低分子肝素對(duì)食管癌患者術(shù)后血栓性疾病發(fā)生的影響

謝曉陽(yáng) 李 季 易 軍 高 健

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除仍是目前主要的方法。但食管癌患者術(shù)后臥床期間容易發(fā)生血栓性疾病[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞具有促凝的作用，可以與宿主細(xì)胞產(chǎn)生相互作用，引起血栓。本研究針對(duì)360例食管癌手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討低分子肝素對(duì)食管癌患者術(shù)后血栓性疾病發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2008年6月至2013年6月于我院行食管癌手術(shù)的360例患者，所有患者術(shù)前沒(méi)有發(fā)生過(guò)血栓性疾病，并經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)認(rèn)定病灶可以通過(guò)手術(shù)切除，并排除嚴(yán)重器官疾病以及術(shù)前服過(guò)用抗凝藥物的食管癌患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將360例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組180例。觀察組男性96例，女性84例，年齡50～78歲，平均(68.3±7.6)歲；食管下段癌44例，食管中段癌89例,食管上段癌47例。對(duì)照組男性99例，女性81例，年齡50～76歲，平均(67.3±8.0)歲；食管下段癌46例，食管中段癌85例,食管上段癌49例。2組食管癌患者的性別比率、年齡、臨床病理分期和手術(shù)的方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組食管癌患者均實(shí)施開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)置管引流，記錄引流的積液量。觀察組于術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素4 000～6 150 IU或低分子肝素鈉4 000～6 000 IU，每天1次，連用5 d。對(duì)照組給予常規(guī)方法進(jìn)行治療。術(shù)前及術(shù)后5天測(cè)定患者的血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)及凝血酶原時(shí)間(PT)。觀察2組食管癌患者手術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率。PLT的正常范圍為(100～300)×109/L，APTT的正常范圍為28～41 s，F(xiàn)ib正常范圍為2.0～4.4 g/L，D-D正常范圍為<0.5 mg/L，PT正常范圍為9～12 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)食管癌患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組食管癌患者手術(shù)前后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)的變化

手術(shù)前2組食管癌患者凝血酶原時(shí)間(PT)明顯縮短，D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(Fib)均明顯高于正常范圍(P<0.05)，手術(shù)后第1天2組食管癌患者的凝血酶原時(shí)間明顯縮短，D-二聚體較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。觀察組術(shù)后第2天凝血酶原時(shí)間達(dá)到最低水平，D-二聚體及纖維蛋白原達(dá)到最高水平。術(shù)后第5天觀察組凝血酶原時(shí)間較術(shù)前及術(shù)后第1天延長(zhǎng)，D-二聚體及纖維蛋白原明顯降低。對(duì)照組凝血酶原時(shí)間在術(shù)后第2天降至最低，D-二聚體達(dá)到最高水平，F(xiàn)ib在術(shù)后第3天升到最高水平，在手術(shù)后第5天仍比正常范圍明顯縮短，D-二聚體及纖維蛋白原均明顯高于正常范圍。觀察組與對(duì)照組相比，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間在第2天至第5天及D-二聚體在第1天至第5天的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組食管癌患者手術(shù)前后凝血功能的指標(biāo)變化

注：與手術(shù)前比較，Δ為P<0.05，ΔΔ為P<0.01；與對(duì)照組比較，*為P<0.05，**為P<0.01。

2.2 2組食管癌手術(shù)患者的胸腔積液引流量比較

食管癌手術(shù)后觀察組的平均胸腔積液引流量為(527.9±132.5)ml，對(duì)照組的平均積液引流量為(531.6±121.4) ml，2組患者胸腔積液引流量的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.385，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組食管癌手術(shù)患者的胸腔積液引流量對(duì)比/例

2.3 2組食管癌患者手術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率

觀察組無(wú)血栓性疾病發(fā)生，對(duì)照組共發(fā)生血栓性疾病11例，其中腦梗死2例，肺栓塞4例，下肢靜脈栓塞5例，共計(jì)發(fā)生率為6.1%。觀察組血栓性疾病的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

肝素是最早應(yīng)用于臨床，也是最經(jīng)典的抗凝藥物，其優(yōu)勢(shì)是臨床抗凝效果好、價(jià)格低，但是常常會(huì)引起血小板減少[2-3]。低分子肝素相對(duì)于普通的肝素具有半衰期長(zhǎng)，生物學(xué)藥效率高，抗凝效果可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，且使用方便等優(yōu)勢(shì)。許多研究表明[4-6]，40歲以上的人群的血液多數(shù)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，并多伴有許多基礎(chǔ)疾病，而手術(shù)后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臥床下肢靜脈容易發(fā)生血栓，從而引起血栓性并發(fā)癥的發(fā)生，甚至引起死亡。以往手術(shù)后多數(shù)不進(jìn)行抗栓治療，甚至使用止血的藥物，對(duì)患者的預(yù)后非常不利。近年來(lái)，在惡性腫瘤手術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素已逐漸引起了重視[7]。本研究以食管癌患者為研究對(duì)象，對(duì)有血栓危險(xiǎn)因素的患者預(yù)防性應(yīng)用低分子量肝素抗凝，探討其對(duì)血栓性疾病發(fā)生的影響。

目前，對(duì)于低分子量肝素的使用時(shí)間，使用劑量及使用療程尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，許多研究者[8-9]主張?jiān)谑中g(shù)前1天開(kāi)始使用，每日1次,并連用7～10天。本研究于食管癌手術(shù)后第1天開(kāi)始使用，第1天皮下注射低分子肝素4 000～6 150 IU或低分子肝素鈉4 000～6 000 IU，每日1次,連用5天。

從本研究結(jié)果可以看出，手術(shù)前2組食管癌患者凝血酶原時(shí)間明顯縮短，D-二聚體及纖維蛋白原均明顯高于正常范圍，血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶原時(shí)間是常用到得能夠反映人體的凝血功能的指標(biāo)。手術(shù)后第1天2組食管癌患者的凝血酶原時(shí)間明顯縮短，D-二聚體較術(shù)前明顯升高。觀察組術(shù)后第2天凝血酶原時(shí)間達(dá)到最低水平，D-二聚體及纖維蛋白原達(dá)到最高水平。術(shù)后第5天觀察組凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，D-二聚體及纖維蛋白原明顯降低。在手術(shù)后觀察組與對(duì)照組相比，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間在2～5天及D-二聚體在1～5天的差異顯著，說(shuō)明經(jīng)預(yù)防性的給予低分子肝素后，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體均逐漸趨于正常，提示低分子肝素可以降低食管癌患者手術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生。

本研究還針對(duì)2組食管癌患者術(shù)后的胸腔積液引流量及血栓性疾病的發(fā)生情況進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示食管癌手術(shù)后2組患者的胸腔積液引流量均呈現(xiàn)正態(tài)分布，經(jīng)比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低分子肝素的使用在改善患者纖溶凝血系統(tǒng)的亢進(jìn)的前提下并沒(méi)有增加食管癌患者術(shù)后的胸腔的積液量。觀察組患者術(shù)后未發(fā)生血栓性疾病，而對(duì)照組患者出現(xiàn)腦梗死2例，肺栓塞4例，下肢靜脈栓塞5例，觀察組的血栓性疾病的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，結(jié)果證實(shí)了低分子肝素的使用對(duì)于食管癌患者血栓性疾病具有較好的預(yù)防作用。

綜上所述，食管癌患者開(kāi)胸手術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，經(jīng)預(yù)防性的給予低分子肝素進(jìn)行治療后，可以明顯降低血栓性疾病的發(fā)生率。

[1] 趙化榮,王玉婷,胡爾西旦·尼亞孜,等.不同抗腫瘤療法對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響及臨床意義〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(6):615-617,624.

[2] Fruehauf JH,Back W,Eiermann A,et al.High-intensity focused ultrasound for the targeted destruction of uterine tissues:experiences from a pilot study using a mobile HIFU unit 〔J〕.Arch Gynecol Obstet,2008,277(2):143-150.

[3] Van Vliet EP,Heijenbrok-Kal MH,Hunink MG,et al.Staging investigations for oesophageal cancer:a meta-analysis 〔J〕.Br J Cancer,2008,98(3):547-557.

[4] 施 怡,顏志勇,謝伯軍,等.食管癌CT表現(xiàn)及其對(duì)放療的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(1):73-76.

[5] 陶一勤,李道航,沙紀(jì)名,等.食管賁門(mén)癌術(shù)后胃癱32例臨床診治體會(huì)〔J〕.安徽醫(yī)學(xué),2009,30(8):925-927.

[6] 賈坤林,徐翠蓉,鄧 剛,等.低分子肝素對(duì)慢性阻塞性肺疾病及血液流變學(xué)的影響〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(12):1264-1266.

[7] 周 俊,夏 洪,陳宏俊,等.食管癌根治術(shù)后胃排空障礙因素及保守治療療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(4):371-373.

[8] 張 熊.血漿凝血因子Ⅷ和D-二聚體測(cè)定對(duì)重癥肝炎時(shí)并發(fā)DIC的鑒別意義〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(3):302-303.

[9] 段林燦,錢(qián)可寶,巫正偉,等.低分子肝素對(duì)胸部腫瘤術(shù)后血栓性疾病預(yù)防作用的研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(10):1119-1121.