針灸治療抽動障礙的選穴規(guī)律及機理探析*

黃烈城 張豐正 李勝

抽動障礙（tic disorders，TD）Itard（1825年）首先描述，隨后由Gilles de la Tourett（1885年）首次報道，是指于兒童和青少年時期起病，以運動性抽動（motortics）和/或發(fā)聲性抽動（vocal tics）為特征的神經(jīng)精神疾病。半數(shù)以上TD存在共患病，近年來發(fā)病有增多趨勢[1]。中醫(yī)針灸治療對其有一定效果，在對近年來的針灸治療抽動障礙臨床研究文獻的整理過程中，筆者發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)家在治療抽動障礙時對腧穴的選擇有著一定的規(guī)律性。期能對臨床治療該病提供理論指導而提高臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 文獻資料來源 文獻資料全部來源于中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（醫(yī)藥衛(wèi)生部分）2000-2013年，中國醫(yī)學科學院的中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫（CBM-disk）2000~2013年，各庫交叉檢索，相互補充。

1.1.2 納入標準 （1）符合并有明確的診斷標準，以抽動障礙為第一診斷；（2）治療方法以針灸治療為主，治療疾病為抽動障礙的臨床研究文獻，對照組以非針刺療法為主；（3）國內省級以上期刊正式發(fā)表的中文文獻；（4）第一次文獻。

1.1.3 排除標準 （1）有關抽動障礙的其他后遺癥的臨床文獻；（2）僅采用中藥方、食療方、外用貼劑、特種針法，而未用針灸治療抽動障礙的臨床研究文獻；（3）病例數(shù)少于20例的臨床研究文獻；（4）綜述或評述類文獻；（5）重復性臨床研究報道的文獻，僅收錄其中臨床研究1篇；（6）動物實驗的文獻。

1.2 方法 （1）檢索方法：各庫分別用“針灸”和“抽動障礙”為主題詞檢索途徑進行檢索，全文數(shù)據(jù)庫尚未收錄，但CBM-disk中查到的文獻手檢查詢；（2）數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫，按題名、作者、出處、選用腧穴、施術方法逐項記錄；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法主要采用頻數(shù)、排序及 字2檢驗[2]。

2 結果

2.1 一般統(tǒng)計資料 本次共使用針灸治療抽動障礙為主的文獻17篇，選用的主穴32個，總頻次為78次，其中出現(xiàn)頻率占15以上的經(jīng)穴11個，頭皮針穴4個，經(jīng)外奇穴1個，陽經(jīng)穴5個，陰經(jīng)穴1個。詳見表1。從統(tǒng)計結果看，治療抽動障礙的主穴選擇以十四經(jīng)穴以及還有頭皮針穴為主。

表1 針灸治療抽動障礙臨床使用頻率15%以上的主穴

2.2 主穴使用的頻次分析 在治抽動障礙時，30個主穴在處方中，其中出現(xiàn)頻率為15%以上的有11個。此11個穴占主穴總數(shù)的69.1%。可以認為這11個穴位是針刺治療抽動障礙腧穴選擇的重要主穴，分別為：太沖、合谷、風池、百會、神庭、頭維、四神聰、頂中線、額中線、頂旁1線、舞蹈震顫區(qū)。

2.3 配穴分析 文獻中配穴主要為局部取穴，抽動出現(xiàn)在面部主要配地倉、頰車；抽動出現(xiàn)在頸部主要配天柱、人迎；抽動出現(xiàn)在上肢主要配外關、肩髃；抽動出現(xiàn)在下肢主要配照海、豐隆；喉間發(fā)聲異常主要配廉泉；聳鼻主要配迎香、素髎。由此可以看出局部配穴是治療抽動障礙的主要配穴原則。

3 用穴規(guī)律及機理探討

目前，有關兒童TD的病因及發(fā)病機制仍不完全清楚，多數(shù)學者認為該病可能是由多種因素，包括遺傳因素、生物因素、心理和環(huán)境因素等在兒童生長發(fā)育過程中相互作用的綜和作用[3]。現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)其發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為短暫性抽動障礙，慢性運動或發(fā)聲抽動障礙以及多發(fā)性抽動癥。短暫性抽動障礙的發(fā)病有遺傳、個體軀體、心理社會、個體行為以及藥源性等較多的致病因素。關于多發(fā)性抽動癥近年來研究報道提示可能有遺傳因素、神經(jīng)生理、生化代謝以及環(huán)境因素等，在遺傳因素方面雖有不少病例是散發(fā)性發(fā)作，但至少30%~50%的病例有家族史，同時多發(fā)性抽動癥雙生子—無論是雙卵雙生還是單卵雙生其一致性都比較高，提示其與遺傳因素明顯相關。其次人們對多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿5-羥色胺等神經(jīng)遞質進行的研究成果提示其發(fā)病與神經(jīng)遞質相關。還有其起因可能與受到強烈的精神創(chuàng)傷或其他重大生活事件的影響等等應激因素相關[4]。有學者在對小兒多發(fā)性抽動癥遺傳學易感因素的關聯(lián)分析的研究指出，患者COMT基因區(qū)域多態(tài)性有明顯改變，認為小兒多發(fā)性抽動癥患者的發(fā)病因素與COMT基因多態(tài)性變化引起酶活性下降，從而導致多巴胺系統(tǒng)的缺陷相關[5]；李冰等[6]在小兒抽動障礙與A組溶血性鏈球菌感染的關系一文中指出部分慢性抽動和多發(fā)性抽動癥的病因與A組溶血性鏈球菌感染有關。徐通等[7]認為多發(fā)性抽動癥是由多個微效基因控制為多基因或常染色體不完全顯性的遺傳性疾病，且男性外顯率較女性為高。慢性抽動障礙病因沒有特異性，與短暫性抽動障礙和多發(fā)性抽動癥有很多相似，同時現(xiàn)在研究較多的是多發(fā)性抽動癥[4]。

本病目前在中醫(yī)中還沒有確切并適合的病名，《內經(jīng)》有云：“風勝則動”“諸風掉眩，皆屬于肝”。錢乙在《小兒藥證直訣》一書亦說：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，不能任，故目連眨也”，又因小兒肝常有余，腎常虛，肝陽易亢、純陽之體，故心、肝、腎等臟腑陰血虧虛，陰不制陽而化風；脾常不足，脾虛生痰，痰濕擾動心神或化火傷陰，擾動肝風[8]。認為本病屬于“肝風”“抽搐”“筋惕肉瞤”“瘛疭”“慢驚風”等范疇，病位在肝，與心、脾、腎密切相關。肝主疏泄，屬厥陰為風木之臟，其性條達且體陰而用陽，易致肝陽上亢內風上擾；木制土性，肝木失疏則易累及脾土，使脾之健運失司而內蘊痰濁，痰濁內蘊，風痰裹挾累肝，肝臟更失條達，諸癥難去[9]，因而在治療上強調補益肝腎，鎮(zhèn)肝疏肝，理脾化濁。郝平[10]根據(jù)大量臨床分開將其分為脾虛肝亢，肝陽上亢，痰火擾心，陰虛風動，痰濕阻滯，肺脾氣虛等證候類型，更明確指出本癥所產(chǎn)生的病位是在肝與心，脾，腎的功能失調，并且又因風、火、痰內擾而引起的病癥，屬本虛標實之癥。李瑞等[11]從臟腑辨證施治和其他辨證施治兩方面對中醫(yī)辨證治療本癥進行分析研究，認為主要的辨證施治有從肝辨治，從肝脾辨證，從脾辨證，從肝腎辨證，從五臟綜合辨證，從胃腸辨證，伏邪致動辨證，血虛生風辨證，從痰飲辨證，分期辨證：將發(fā)作期和緩解期分開辯證，從虛實辨證等。

通過對近年治療抽動障礙的臨床文獻的分析，發(fā)現(xiàn)諸家對其進行治療時在主穴的選取上有著一定的規(guī)律性。

首先注重頭部的取穴，從風論治。11個使用頻率超過15%的主穴有10個位于頭部，如百會，為督脈上的穴位，又名三陽五會，足厥陰匯聚之地，針之可醒腦開竅，育陰潛陽；現(xiàn)代科研證實，針刺頭部諸穴可以改善大腦血液循環(huán)，激發(fā)調節(jié)腦神經(jīng)功能活動[12]。在頭皮針法的治療中主穴取頂中線，額中線，頂旁1線，舞蹈震顫區(qū)。手足三陽，手走頭而頭走足，人體六條陽經(jīng)在頭部相匯；督脈統(tǒng)屬一身陽氣亦入腦上巔，故頭為諸陽之會；心手少陰之脈其之者從心系上夾咽而系目系循行于頭面，肝足厥陰之脈上出額與督脈會于巔，另外經(jīng)別又使與陽經(jīng)相表里的陰經(jīng)別于陽經(jīng)而與頭面相連，從而人體一身之經(jīng)氣集于頭面。又“腦為元神之府”，神明主宰人的一切活動，故選用頭皮針能取得良好的療效[13]。從頭皮針穴的位置來看，筆者認為頭皮針穴的運用可歸于陽經(jīng)穴。其次，在配穴的運用方面遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，主要為局部選穴。抽動出現(xiàn)在面部主要配地倉、頰車；抽動出現(xiàn)在頸部主要配天柱、人迎；抽動出現(xiàn)在上肢主要配外關、肩髃；抽動出現(xiàn)在下肢主要配照海、豐??；喉間發(fā)聲異常主要配廉泉；聳鼻主要配迎香、素髎等，以緩解局部的肌肉抽動，從而達到治療疾病的目的。還有根據(jù)辨證論治而隨證取穴，如痰盛加豐隆，血虛血瘀加膈俞等。

綜上所述，抽動障礙治療的主穴選擇應注重頭部穴位的選取以及陽經(jīng)穴位的選取，配穴的選取應注重局部取穴，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的治則和辨證取穴；同時在臨床上主穴的選擇應該靈活精準交替使用，而非全部穴位都選，一來可以減少患者的痛苦，二來也可以減少同一穴位的刺激耐受提高針刺的臨床效果。

4 討論

《素問.陰陽應象大論》云：陰靜陽躁。即是陰主柔靜，陽主剛躁，所謂“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽之間和諧的相互對待機體才能調節(jié)有序，不生病害。由于小兒為純陽之體，青少年生發(fā)之機亦盛，陽常有余而精血津液等陰之物質不足不能制陽而常致陰虧陽亢之態(tài)；再者心藏神為君主之官，心神得養(yǎng)則形體之用亦得其控，心屬火為陽臟，陽常有余，心火易亢則易現(xiàn)心陰不足，虛陽浮越，神無所歸之多動；肝為剛臟而性動，藏魂，其志怒，其氣急，體陰而用陽，為罷極之本，主人體生發(fā)之氣。兒童及青少年腎氣未滿，肝有余而腎常虛易現(xiàn)肝陰不足，肝陽偏亢；脾為至陰之臟，其性靜，藏意，在志為思。脾失濡養(yǎng)則靜謐不足，土虛則木旺，動靜不能互制，脾氣不足則易生濕生痰，痰濁內阻或痰蘊化熱；腎藏精，主骨生髓通于腦，主技巧。腎氣未充髓海空虛，腎水不能涵木則肝陽易亢，腎水無以制火則心火有余。要之，是心有余而腎不足，肝有余而脾不足，陽有余而陰不足[14]?！陡裰掠嗾?相火論》云：“太極動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合……火內陰而外陽，主于動者也，故凡動皆屬火。其所以恒為動，皆相火之為也。見于無者，出于龍雷，則本之氣；出于海，則水之氣也。具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也。肝腎之陰悉具相火，……相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死[15]?！痹僬摷捌浒Y的陽余陰虧而致相火妄起為動。誠如郝平所說此癥為本虛標實，一于陰陽而語則陽有余而陰不足為其主要病機，在針灸治療中取陽經(jīng)穴即是折其陽邪，從其陽而救其陰以達陰平陽秘，故抽動障礙治療的主穴選擇以陽經(jīng)穴位為主。

近年來針灸治療抽動障礙雖然取得一定的效果，但無嚴格設計的臨床隨機對照試驗，即現(xiàn)行的臨床報道文章大多存在著科研設計方面的不嚴謹，樣本量偏少，療效評判的標準不一，尤其是在選穴和手法操作上存在不規(guī)范及可重復性較差等缺陷，使得各種針灸療法無法形成客觀統(tǒng)一的標準，進而難以直接指導臨床。在循證醫(yī)學發(fā)展迅速的今天，對抽動障礙進行科學嚴謹?shù)膶嶒炘O計，規(guī)范完善臨床的選穴及手法操作標準，尤其對針刺量效與時效的研究，及大樣本的臨床隨機對照等將是今后提高針灸治療抽動障礙臨床效果并完善針灸治療體系的重點研究方向。

[1]劉智勝.兒童抽動障礙診斷要點[J].中國實用兒科雜志，2012，27（7）：481-485.

[2]李勝，傅立新，黃小冬.針灸治療中風后失語選穴規(guī)律探析[J].針灸臨床雜志，2010，26（12）：6-7.

[3]王耀民，李梅，何立.針刺耳壓法治療兒童多發(fā)性抽動癥43例[J].四川中醫(yī)，2002，20（8）：75-76.

[4]劉小紅，李興民.兒童行為醫(yī)學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2003：151-155.

[5]王偉，譚慶榮，楊宏宇.小兒多發(fā)性抽動癥遺傳學易感因素的關聯(lián)分析研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16（29）：45.

[6]李冰，陳黎，黃鐵栓，等.小兒抽動障礙與A組溶血性鏈球菌感染的關系[J] .中國婦幼保健，2008，4（49）：1001-1005.

[7]徐通，周翊.兒童抽動障礙病因及發(fā)病機制[J].中國實用兒科雜志，2012，7（12）：502-504.

[8]焦偉，許新霞，席軍生.針刺埋線治療多發(fā)性抽動穢語綜合征32例[J].四川中醫(yī)，2003，21（8）：84-85.

[9]單永華，姚維菊.頭皮針治療多發(fā)性抽動癥臨床觀察[J].中國針灸，2001，21（6）：331-332.

[10]郝平.關于小兒多發(fā)性抽動癥中醫(yī)辯證分型[J].中醫(yī)中藥，2012，12（4c）：178-180.

[11]李瑞，馬融，張喜蓮.中醫(yī)辨證治療小兒多發(fā)性抽動癥研究近況[J].中醫(yī)兒科雜志，2010，6（3）：46-49.

[12]葛青葉，楊軍.頭皮針治療小兒抽動-穢語綜合征[J].四川中醫(yī)，2008，26（9）：114-115.

[13]陳文霞.小兒多發(fā)性抽動癥中醫(yī)外治療法文獻分析[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2011，3（5）：395-397.

[14]汪受傳.中醫(yī)兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：773-774.

[15]朱丹溪.格致余論局方發(fā)揮[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：50-51.