劉靜
充血性心力衰竭并發(fā)室性早搏是導(dǎo)致患者病情惡化的主要原因,給心衰患者的臨床預(yù)后造成了嚴(yán)重的影響[1]。對(duì)心力衰竭合并室性早搏的患者采取更為及時(shí)、合理的治療方式,對(duì)降低患者病死及猝死率具有重要意義?,F(xiàn)對(duì)本院應(yīng)用不同劑量的纈沙坦,并適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝康男乃ズ喜⑹倚栽绮颊哌M(jìn)行了對(duì)照研究,探討其臨床療效、安全性及對(duì)心功能的影響,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月本院收治的80例充血性心力衰竭合并室性早搏患者為研究對(duì)象,所有患者均符合充血性心力衰竭和室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]?;颊咧心?1例,女29例,年齡42~74歲,平均(52.63±10.36)歲,病程為0.5~8年,平均(3.82±2.67)年;其中原發(fā)病為冠心病者16例,高血壓性心臟病者18例,冠心病合并高血壓性心臟病者24例,擴(kuò)張型心肌病者22例;按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅱ級(jí)16例,心功能Ⅲ級(jí)30例,心功能Ⅳ級(jí)34例;室性早搏分級(jí)根據(jù)lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2級(jí)35例,3級(jí)23例,4A級(jí)17例,4B級(jí)5例[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組各40例,兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均給予ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑等常規(guī)抗心衰治療,對(duì)照組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片0.2 g/次,3次/d,1周后改為0.2 g/次,2次/d,2周后改為0.2 g,1次/d;同時(shí)給予纈沙坦首劑為40 mg/次,1次/d,無不適癥狀逐漸加量,1周后加至80 mg/次,1次/d。觀察組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片0.2 g/次,2次/d,1周后改為0.2g/次,1次/d,2周后改為0.1 g/次,1次/d;同時(shí)給予纈沙坦首劑為40 mg/次,1次/d,無不適癥狀逐漸加量,3 d后加量至80 mg/次,1次/d,至1周后加量至80 mg/次,2次/d。囑患者在治療過程中出現(xiàn)不適立即來院就診,治療后4、8、12周進(jìn)行心電圖、X線胸片、甲狀腺功能、肝功能檢查,對(duì)不良反應(yīng)情況進(jìn)行記錄,并于治療12周后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)臨床療效及心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.3 室性早搏療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效:lown 4級(jí)的室性早搏消失,且室早數(shù)量減少>50%;或者lown 2和3級(jí)的室性早搏≥80%被抑制;或者室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律減少90%。無效:每分鐘早搏數(shù)量雖然減少,但治療后早搏仍多于5次/min,頻發(fā)多源性室性早搏、成對(duì)室早或短陣室速仍存在[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料用(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化 觀察組和對(duì)照組患者治療前24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)分別為(2685.21±382.62)次 /24 h、(2627.62±397.73)次 /24 h,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.660,P=0.511);治療12周后,兩組24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)較治療前明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.254,P=0.000;t=17.847,P=0.000),觀察組略少于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.587,P=0.559)。觀察組對(duì)室性早搏改善的有效率為87.50%(35/40),對(duì)照組為82.50%(33/40),觀察組有效率略高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=0.392,P=0.531)。
2.2 兩組超聲心動(dòng)圖變化 兩組治療前LVEF、E/A差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后,兩組患者LVEF、E/A值均明顯升高,且觀察組LVEF、E/A改善更為明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖變化(±s)
表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖變化(±s)
注:與同組治療前比較,a:t=4.635,P=0.000;b:t=7.891,P=0.000;c:t=2.148,P=0.035;d:t=6.287,P=0.000
E/A組別 LVEF %治療前 治療12周后 改善 治療前 治療12周后 改善觀察組(n=40) 36.22±4.71 41.07±4.65a 4.43±1.36 0.85±0.18 1.33±0.34b 0.46±0.21對(duì)照組(n=40) 37.13±4.24 39.25±4.58c 2.14±1.51 0.87±0.21 1.21±0.27d 0.32±0.24 t值 0.908 1.764 7.127 0.457 1.748 2.777 P值 0.366 0.082 0.000 0.649 0.084 0.007
2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中,對(duì)照組有9例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,2例出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn),1例出現(xiàn)肝功能損害,1例出現(xiàn)藥物性皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為32.50%,觀察組僅有5例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.59%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=4.588,P=0.032)。
心力衰竭并發(fā)室性早搏的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,可能與心衰時(shí)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)控異常以及心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變有關(guān)。纈沙坦屬于一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),主要通過與AT1受體作用而發(fā)揮其抑制心血管平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞肥大和纖維組織增生的作用,其抑制AngⅡ的完全程度優(yōu)于ACEI,而且避免了ACEI使用中的一些不良反應(yīng)[5]。Dickstein等[6]和Dahl?f等[7]的研究均表明ARB能使AngⅡ水平升高,并與AT2受體結(jié)合,而發(fā)揮其抑制心血管細(xì)胞增殖的作用。另外,有大量研究表明纈沙坦可通過抑制AngⅡ生成,改善心臟功能,從而提高抗心律失常效果[8-10]。
本研究對(duì)應(yīng)用80 mg/d和160 mg/d劑量的纈沙坦,并適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝康男乃ズ喜⑹倚栽绮颊哌M(jìn)行了對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組通過增加纈沙坦劑量,同時(shí)減少胺碘酮?jiǎng)┝?,治?2周后,患者24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)較治療前明顯減少,與應(yīng)用80 mg/d纈沙坦及常規(guī)劑量胺碘酮的對(duì)照組比較,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),僅略少于對(duì)照組;在心功能方面,兩組患者LVEF、E/A值均較治療前明顯升高,且觀察組LVEF、E/A改善更為明顯(P<0.05);而在用藥的安全性方面,在治療過程中,觀察組僅有5例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,而未出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂、肝功能異常等不良反應(yīng),且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明,對(duì)心衰合并室性早搏患者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予大劑量纈沙坦,不僅能有效治療室性早搏,改善心臟功能,提高抗心衰效果,而且能減少抗心律失常藥物用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。
綜上所述,大劑量纈沙坦聯(lián)合小劑量胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性早搏,療效可靠,不良反應(yīng)少,具有良好的安全性,值得臨床推廣。
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