高齡老年患者心臟直視（外科）手術的臨床分析

羅文琦 歐陽小康 甄文俊 王懷斌 譚潔 馬玉健 王子

高齡老年患者心臟直視（外科）手術的臨床分析

羅文琦 歐陽小康 甄文俊 王懷斌 譚潔 馬玉健 王子

目的 回顧性分析≥80歲接受心臟手術的高齡患者的臨床特點，評價手術方式、圍術期管理和治療結果。方法 選取我院2012年6月至2014年5月接受心臟手術的25例高齡患者，男性19例，女性6例，年齡80～91（82.6±3.0）歲，其中冠心病17例、瓣膜病6例、瓣膜病合并冠心病2例。結果 高齡患者合并癥多，冠心病患者絕大多數(shù)為不穩(wěn)定型心絞痛，多數(shù)有心肌梗死病史，瓣膜病變多為老年退行性變。本組圍手術期死亡1例。術后最常見的并發(fā)癥為房顫和心功能不全，急性腎損傷（AKI）、慢性貧血、低蛋白血癥等發(fā)生率較高。結論 接受心臟外科手術治療的高齡患者具有其自身特點，高齡不是手術禁忌證，但需進行細致評估，根據個體特點選擇個體化手術策略，圍手術期尤其需要精細的管理，出院后適當增加隨診頻率。

高齡患者； 心臟直視手術； 臨床分析

隨著生活條件的改善及預防和醫(yī)療水平的進步，人類壽命明顯延長，需心臟外科手術治療的高齡患者數(shù)量也逐漸增加，年齡已不再是手術禁忌證[1]。但高齡心臟病患者病情較重，病變復雜，合并癥多，具有其自身的特點。本研究對25例接受心臟直視（外科）手術的≥80歲高齡患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為高齡患者行外科手術治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，男性19例，女性6 例，年齡 80～91（82.6±3.0）歲?；颊咧饕喜Y、冠心病特點、冠脈病變情況、瓣膜病變特點、心功能、腎功能、EuroSCORE評分等具體資料見表1。

表 1 術前資料（±s）

表 1 術前資料（±s）

類別 例數(shù) 百分比（%）女性 6 24.00冠心病特點 17 68.00 ST段抬高型心梗 1 5.88非ST段抬高型心梗 9 52.94不穩(wěn)定型心絞痛 14 82.35穩(wěn)定型心絞痛 2 11.76陳舊性心梗 6 35.29左主干病變 7 41.18三支血管病變 10 58.82 1～2支血管病變 1 5.88瓣膜病特點 8 33.33二尖瓣反流 3 37.50退行性變 2 25.00缺血性 1 12.50主動脈瓣狹窄 4 50.00退行性變 3 37.50風心病 1 12.50主動脈瓣、二尖瓣雙瓣病變 1 12.50瓣膜病合并冠心病 2 25.00主動脈瓣退行性變 1 12.50缺血性二尖瓣反流 1 12.50 EF＜40% 3 12.00術前合并心衰 6 24.00合并高血壓 18 72.00糖尿病 11 44.00口服降糖藥 7 28.00應用胰島素 4 16.00血脂異常 14 56.00陳舊性腦梗死 8 32.00 COPD 5 20.00腎功能指標Cr增高 11 44.00肌酐清除率CC＜60 mls/min 15 60.00 EuroscoreⅠ 9.68±2.36 17.44±10.77 EuroscoreⅡ 4.24±2.14

1.2 圍手術期管理及手術方法

1.2.1 術前準備 應用藥物保持患者病情穩(wěn)定，盡可能避免急診手術。冠心病患者術前1周開始停用抗血小板類藥物，改用低分子肝素抗凝，對于近期有急性心肌梗死者，如病情允許，在急性心梗后2～3周再實施手術。術前影像學檢查評估主動脈及移植血管情況。瓣膜病患者術前積極強心、利尿，調整心功能在最佳狀態(tài)，并常規(guī)行冠脈造影檢查和胸部平掃CT檢查，評估冠狀動脈病變及主動脈鈣化情況。

1.2.2 手術方法 患者均采用全身麻醉氣管插管，頸內靜脈放置雙腔靜脈管，放置尿管。取胸骨正中切口，冠狀動脈旁路移植術（CABG）采用體外循環(huán)、體外循環(huán)輔助心臟不停跳或者非體外循環(huán)下完成，合并瓣膜病變者均在體外循環(huán)下完成，置換生物瓣膜或行瓣膜修復。術中情況見表2。

表 2 手術情況（±s）

表 2 手術情況（±s）

類別 例數(shù) 百分比（%）冠心病患者手術方式（17例）On-Pump CABG 12 70.59 Off-Pump CABG 3 17.65體外循環(huán)輔助 2 11.76遠端吻合口數(shù)目（個） 3.47±0.80應用內乳動脈 16 93.75瓣膜病患者手術方式（8例）二尖瓣置換 1 12.50二尖瓣成形 1 12.50主動脈瓣置換 3 37.50二尖瓣+主動脈瓣置換 1 12.50瓣膜置換+冠脈搭橋 2 25.00 CPB 時間（min） 120.15±42.05主動脈阻斷時間（min） 66.35±33.15

1.2.3 術后處理 術后患者帶氣管插管回監(jiān)護室，給予呼吸機輔助通氣，監(jiān)測橈動脈血壓、中心靜脈壓、心電、血氧，觀察神志及引流情況，復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質及心肌酶。保持紅細胞比容（HCT）＞30%，維持電解質平衡，無低血容量者限制輸液速度在100～150 ml/h?；颊咔逍?，血流動力學指標穩(wěn)定，無活動性出血，自主呼吸良好者將呼吸模式由A/C改為SIMV、CPVP，觀察30 min，各指標穩(wěn)定者拔除氣管插管。術后給予抗凝及抗聚治療，瓣膜置換者給予華法林抗凝并監(jiān)測抗凝指標。

1.2.4 術后隨訪 通過電話或者門診隨訪2～22個月，死亡2例，其余患者均癥狀消失，生活質量明顯提高。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示。

2 結果

本組共25例患者，術前最常見的合并癥是高血壓（72%）、血脂代謝異常（56%）、糖尿?。?4%）、腎功能受損（44%）。17例冠心病患者中7例為左主干（41.18%），10例有三支血管病變（58.82%）；不穩(wěn)定型心絞痛14例（82.35%），10例有急性心肌梗死病史（58.82%）。12例患者在體外循環(huán)下完成手術，2例在體外循環(huán)輔助心臟不停跳下完成手術，3例行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）；遠端吻合口（3.47±0.8）個。8例瓣膜病患者中病理報告老年退行性病變占62.5%。術后最常見的并發(fā)癥是房顫（48%）、心功能不全（32%）及急性腎損傷（AKI）（28%），貧血和低蛋白發(fā)生率也較高。圍手術期死亡 1例（4%）。隨訪時間平均（10.06±6.04）個月，死亡2例。見表3。

表3 術后情況

3 討論

不斷提高高齡患者心臟直視手術的成功率是我國心臟外科面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)。有研究報道，80歲以上心臟手術患者的死亡率為7.4%～9.8%，中期結果顯示接受冠脈搭橋，二尖瓣、主動脈瓣置換的患者術后3年的生存率為80%，并且有較高的生活質量[2]。因此，高齡患者進行心臟手術是可行的，也是必要的。

目前高齡患者接受心臟手術可行性的判定尚缺乏統(tǒng)一標準。對于高齡冠心病患者，選擇藥物治療或血運重建，應該進行全面的評估。對于一般狀況好、合并癥少、左心功能較好的高齡患者，接受血運重建的風險相對比較小，而且能明顯改善其癥狀，提高生活質量。研究表明，對于多支病變、合并糖尿病的患者，冠狀動脈旁路移植術（CABG）血運重建更加充分，術后心絞痛癥狀能夠得到更好的緩解，而且其長期生存率明顯優(yōu)于經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[3,4]。多數(shù)中心認為，高齡冠心病患者應給予個性化的治療方案，以期達到最滿意的治療效果[5]。本組二尖瓣瓣膜病患者，病因多數(shù)由于瓣下結構黏液性病、纖維化、鈣化等老年退行性改變或者缺血所致瓣葉脫垂，伴有急性心功能不全，經過強心、利尿治療后癥狀能夠明顯改善，但心力衰竭易反復發(fā)作。主動脈瓣膜病變也多為老年退行性改變，均為主動脈瓣狹窄，保守治療效果差。另外本研究在評估高齡患者是否適合外科手術時，除了對各臟器功能、主動脈鈣化情況進行細致評估外，還將患者平時的活動耐量、腦功能狀態(tài)作為重要參考指標，將提高生活質量作為重要目標。

能否接受以及能否安全實施體外循環(huán)是高齡患者心臟手術的關鍵。與體外循環(huán)下CABG相比，OPCAB并沒有顯著降低手術病死率，但術后腦卒中發(fā)生率明顯下降，機械通氣及ICU滯留時間明顯縮短[6]。高齡并非實施體外循環(huán)的禁區(qū)，其關鍵在于升主動脈是否存在嚴重鈣化，能否進行動脈插管及鉗夾阻斷。術前及術中及時發(fā)現(xiàn)升主動脈鈣化是防止術中因在鈣化主動脈壁上操作而導致術后腦卒中的前提。體外循環(huán)輔助，不鉗夾阻斷升主動脈，心臟在空跳狀態(tài)下進行遠端吻合，既能保證血流動力學指標穩(wěn)定，又易于顯露靶血管，可降低OPCAB的難度，從而縮短手術時間，并在手術過程中減少血管藥物的用量，并能降低因鉗夾主動脈造成斑塊脫落導致栓塞的風險。研究表明，應用內乳動脈作為移植材料的高齡患者與只采用大隱靜脈作為移植材料的患者相比，手術病死率明顯降低，而長期生存率明顯增加[7]。本研究對高齡患者進行常規(guī)的雙側內乳動脈超聲檢查，開胸后觸摸動脈搏動，游離切斷后檢查血流情況，如無禁忌證，常規(guī)應用左側內乳動脈作為移植材料。瓣膜病患者術中尤其注意加強心肌保護，盡量減少主動脈阻斷時間，選擇型號適合的瓣膜。本組瓣膜手術灌注冷血停跳液，溫度降至30℃，體外循環(huán)術中提高膠體比例，應用超濾技術以減少組織間隙內的水分，手術結束時根據中心靜脈壓補足容量，避免低灌注。

高齡心臟術后房顫發(fā)生率極高，本組發(fā)生率為48%。國外報道[8,9]，高齡患者房顫發(fā)生率最高達70%。房顫處理的急迫性視其對血流動力學的影響程度，原則上仍是積極去除病因，控制心室率，保持血流動力學指標穩(wěn)定，必要時可應用胺碘酮轉律。

本組7例患者術后發(fā)生AKI，6例為CABG患者，其中1例行床旁血濾后好轉，除1例死亡外，其他患者未出現(xiàn)不可逆腎功能損傷。7例患者均經歷體外循環(huán)，提示由體外循環(huán)所致的缺血再灌注損傷、全身炎癥反應等可能更易導致高齡患者術后發(fā)生AKI。也有報道體外循環(huán)下CABG與OPCAB相比術后急性腎功能不全的發(fā)生率無顯著差異[6]。另外也應重視術后低血容量造成腎灌注不足所致的AKI。

合并肺部疾病尤其是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的高齡患者，術前應加強霧化吸入，教會患者正確的咳痰方法，對于長期吸煙者應戒煙2周以上。本組合并COPD患者5例，其中1例因術后出現(xiàn)低氧血癥、CO2潴留、肺部感染而再次插管，1例死亡患者尚未拔除氣管插管，其他3例圍手術期未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。另有未合并COPD的3例患者術后出現(xiàn)低氧血癥，在對因治療的同時，早期積極使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，癥狀明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者心臟術后在沒有失血的情況下，仍會出現(xiàn)慢性貧血、低蛋白血癥，可能與體外循環(huán)后血細胞壽命縮短、骨髓造血功能受抑制、進食不佳、胃腸道吸收功能差、術后代謝增加等有關。這與高齡患者較年輕患者術后應用較多血制品一致[10]。貧血、低蛋白血癥可進一步導致患者精神萎靡、納差、漿膜腔積液、組織水腫等癥狀，并可能因無力排痰導致呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，建議盡早處理，補充紅細胞、血漿或白蛋白，改善癥狀并加快術后康復。

本組高齡患者中僅有1例在OPCAB結束時出現(xiàn)惡性室性心律失常，導致血流動力學指標不穩(wěn)定，植入主動脈內球囊反搏（IABP），因下肢動脈重度鈣化狹窄出現(xiàn)肢體缺血、急性腎功能不全死亡，與目前大多數(shù)中心報道的病死率相似，且低于EuroscoreⅠ（17.44%）和 EuroscoreⅡ（4.24%）預測的死亡率?？紤]主要為本組樣本量較小，另外Euroscore是否適合用于高齡患者也值得商榷。隨訪期間1例主動脈瓣置換術后3個月因重度營養(yǎng)不良，電解質紊亂，肝、腎功能衰竭死亡，另1例OPCAB患者術后反復出現(xiàn)漿膜腔積液、各組織臟器水腫、呼吸循環(huán)衰竭于術后4個月死亡，考慮為術后繼發(fā)縮窄性心包炎。因此，適當增加隨診頻率對提高手術效果有一定影響。

隨著需要手術治療的高齡心臟病患者數(shù)量的逐年增加，高齡并非手術禁忌證。但手術可行性的評估需更細致，手術方式應個性化，術后應早發(fā)現(xiàn)、早處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并增加隨診頻率，以進一步提高手術成功率及高齡患者的生活質量。

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Clinical analysis on octogenarian patients undergoing open heart（cardiac） surgery

LUO Wen-qi，OUYANG Xiao-kang，ZHEN Wen-jun，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

OUYANG Xiao-kang，E-mail：xk_ouyang@hotmail.com

Objective To describe the clinical characteristic of octogenarians who underwent cardiac surgery.To evaluate the operative procedure and perioperative management and to analysis the clinical results.Methods The retrospective analysis included the medical data on 25 patients aged 80 years or greater undergoing cardiac surgery at our department from June 2012 to May 2014.There were 19 male and 6 female patients,aging from 80 to 91 years with a mean of（82.6±3.0）years.Seventeen patients underwent coronary artery bypass grafting（CABG）.Six patients underwent valvuloplasty or valve replacement.Two patients underwent valve replacement combined with CABG.Results There were more coexisting diseases in octogenarians underwent cardiac surgery.The majority of patients with coronary heart disease were unstable angina pectoris and had a history of myocardial infarction.The pathology examination revealed most of patients with valvular disease were senile degenerative disease.One patient died in postoperative period.It was lower than that predicted by EuroSCORE Ⅰ scale（logistic）-17.44%and EuroSCOREⅡ-4.24.The most frequent complication was atrial fibrillation and cardiac insufficiency.Acute kidney injury（AKI），chronic anemia，hypoproteinemia were observed at a higher incidence.Conclusion Octogenarian patients have their own characteristics and the advanced age does not constitute a contraindication for cardiac surgery.Surgical strategy must be based on individual factors.Careful preoperative evaluation and intensive perioperative treatment must be enhanced in octogenarians who underwent cardiac surgery.Frequency of postoperative follow-up can be properly increased.

Octogenarian patients； Open heart surgery； Clinical analysis

100730 北京市，衛(wèi)生部北京醫(yī)院心血管外科

歐陽小康，E-mail：xk_ouyang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.018

R654.2

B

1672-5301（2014）12-1123－04

2014-10-13）