腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射對術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究

曲志峰，曲艷春，陳文理，溫志強，肖惠

（1.武警北京總隊第三醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100041；2.山西省兒童醫(yī)院 藥劑科，山西 太原 030013）

腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射對術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究

曲志峰1，曲艷春2，陳文理1，溫志強1，肖惠1

（1.武警北京總隊第三醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100041；2.山西省兒童醫(yī)院 藥劑科，山西 太原 030013）

目的探討腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射對術(shù)后顱內(nèi)感染生化指標(biāo)的影響，以期提高臨床診治水平。方法選取武警北京總隊第三醫(yī)院2010年2月～2013年4月收治的70例顱內(nèi)感染患者為研究對象，分成2組。對照組（n=35）予腦脊液置換術(shù)和頭孢曲松靜脈滴注；觀察組（n=35）予腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射治療。觀察2組治療后臨床效果和生化指標(biāo)情況。結(jié)果對照組痊愈率22．86%、總有效率77．14%，觀察組痊愈率37．14%、總有效率91．43%，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療后2組在白細胞、葡萄糖、蛋白定量、顱內(nèi)壓上差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射能提高顱內(nèi)感染治療療效。

腦脊液置換；鞘內(nèi)注射；顱內(nèi)感染；生化指標(biāo)

1.2 方法 對照組行腦脊液置換術(shù)和頭孢曲松靜脈滴注。具體方法為先進行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液，至顱內(nèi)壓在30滴/min后用生理鹽水50～250 mL沖洗以置換渾濁的腦脊液，直至肉眼見到腦脊液清亮為止。然后應(yīng)用頭孢曲松（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20043929）3.0 g配250 mL生理鹽水靜脈滴注，每日2次。

觀察組則予腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射治療。腦脊液置換同前，完畢后則用生理鹽水將萬古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084269）50 mg和地塞米松（廣西萬德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113234）2.5 mg稀釋至20 mL后向鞘內(nèi)注射。每日1次，并每日進行腦脊液生化指標(biāo)檢查，直至腦脊液檢查完全正常為止。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[2]進行臨床效果評定，以治療前后在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腦脊液檢查、細菌學(xué)檢查為準(zhǔn)，痊愈為治療后癥狀消失，實驗室檢查和病原學(xué)檢查均正常；顯效為治療后病情好轉(zhuǎn)，以上4方面中有1個不正常；有效為治療后病情有所好轉(zhuǎn)；無效為治療前后無改善。另外，對比2組治療前后在生化指標(biāo)上的差異性。觀察2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析，正態(tài)計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計數(shù)資料組間采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后總療效比較 對2組總臨床效果進行比較，對照組痊愈率22.86%、總有效率77.14%，觀察組痊愈率37.14%、總有效率91.43%，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組治療后療效比較[n（%）]Tab.1 Comparasion of ef fi cacy after treatment between two groups[n(%)]

2.2 2組治療后不良反應(yīng)比較 對2組治療后不良反應(yīng)進行比較，對照組發(fā)生率為8.57%，觀察組發(fā)生率為5.72%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 2組治療后不良反應(yīng)比較[n（%）]Tab.2 Comparasion of adverse reactions after treatment between two groups[n(%)]

2.3 2組治療前后生化指標(biāo)比較 對2組治療前后生化指標(biāo)進行比較（見表3）。2組治療前在白細胞、葡萄糖、氯化物、蛋白定量、顱內(nèi)壓上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后和治療前比較除氯化物外其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后和對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），

表3 2組治療前后生化指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of biochemical parameters before and after treatment between two groups

3 討論

研究表明[3]，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染在臨床上的發(fā)生率為2%～15%，死亡率在26%左右，重型顱內(nèi)感染死亡率則高達57%。雖然現(xiàn)代的無菌技術(shù)足以抑制和消除常見的病原菌，但是由于常見抗菌藥物很難通過血腦屏障，顱內(nèi)藥物濃度很低，加上顱腦損傷后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能明顯下降，抗感染能力下降；術(shù)后由于腦脊液循環(huán)障礙等形成營養(yǎng)豐富的細菌培養(yǎng)基，加上手術(shù)中將人工材料如骨蠟、人工硬腦膜等滯留在顱內(nèi)，這些均增加了感染的機會，故顱內(nèi)感染是臨床上神經(jīng)外科最常見也是最棘手的并發(fā)癥[4-5]。

在本次研究中，首先采用的是鞘內(nèi)給藥，該方法是通過腰穿將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，促使藥物彌散在腦脊液中，達到有效的血藥濃度。報道[6-7]指出，鞘內(nèi)給藥可將藥物隨腦脊液循環(huán)自然達到蛛網(wǎng)膜下腔各個腦室中，且彌散在整個腦室系統(tǒng)中。而在藥物應(yīng)用上，采用的是萬古霉素聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射，其中地塞米松具有抗炎、免疫抑制和穩(wěn)定溶酶體膜和降低細胞通透性的作用。在鞘內(nèi)注射能起到防止細胞間緊密連接的破壞、減少了局部血管的損傷和炎癥反應(yīng)。有報道[8-10]指出，地塞米松可促進體內(nèi)形成高濃度，抑制局部B細胞的分化，減少了抗體的生成和免疫復(fù)合物形成。而萬古霉素雖然抗菌譜窄，但卻可覆蓋臨床上神經(jīng)外科最常見的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌。研究[11-13]稱，萬古霉素屬于時間依賴性抗菌藥物，且其最小抑菌濃度在5～10倍，其在臨床上起效主要是延長作用時間。但是萬古霉素治療后存在神經(jīng)根刺激的并發(fā)癥，常見的是雙側(cè)下肢麻木、疼痛、昏迷等，而聯(lián)合地塞米松后，減少了局部的神經(jīng)根刺激，且加強了抗炎、抗病毒的作用，且可預(yù)防和減少因黏連物等引起感染后造成德爾腦積水等不良反應(yīng)[1，13]。

結(jié)果顯示，運用腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射后顱內(nèi)感染痊愈率37.14%、總有效率91.43%，且在白細胞、葡萄糖、蛋白定量、顱內(nèi)壓上比較也有明顯差異性，這說明了該方法的臨床效果是顯著的，但在不良反應(yīng)上卻和全身應(yīng)用抗菌藥物類似，這又說明了應(yīng)用該方法的安全性高。

需要說明的是，該藥物屬于有創(chuàng)操作，在我國藥典上無此方法，故在臨床操作時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有患者經(jīng)全身給藥后臨床效果不明顯時，且向患者家屬說明情況后，簽署相關(guān)的知情同意書后才可應(yīng)用該方法[14-15]。且治療中對置換的腦脊液要徹底，防止病原菌未清除徹底。另外，對腦脊液置換時要注意絕對無菌操作，否則病原菌很難徹底清除，造成反復(fù)感染，一旦耐藥后患者死亡率很高。

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Clinical studies of cerebrospinal fl uid replacement combined with vancomycin and dexamethasone intrathecal injection on intracranial infection

QU Zhi-feng1, QU Yan-chun2, CHEN Wen-li1, WEN Zhi-qiang1, XIAO Hui1

(1.Department of Neurosurgery, The Third Hospital of Beijing Armed Police Corps, Beijing 100041, China; 2.Department of Pharmacy,Children's Hospital of Shanxi Provincial, Taiyuan 030013,China)

ObjectiveTo investigate the effect of cerebrospinal fluid replacement combined with vancomycin and dexamethasone intrathecal therapy on biochemical indicators of postoperative intracranial infection, in order to improve the clinical diagnosis and treatment.Methods70 cases with intracranial infection collected in Third Hospital of Beijing Armed Police Corps from February 2010 to April 2013 were as subject, and randomly divided into two groups. Control group(n=35) were given cerebrospinal fluid replacement and ceftriaxone intravenously, observation group(n=35)were given cerebrospinal fluid replacement combined with vancomycin and dexamethasone intrathecal injection. The clinical effects and biochemical indicators were observed after treatment in two groups.ResultsIn control group, the cure rate was 22.86% and total efficiency was 77.14%. In observation group, the cure rate was 37.14% and total efficiency was 91.43%. The differences between two groups were statistically significant(P＜0.05). The differences of leukocytes, glucose, protein, intracranial pressure in two groups after treatment were also statistically significant(P＜0.05).ConclusionCerebrospinal fluid replacement combined with vancomycin and dexamethasone intrathecal injection therapy can increase intracranial infection.

cerebrospinal fluid replacement;intrathecal injection;intracranial infection;biochemical markers

R 453．8

A

1005-1678(2014)02-0094-03

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科治療后常見并發(fā)癥，而隨著抗生素研究進展，特別是高效光譜抗生素的發(fā)展，顱內(nèi)感染得到了較好的控制，但由于血腦屏障，靜脈滴注后藥效往往很難取得顯著的臨床效果，患者預(yù)后差、致殘率和致死率均較高。武警北京總隊第三醫(yī)院就采用腦脊液置換聯(lián)合萬古霉素與地塞米松鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2013年4月90例中晚期原發(fā)性肝癌患者為研究對象，所有患者均充分了解參加此次研究的利弊，愿意配合研究人員的相關(guān)工作，并簽署知情同意書，此研究方案被醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。將上述患者隨機分成2組。對照組35例，男23例，女12例；年齡最小14歲，最大73歲，平均（32.2±4.1）歲；原發(fā)病有顱內(nèi)腫瘤8例，腦出血6例，腦積水5例，腦外傷7例，其他9例；手術(shù)類型：幕上開顱13例，幕下開顱5例，腦室腹腔分流術(shù)7例，腦室外引流術(shù)10例；感染時間平均為（6.1±1.2）d。觀察組35例，男25例，女10例；年齡最小15歲，最大75歲，平均（32.5±4.5）歲；原發(fā)病有顱內(nèi)腫瘤7例，腦出血7例，腦積水6例，腦外傷8例，其他7例；手術(shù)類型：幕上開顱12例，幕下開顱7例，腦室腹腔分流術(shù)8例，腦室外引流術(shù)9例；感染時間平均為（6.3±1.4）d。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較均無顯著差異。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，腦脊液白細胞在10×106/L以上，糖定量在2.5 mmol/L以下，蛋白定量在0.45 g/L以上，顱內(nèi)引流管頭細菌培養(yǎng)陽性[1]。均排除有腦膿腫等感染性疾病，排除合并有糖尿病、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病，既往有萬古霉素等過敏史。

北京市衛(wèi)生局一般規(guī)劃項目（BW-2010 BNO.020）

曲志峰，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：功能神經(jīng)外科和顱腦急重癥，E-mail：wjb3yqzfeng@126.com。