不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL術(shù)后視覺質(zhì)量研究

趙曉彬,賈志旸,李科軍

(河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

目前，隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展以及新型人工晶體的不斷涌現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)已發(fā)展成為晶體性的屈光手術(shù)?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)不僅僅是恢復(fù)清晰的視力，還包括獲得更好的視覺質(zhì)量。與傳統(tǒng)的球面IOL相比，非球面IOL的光學(xué)區(qū)呈非球面設(shè)計(jì)，在不同徑線曲率不同，植入后可以減少全眼球差，提高術(shù)后的視覺質(zhì)量[1-3]。目前可供臨床應(yīng)用的非球面IOL有多種，球差0～0.27 μm。然而，不同球差的非球面IOL適宜植入何種角膜球差的人群目前尚無定論。本研究旨在觀察不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的視力、對比敏感度及患者的滿意度，探討最適宜植入零球差非球面IOL的人群。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2013年10—12月在我院就診擬行手術(shù)治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者49例(49眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②眼軸長度23～26 mm；③散瞳下瞳孔直徑≥6.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有黃斑及視網(wǎng)膜疾病如黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等；②患有視神經(jīng)疾病如缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮等；③原發(fā)或繼發(fā)性青光眼；④角膜變性及營養(yǎng)不良；⑤角膜散光大于1.5D；⑥既往有屈光或內(nèi)眼手術(shù)病史；⑦術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂、IOL偏位、后囊膜混濁等?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)術(shù)前角膜球差將患眼分為3組：角膜球差≤0.2 μm者為A組，角膜球差>0.2 μm并≤0.3 μm者為B組，角膜球差>0.30 μm者為C組。有1例患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，數(shù)據(jù)予以剔除，最后符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共48例(48眼)。其中A組11眼，B組23眼，C組14眼。3組患者的年齡、IOL度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者術(shù)前角膜球差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。見表1。

表1 3組患者術(shù)前的一般情況

1.2手術(shù)方法 術(shù)前檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、非接觸眼壓、屈光狀態(tài)、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、詳細(xì)的裂隙燈及眼底檢查。IOL Master或A超測量角膜曲率、前房深度及眼軸長度，采用SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)，使術(shù)后屈光狀態(tài)接近正視?；颊呔邪變?nèi)障超聲乳化吸除并植入Rayner 920H非球面IOL。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成。表面麻醉后，11點(diǎn)位行3.0 mm透明角膜切口，2點(diǎn)位行側(cè)切口，前房注入黏彈劑維持前房深度及保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，行直徑5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊以預(yù)防后囊膜混濁及保持IOL居中，水分離水分層后，采用WhiteStar超聲乳化機(jī)(美國眼力健公司)乳化吸除混濁晶狀體核及皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入Rayner 920H IOL，吸除前房內(nèi)殘余黏彈劑，水密封閉角膜切口。術(shù)后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月隨訪并進(jìn)行以下檢查。

1.3.1常規(guī)檢查 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5 m遠(yuǎn)處裸眼視力(UCVA)，驗(yàn)光確定屈光狀態(tài)及最佳矯正視力(BCVA)。并進(jìn)行詳細(xì)的裂隙燈、眼底以及眼壓的檢查。

1.3.2對比敏感度測量 采用CSV-1000E(美國Vector Vision公司)測量最佳矯正視力狀態(tài)下的對比敏感度。檢查在暗室中進(jìn)行，測試距離為2.5 m，分別檢測不同亮度背景(明視85 cd/m2、暗視3 cd/m2、暗視+眩光)，4個(gè)不同空間頻率(3，6，12，18 c/d)的對比敏感度，并轉(zhuǎn)化為對數(shù)單位。每種亮度背景下分別檢測2次，取其平均值。

1.3.3像差測量 采用Atlas9000角膜地形圖系統(tǒng)測量角膜球差。復(fù)方托吡卡胺滴眼液將瞳孔散大至6.0 mm以上后，采用WASCA波前像差儀(德國Zeiss公司)測量患者6 mm瞳孔直徑全眼球差。采集數(shù)據(jù)前要求患者迅速眨眼1～2次以減輕淚膜對像差測量結(jié)果的影響，每只眼重復(fù)測量3次，取平均值。

1.3.4視覺質(zhì)量和滿意度問卷 采用Lee等[4]設(shè)計(jì)的假晶體眼視覺質(zhì)量和滿意度調(diào)查問卷。該問卷包括6項(xiàng)內(nèi)容，分別為眩光、光暈、近視力、夜間駕駛、滿意度、向朋友推薦，每項(xiàng)內(nèi)容得分為0～5分。眩光和光暈得分依嚴(yán)重程度依次為：0分，無癥狀；1分，極輕的癥狀；2分，輕度的癥狀；3分，中度的癥狀；4分，癥狀嚴(yán)重但可耐受；5分，癥狀嚴(yán)重不可耐受。近視力、夜間駕駛、滿意度、向朋友推薦按以下方法記錄得分：0分，很差；1分，差；2分，一般；3分，好；4分，很好；5分，非常好。

2 結(jié) 果

2.1角膜及全眼球差 3組患者手術(shù)前后角膜球差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A、B、C 3組患者術(shù)后6.0 mm瞳孔直徑全眼球差分別為(0.161±0.042)μm、(0.265±0.026)μm和(0.337±0.029)μm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=98.757,P=0.001)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后角膜球差比較

2.2術(shù)后視力 術(shù)后3個(gè)月A、B、C 3組的裸眼視力分別為4.864±0.092,4.908±0.135及4.843±0.102, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.499,P均>0.05)。最佳矯正視力分別為4.945±0.082,4.961±0.103及4.921±0.089，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.751,P均>0.05)。

2.3對比敏感度 術(shù)后3個(gè)月3組在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各個(gè)空間頻率(3,6,12,18 c/d)的對比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.4視覺質(zhì)量和滿意度問卷調(diào)查 A、B、C 3組患者的滿意度得分均較高，而眩光、光暈、近視力、夜間駕駛得分均比較低。3組間各項(xiàng)目差異比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討 論

目前，波前像差技術(shù)在眼科的應(yīng)用促進(jìn)了對角膜及全眼像差的認(rèn)識。研究發(fā)現(xiàn)，年輕人眼的角膜球差為正值，晶狀體球差為負(fù)值，二者相互抵消使得全眼的球差處于較低的水平，從而保持良好的視覺質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的球面IOL具有正球差，植入以后與角膜的正球差相疊加，可導(dǎo)致全眼球差增加，視覺質(zhì)量下降[1]。為抵消角膜正球差的影響，使白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)接近年輕人眼的視覺質(zhì)量，誕生了非球面IOL。最先引入臨床的為Tecnis Z9000非球面IOL(AMO公司),球差為-0.27 μm，可以全部抵消角膜正球差，使術(shù)后全眼球差接近零。隨后，Alcon公司推出了球差為-0.20 μm的AcrySof SN60WF非球面IOL，目的是使患者術(shù)后保留少許正球差，從而增加焦深。然而，負(fù)球差非球面IOL由于屈光力由中心至周邊遞減，因此植入后效果易受IOL傾斜與偏心的影響。有學(xué)者研究顯示負(fù)球差非球面IOL偏離視軸0.5～1.0 mm會導(dǎo)致更高的像差[6]，因此零球差非球面IOL被引入臨床。與負(fù)球差非球面IOL相比，其中心與周邊厚度及屈光力一致，術(shù)后即便偏心達(dá)到1.0 mm，仍不會對高階像差造成明顯的影響[7]。

表3 3組在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各個(gè)空間頻率的對比敏感度

表4 3組患者主觀視覺質(zhì)量及滿意度分)

對零球差非球面IOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的觀察，以往多以相應(yīng)球面IOL或負(fù)球差非球面IOL為對照。對不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后視覺質(zhì)量的差異，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。故本研究觀察了不同角膜球差患者植入Rayner 920H非球面IOL后的視力、對比敏感度及患者滿意度，旨在探討最適宜零球差非球面IOL植入的人群，為臨床上合理選擇非球面IOL提供參考。

白內(nèi)障手術(shù)前后角膜球差的一致性是依據(jù)術(shù)前角膜球差進(jìn)行分組的前提。Solomon等[8]報(bào)道2.75 mm透明角膜切口超聲乳化術(shù)前角膜球差為(0.260±0.084)μm，術(shù)后角膜球差為(0.247±0.089)μm，術(shù)前與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tong等[9]報(bào)道3.0 mm透明角膜切口僅使白內(nèi)障患者角膜球差下降0.016 μm，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與以往研究的結(jié)果相似。本研究采用3.0 mm透明角膜切口，結(jié)果顯示3組患者術(shù)前與術(shù)后角膜球差相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對角膜球差的影響比較小，依據(jù)術(shù)前角膜球差對患者進(jìn)行分組的方法是可行的。

本研究觀察到，3組患者的最佳矯正視力差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，與球面IOL相比，非球面IOL植入術(shù)后可獲得更好的最佳矯正視力[10-11]。然而，其他學(xué)者的研究顯示球差的不同對最佳矯正視力無明顯影響[12-13]。Montés-Micó等[14]認(rèn)為目前的視力檢查方法不能觀察到由球差減少造成的細(xì)微的視力改變。本研究與以往多數(shù)研究結(jié)果基本一致，表明最佳矯正視力對球差的改變不敏感，不是衡量球差大小對視功能影響的敏感指標(biāo)。

傳統(tǒng)的視力檢查是在高對比度下進(jìn)行的視功能檢查。與視力檢查相比，對比敏感度檢查能夠更加準(zhǔn)確地評價(jià)視功能的改變。因此，筆者評價(jià)了3組患者在不同亮度背景下、不同空間頻率的對比敏感度。本研究觀察到，盡管3組患者術(shù)后全眼球差明顯不同，但對比敏感度在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各空間頻率差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能有以下幾個(gè)方面：①組間球差的差異較小，不足以引起對比敏感度的變化。Schuster等[15]通過對以往的研究進(jìn)行meta分析判斷，非球面IOL植入術(shù)后暗光下的對比敏感度優(yōu)于球面IOL[16-17]，但是不同的非球面IOL之間相比，對比敏感度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。這可能是與非球面IOL之間球差的差異較小，而與球面IOL之間球差的差異較大有關(guān)。Kasper等[20]認(rèn)為球差的變化需要達(dá)到一定的閾值才能引起對比敏感度的差異。盡管球差對視覺質(zhì)量的負(fù)性影響已被證實(shí)，但該閾值的大小卻尚不明確[21]。②瞳孔大小對檢查結(jié)果的影響。本研究中，術(shù)后全眼球差為在6.0 mm瞳孔直徑下測量所得。事實(shí)上，即便是在暗光條件下，并不是每一個(gè)患者的瞳孔直徑都可以達(dá)到6.0 mm。Yamaguchi等【22】對平均年齡為68歲的假晶體眼人群的瞳孔直徑進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示瞳孔直徑在暗光下為(3.60±0.57)mm，在亮光下為(2.90±0.50)mm。小瞳孔可以減弱球差對視覺質(zhì)量的影響[23]，當(dāng)瞳孔直徑小于3.0 mm時(shí)，非球面IOL將會喪失對球差的矯正作用。本研究在檢查對比敏感度時(shí)，未同時(shí)測量患者的瞳孔直徑，這是本研究的不足之處，需要在以后的工作中補(bǔ)充和完善。③對比敏感度是一項(xiàng)反映視覺成像質(zhì)量的主觀評價(jià)指標(biāo)，在各種影響視覺質(zhì)量的因素中，像差只是其中的一項(xiàng)，其他因素如年齡、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能、患者的知識水平及配合的程度等都會影響對比敏感度的結(jié)果。

此外，本研究對3組患者術(shù)后的主觀視覺質(zhì)量和滿意度進(jìn)行了問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，3組患者的滿意度均比較高，而眩光、光暈、近視力及夜間駕駛得分均比較低。3組間所有調(diào)查項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明3組間球差的差異對患者的主觀感受及滿意程度均無明顯的影響。

綜上所述，本研究觀察到不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的視力、對比敏感度及滿意度相似，3組間球差的差異不足以對視覺質(zhì)量造成明顯的影響。也許零球差非球面IOL適宜植入的人群比較廣泛。未來仍需進(jìn)行更大樣本及包含更多評價(jià)指標(biāo)的研究，為非球面IOL的合理選擇提供更多的臨床依據(jù)。

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