姑息治療晚期癌癥患者的預(yù)后狀況及其影響因素分析

李海濤 許金鳳 黎春華

正確評估晚期癌癥患者的預(yù)后狀況，有利于臨床上選擇合適的方法治療惡性腫瘤[1]，尤其是對于接受姑息治療的晚期癌癥患者，可以進一步提高其生存期的判斷準確率，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，并且避免過度治療的發(fā)生[2-3]。本研究對60例行姑息治療的晚期癌癥患者預(yù)后狀況及其影響因素進行分析，旨在為臨床決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年9月我院接收的60例晚期癌癥患者，均有完整的臨床資料，且經(jīng)病理學檢查而確診為Ⅳ期患者。年齡為28～90歲，平均年齡為(62.25±5.31)歲，男性35例，女性25例。肺癌患者25例，婦科腫瘤患者15例，泌尿系統(tǒng)腫瘤10例，消化系統(tǒng)腫瘤患者6例，其他部位腫瘤患者4例。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、原發(fā)惡性腫瘤部位、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、轉(zhuǎn)移病灶部位診斷、入院時的卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)以及既往治療方法等一般資料信息，并收集患者是否出現(xiàn)惡液質(zhì)、腹脹、疼痛、出血、譫妄、呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、惡心嘔吐、納差、便秘、失眠以及體重下降等臨床癥狀，此外，收集患者入院第二天清晨采集的外周血白細胞總數(shù)、中性粒細胞比例、淋巴細胞比例、血紅蛋白、血小板計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、堿性磷酸酶、血鉀、血鈉及血鈣等主要血液學指標。記錄患者入院至死亡的時間。參照馬守東等[4]的方法，建立預(yù)后指數(shù)(prognostic index,PI)模型，中位值為0.62，計算2、4、8周的生存率與中位生存期(overall survival,OS)。

1.3 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，生存期的計算采用Kaplan-Meier法，臨床資料采用百分比或中位數(shù)進行表示，各臨床病理指標對患者預(yù)后狀況的影響的單因素分析采用卡方檢驗法，并將分析結(jié)果為P<0.05的因素納入Cox回歸模型進行多因素分析，均以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后指數(shù)患者的生存情況

60例患者的中位總生存期為16 d，隨著預(yù)后指數(shù)的上升，2、4、8周的生存率與中位生存期呈下降趨勢，見表1。

表1 不同預(yù)后指數(shù)患者的生存情況(例，%)

2.2 影響生存期的單因素分析

經(jīng)單因素分析后，不同的卡式評分、外周血白細胞總數(shù)、淋巴細胞比例、乳酸脫氫酶、白蛋白以及是否出現(xiàn)呼吸困難與譫妄等患者的中位總生存期對比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響生存期的單因素分析/例

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

采用Cox回歸模型進行多因素分析，乳酸脫氫酶>500 U/L、血清白蛋白<30 g/L、卡式評分<30以及譫妄等是影響晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響預(yù)后的Cox多因素回歸分析

3 討論

晚期癌癥患者由于晚期癌癥患者的侵襲性高、惡性程度嚴重以及淋巴結(jié)受累廣泛[5]，再加上部分患者年齡較大，導(dǎo)致耐受性降低，故其預(yù)后往往較差。本組資料研究顯示，60例患者的中位總生存期僅為16 d，隨著預(yù)后指數(shù)的上升，2、4、8周的生存率與中位生存期呈下降趨勢，這與顧筱莉等[6]的報道結(jié)果相符，這進一步證實了，行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況較差，探討該類患者預(yù)后狀況的影響因素，對早發(fā)現(xiàn)、早治療等均有重要的指導(dǎo)意義。

本研究對60例行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況進行單因素篩選與多因素分析后發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶>500 U/L、血清白蛋白<30 g/L、卡式評分<30以及譫妄等是影響晚期癌癥患者預(yù)后狀況的獨立危險因素，與相同領(lǐng)域既往研究的部分結(jié)果相似。

從卡式評分方面分析，該方法已經(jīng)多次被證實與晚期惡性腫瘤的生存期存在顯著的相關(guān)性[7-8]，雖然仍無法排除臨床醫(yī)師主觀印象的干擾，但并不對晚期癌癥患者預(yù)后的評估價值造成影響，在本研究中，卡式評分<30的患者與卡式評分≥30的患者的中位總生存期對比差異十分顯著，因此，對行姑息治療的晚期癌癥患者進行卡式評分，有利于對其生存期的判斷。

呼吸困難、譫妄等均是晚期癌癥患者常見的臨床癥狀，其中，呼吸困難具有反復(fù)發(fā)作、控制度較難等特點。本研究的單因素分析顯示，出現(xiàn)呼吸困難的患者的中位總生存期僅為20 d。此外，已有研究證實血紅蛋白的降低與呼吸困難具有顯著的相關(guān)性，而在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)血紅蛋白的降低對患者的預(yù)后造成影響，因此，仍有待進一步探究。譫妄作為晚期癌癥患者比較常見的意識下降綜合征，已經(jīng)被證實與多種臨床因素的作用情況有關(guān)，在相關(guān)研究中，已經(jīng)根據(jù)患者是否存在譫妄癥狀而對生存預(yù)測模型進行了改進[9]，但對譫妄癥狀的評估與臨床干預(yù)效果的關(guān)系，仍有待臨床研究。

從實驗室指標方面分析，在本研究中，不同的外周血白細胞總數(shù)、淋巴細胞比例、乳酸脫氫酶、白蛋白等指標值范圍的中位總生存期對比差異十分顯著，而根據(jù)以上實驗室指標的檢測結(jié)果對患者的預(yù)后進行評估，相對臨床癥狀與卡式評分而言，其操作性及客觀性等均存在更大的優(yōu)勢。在既往的研究中認為，外周血白細胞總數(shù)的上升是影響患者預(yù)后狀況的獨立危險因素之一，在本研究中發(fā)現(xiàn)高達80.00%的晚期癌癥患者的外周血白細胞總數(shù)>11×109/L，且相比外周血白細胞總數(shù)≤11×109/L的患者，前者的生存期明顯下降，而淋巴細胞比例亦與外周血白細胞總數(shù)類似，雖然二者均未被多因素分析證實為影響姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨立危險因素，但在臨床上仍可以通過對外周血白細胞總數(shù)與淋巴細胞比例的檢測，作為患者的生存期進行輔助判斷手段。在本研究中，無論是單因素分析還是多因素分析，血清白蛋白均為影響該類患者預(yù)后狀況的顯著因子[10]，有研究指出，血清白蛋白能夠反映患者的營養(yǎng)狀況以及炎性反應(yīng)情況，過低水平的血清白蛋白對患者的健康質(zhì)量影響較大，而乳酸脫氫酶的表達可能在一定程度上反映了腫瘤的負荷情況[8]，在本研究的多因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶>500 U/L是晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨立危險因素，因此，對該類患者的乳酸脫氫酶、血清白蛋白等實驗室指標進行檢測，有利于對其生存期進行判斷。

由于本研究為回顧性研究，對患者的精神因素、社會因素等可能影響生存期因素，并未納入研究，還有待在今后的研究中進行改進。

綜上所述，行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況較差，與臨床癥狀、卡式評分、乳酸脫氫酶及血清白蛋白等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

[1] 曹懷剛.食管胃癌的靶向藥物治療進展〔J〕.實用癌癥雜志,2011,26(5):536-539.

[2] LOPEZ AR,MATEO RM,DEL POZO RR,et al.Validation of a survival prognostic score based on biological parameters in terminal cancer patients assisted by a Home Care Support Team〔J〕.Medicina Paliativa,2012,20(1):3-9.

[3] EGBERTS F,KOTTHOFF EM,GERDES S,et al.Comparative study of YKL-40,S-100B and LDH as monitoring tools for Stage Ⅳ melanoma〔J〕.Eur J Cancer,2012,48(5):695-702.

[4] 馬守東,肖建波,呂立麗,等.預(yù)后指數(shù)在外周T細胞淋巴瘤-非特指型預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值〔J〕.中國全科醫(yī)學,2010,13(11):1216-1218.

[5] 張亞雷,歐陽銘,郜 靚,等.晚期非小細胞肺癌臨床預(yù)后因素分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2010,50(17):78-80.

[6] 顧筱莉,成文武.晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素的相關(guān)性分析〔J〕.中國癌癥雜志,2013,(9):759-764.

[7] KAO YH,CHEN CN,CHIANG JK,et al.Predicting factors in the last week of survival in elderly patients with terminal cancer:a prospective study in southern Taiwan〔J〕.J Formos Med Assoc,2009,108(3):231-239.

[8] CHEUNG WY,BARMALA N,ZARINEHBAF S,et al.The association of physical and psychological symptom burden with time to death among palliative cancer outpatients〔J〕.J Pain Symptom Manage,2009,37(3):297-304.

[9] STIEL S,BERTRAM L,NEUHAUS S,et al.Evaluation and comparison of two prognostic scores and the physicians’ estimate of survival in terminally ill patients 〔J〕.Support Care Cancer,2010,18(1):43-49.

[10] 于 晨,孫秀華,趙金波,等.晚期非小細胞肺癌預(yù)后因素的回顧性研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(9):2691-2696.