血管外顯微手術(shù)及血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的療效與并發(fā)癥分析

簡(jiǎn)國(guó)慶

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤是一種病死率極高的腦血管疾病，可發(fā)生于任何年齡段，對(duì)患者造成巨大的身心傷害［1］。目前，顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的治療方法主要有血管外顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞，兩種方法均有較好的臨床療效和較少的并發(fā)癥，但具體采用哪種治療方案，仍需綜合考慮多種因素［2］。本研究觀察血管外顯微手術(shù)及血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的療效和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-04—2012-09在我院診治的顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者97例，行血管外顯微手術(shù)46例為顯微手術(shù)組，男20例，女26例，年齡41～63歲，平均（51.26±8.34）歲；行血管外介入栓塞51例為介入栓塞組，男22例，女29例，年齡41～64歲，平均（52.03±8.79）歲。所有患者均經(jīng)腦血管造影檢查確診為顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤48個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤26個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤13個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)。均經(jīng)CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床上主要表現(xiàn)出頭暈、頭痛和嘔吐等癥狀，其中11例出現(xiàn)意識(shí)障礙，8例出現(xiàn)單側(cè)視神經(jīng)麻痹，首次發(fā)病82例，二次發(fā)病及以上者15例。臨床Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)10例。有糖尿病史10例，高血壓史41例，心肺功能不全6例。

1.2 治療方法 根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的要求，制定出合適的治療方案。血管外顯微手術(shù)治療：經(jīng)翼點(diǎn)入路，術(shù)中開(kāi)放側(cè)裂池和頸動(dòng)脈池，使腦脊液釋放。沿著頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行逆解剖，采用鈍性分離法分離動(dòng)脈頸瘤并夾閉［3］。血管內(nèi)介入栓塞：手術(shù)前應(yīng)全身麻醉，并于一側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，根據(jù)動(dòng)脈瘤直徑選擇合適的微彈簧圈。對(duì)于窄頸動(dòng)脈瘤，可選擇單純栓塞；對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤可選擇雙微導(dǎo)管栓塞或支架輔助栓塞［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 介入栓塞組恢復(fù)良好率82.36%，明顯高于顯微手術(shù)組的69.56%；介入栓塞組偏癱率9.8%，明顯低于顯微手術(shù)組的19.57%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2組植物生存和病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組并發(fā)癥比較 2組腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、腦積水、局灶性神經(jīng)功能障礙和精神障礙等并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率和病死率都較高，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是首要原則［5］。目前，血管外顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞是治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的兩種主要方法，血管外顯微手術(shù)是顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的最常用治療方法，而血管內(nèi)介入栓塞不采用開(kāi)顱，降低了動(dòng)脈瘤二次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但在不同醫(yī)院就選擇方法的原則上還一直有較大的爭(zhēng)議［6］。一般而言，血管外顯微手術(shù)血管適應(yīng)證：（1）Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）動(dòng)脈瘤的部位較淺；（3）采用介入栓塞失敗者。血管內(nèi)介入栓塞適應(yīng)證：（1）Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)；（2）顯微手術(shù)夾閉失敗者或患者不適合手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大者；（3）動(dòng)脈瘤的部位較深［7］。

血管外顯微手術(shù)具有術(shù)野清晰等特點(diǎn)，能夠較清顯露動(dòng)脈瘤的具體位置，且一次夾閉率較高，后期效果既持久又穩(wěn)定［8］。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)較低的動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管外顯微手術(shù)是最理想的治療方法；對(duì)于微導(dǎo)管無(wú)法直接到位、顱內(nèi)出現(xiàn)水腫或瘤體直徑＜3mm的動(dòng)脈瘤，也要考慮把血管外顯微手術(shù)作為首選方法。另外，處于大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤由于分支較多，在解剖結(jié)構(gòu)上往往不適合血管內(nèi)介入栓塞，但其部位較淺顯，因此，血管外顯微手術(shù)治療亦是首選方法［9-10］。血管內(nèi)介入栓塞治療具有無(wú)需開(kāi)刀的優(yōu)點(diǎn)，降低了動(dòng)脈瘤二次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，較適合于病重患者［11］。對(duì)于手術(shù)耐受性差和Hunt-Hess分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)介入栓塞是最為理想的治療方法［12］?？傮w而言，血管外顯微手術(shù)創(chuàng)傷大和住院時(shí)間長(zhǎng)，但瘤頸剝除干凈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小；而血管內(nèi)介入栓塞無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷，住院時(shí)間短，但瘤頸殘留較多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。因此，選擇哪種治療方案，應(yīng)綜合考慮主客觀因素［13-14］。本研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞組恢復(fù)良好率高于顯微手術(shù)組，偏癱率低于顯微手術(shù)組，但在并發(fā)癥方面，腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、腦積水、局灶性神經(jīng)功能障礙和精神障礙等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明兩種治療方法各有自身的優(yōu)點(diǎn)、均有良好的療效和較少的并發(fā)癥，都可作為臨床上的治療方法。

對(duì)于治療多發(fā)性動(dòng)脈瘤，只要在各種條件許可的情況下，既可采取一次性血管外顯微手術(shù)夾閉，也可采取一次性血管內(nèi)介入栓塞；而對(duì)于一些復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，在不適合采取一次血管外顯微手術(shù)夾閉或一次血管內(nèi)介入栓塞治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱片，預(yù)測(cè)后期危險(xiǎn)因素，在合適的時(shí)機(jī)考慮聯(lián)合應(yīng)用血管外顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療。

綜上所述，血管外顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞各有自身的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤均有較好的臨床療效和較少的并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、單發(fā)性或多發(fā)性、臨床分級(jí)水平和醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮，為患者選擇合適的治療方案。

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