公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實(shí)踐和探討

胡慶慧

公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實(shí)踐和探討

胡慶慧①

2013年1月1日，鎮(zhèn)江市正式在衛(wèi)生系統(tǒng)全面實(shí)施醫(yī)藥價格改革，總體思路是按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，即“四降一提一試行”：取消藥品差率，合理提高部分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格；降低大型設(shè)備檢查治療價格，規(guī)范并降低檢驗(yàn)組合價格，降低高值耗材銷售價格，試點(diǎn)開展按病種收費(fèi)，緩解醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。運(yùn)行逾半年，現(xiàn)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院為例，對實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行探討。

1 醫(yī)藥價格改革的具體內(nèi)容

1.1 “四降” 一是藥品實(shí)行零差率：除中藥飲片及醫(yī)院制劑以外的全部藥品實(shí)行零差價。二是降低大型設(shè)備檢查治療價格：對CT、MRI大型設(shè)備檢查價格予以下調(diào)。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消MRI和CT掃描的指導(dǎo)價格上浮15%的規(guī)定，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRI和CT掃上浮比例下降5個百分點(diǎn)，并在兩年內(nèi)取消上浮政策規(guī)定。三是規(guī)范常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目：一是規(guī)范并確定“乙肝兩對半定量檢測”和“大生化給合”基礎(chǔ)套餐的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法。四是降低高值耗材銷售價格：對單價2 000元以上的單品高值耗材實(shí)行零差率銷售。

1.2 “一提” 提高部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格 一是調(diào)整診療費(fèi)價格。二是提高護(hù)理項(xiàng)目指導(dǎo)價格及部分綜合服務(wù)項(xiàng)目價格。三是規(guī)范住院床位費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)涵。四是適當(dāng)調(diào)整臨床系統(tǒng)診療、手術(shù)治療及康復(fù)費(fèi)用。五是調(diào)整中醫(yī)診療類服務(wù)價格。

1.3 “一試行” 選擇部分臨床路徑明確、療效可靠的病種試點(diǎn)開展病種收費(fèi)。

2 對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

2.1 分院基本情況 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院(以下簡稱分院)是位于鎮(zhèn)江市東郊的一所二級醫(yī)院，床位設(shè)置260張，現(xiàn)有在職職工278人，2012年醫(yī)藥總收入6 067萬元(不含財政和其他)；門診工作量22.43萬人次，住院工作量9 227人次；門診均次費(fèi)用125元，住院均次費(fèi)用3 541元；綜合藥品比例40%。

2.2 醫(yī)藥價格改革后數(shù)據(jù)對比 見表1。

表1 2012、2013年1-6月醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行對比表

由表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)藥價格改革后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行發(fā)生了明顯變化。

2.2.1 門診工作量下降明顯。醫(yī)院原門診掛號費(fèi)和診療費(fèi)共計4.3元(急診4.5元)，現(xiàn)在合并為門診診察費(fèi)10元。診察費(fèi)的合并與上漲，一方面確實(shí)提高了門診醫(yī)生的勞務(wù)價值，另一方面也擠出了門診工作量的“泡沫”。因?yàn)樵卺t(yī)藥價格改革之前，

很多醫(yī)生為了完成均次費(fèi)用的考核，會采取多次掛號即所謂分解處方的形式，來降低均次費(fèi)用，低廉的掛號診療費(fèi)對于病人來說也容易說服。而改革后，10元的診療費(fèi)相對來說增幅較大，再重復(fù)掛號將會明顯增加病人的負(fù)擔(dān)，因此，原先重復(fù)的掛號人次必將被擠出，最終反映真實(shí)的工作量。

2.2.2 業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)重新調(diào)整。本次醫(yī)藥價格改革的宗旨是降低病人的藥品費(fèi)用并體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，如重點(diǎn)提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。從分院半年的運(yùn)行情況來看，改革達(dá)到了預(yù)期的效果。一是藥品取消利潤。統(tǒng)計表顯示：分院藥品收入1 123萬元，同比下降了7個百分點(diǎn)。取消差價率后藥品利潤為零，直接表現(xiàn)在藥品收入的直線下降。按原先的差價率15%計算，被取消的藥品利潤約為168萬元，門診人均讓利7元，住院人均讓利180元?，F(xiàn)在所謂的“藥品收入”，其實(shí)就是醫(yī)院的藥品成本。二是醫(yī)療收入迅速上升。統(tǒng)計表顯示：分院醫(yī)療收入增幅達(dá)到26.3%。其中：門診醫(yī)療收入增幅15.9%，住院醫(yī)療收入增幅35.6%。而分院上半年的門診工作量是下降的，住院工作量也只有小幅增長，由此可見，并不是工作量而是診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整拉動了醫(yī)療收入的提升。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化明顯。一是由于醫(yī)療價格的提升，醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用發(fā)生了較大變動，特別是住院均次費(fèi)用增長很快。二是藥品比例迅速下滑，上半年分院下降了7個百分點(diǎn)。

3 討論

3.1 存在醫(yī)保費(fèi)用超預(yù)算的風(fēng)險 由于醫(yī)藥價格調(diào)整，醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用急速上升，醫(yī)保結(jié)算中心也相應(yīng)調(diào)整了考核指標(biāo)上限：門診由97元調(diào)到102元，住院由4 100元調(diào)到4 500元。雖然醫(yī)保結(jié)算中心調(diào)整了指標(biāo)考核上限，但并沒有增加基金結(jié)算總額，這將對年終醫(yī)保超預(yù)算造成很大的風(fēng)險。

3.2 并未真正解決藥價虛高 本次醫(yī)藥價格調(diào)整，實(shí)現(xiàn)藥品零差率，老百姓吃藥確實(shí)便宜了多，但這只不過是醫(yī)院讓出了藥品利潤，而并不是藥價真正降低。眾所周知，藥價虛高的根本原因在于流通環(huán)節(jié)，流通環(huán)節(jié)的醫(yī)藥價格如不能降低，就不能真正解決藥價虛高的問題。

3.3 藥品管理的理念需改變 零差率，意味著藥品對醫(yī)院來說已是一種運(yùn)行成本。使用量越高，成本越大。因此，對于藥品的管理，應(yīng)及時轉(zhuǎn)換理念，不能再作為一種收入統(tǒng)計，而是應(yīng)當(dāng)作為成本消耗來對待。醫(yī)院“收入”的統(tǒng)計概念，只應(yīng)指醫(yī)療收入，而不能將藥品收入涵蓋其中。

3.4 正確處理改革中出現(xiàn)的矛盾 由于門診診療費(fèi)統(tǒng)一調(diào)高，為防止門診病人增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)院規(guī)定禁止分解處方，即不允許重復(fù)掛號。但有些病人想多開點(diǎn)藥或增加檢查，這將會形成大處方或大開單，由于不能分解處方，為避免超均次費(fèi)用，醫(yī)生一般會拒絕病人的請求，出現(xiàn)不能滿足病人的需求。有部分病人為減少來醫(yī)院的次數(shù)，本身也愿意重復(fù)掛號，但按規(guī)定醫(yī)院不允許再掛號，也造成了醫(yī)患矛盾。這些都是現(xiàn)實(shí)中不可避免的問題，醫(yī)院應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒▉響?yīng)對。

4 建議

現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格于2005年起執(zhí)行，嚴(yán)重偏離醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本和實(shí)際價值，醫(yī)護(hù)人員的知識價值、技術(shù)價值、風(fēng)險價值未能得到合理體現(xiàn)，工作積極性受到嚴(yán)重挫傷，固有的醫(yī)療價格形成機(jī)制使不合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系難以得到合理調(diào)整，公立醫(yī)院的發(fā)展瓶頸難以短期取得突破。

本次醫(yī)藥價格綜合改革作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展機(jī)遇，可以突破現(xiàn)行的價格形成機(jī)制，重構(gòu)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院提升質(zhì)量，提高效率，節(jié)約成本，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。它可以逐步改變長期以來形成的公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，探索割斷公立醫(yī)院收入、醫(yī)務(wù)人員收入和藥品使用數(shù)量、藥品銷售價格間的利益鏈條，消除其多開藥、開貴藥的誘因，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)療行為的規(guī)范，形成公益性的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：一是公立醫(yī)院補(bǔ)償方式從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”。二是公立醫(yī)院發(fā)展方式從“規(guī)模擴(kuò)張型”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤百|(zhì)量效益型”。三是公立醫(yī)院管理模式從“粗放管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬?xì)管理”。因此，建議醫(yī)院采取如下措施：一是轉(zhuǎn)換經(jīng)營思路，不再依賴以藥養(yǎng)醫(yī)。二是提升服務(wù)理念，提高醫(yī)療技術(shù)水平。三是挖掘市場，以工作量提升經(jīng)濟(jì)效益。四是改革績效方案，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。五是控制成本，提高收入含量。

·本文編校 程福珍·

2013-08-31)

①鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 鎮(zhèn)江市 212132