溶栓治療對(duì)老年肺血栓栓塞患者凝血纖溶功能的影響

王樹(shù)偉 賈艷春 楊小茵

(唐山工人醫(yī)院呼吸科， 河北 唐山 063000)

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種高發(fā)病率、高病死率、高臨床漏診率和低診斷符合率的肺血管疾病〔1〕。近年來(lái)，隨著檢測(cè)診斷水平的提高，PTE的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)〔2〕。尤其是急性期PTE(APTE)，未經(jīng)治療死亡率高達(dá)35%〔3〕，僅次于腫瘤和心肌梗死。研究認(rèn)為〔4〕凝血纖溶功能與PTE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而PTE主要的治療方法是溶栓和抗凝治療。本文擬探討這兩種治療方法對(duì)PTE患者凝血纖溶功能的影響和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2013年3月河北省唐山市工人醫(yī)院收治的PTE患者60例，男32例，女28例；年齡60～75〔平均(64.09±7.67)〕歲。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影確診且符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年制定的《PTE診斷及治療指南》中PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)溶栓和抗凝治療禁忌證，愿意接受溶栓和(或)抗凝治療；②年齡60～75歲；③病程14 d以內(nèi)；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溶栓和抗凝治療禁忌證；②妊娠期婦女；③合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全患者；④年齡不滿60歲或>75歲患者；⑤合并其他出血性疾病如糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⑥不愿意參加本次研究者。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等基線資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比(n=30)

1.2治療方法 所有患者均經(jīng)常規(guī)對(duì)癥處理和治療，例如避免合并下肢深靜脈血栓(DVT)患者下床活動(dòng)；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；給予面罩吸氧或者輔助通氣糾正患者低氧血癥等。觀察組采用尿激酶溶栓治療，劑量為2萬(wàn)單位/kg，溶于50 ml生理鹽水，以微量泵為媒介勻速輸注，2 h內(nèi)完成。輸注完成后每2 h測(cè)定活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)或凝血酶時(shí)間(PT)，降至正常水平2倍時(shí)采用低分子肝素(LMWH)抗凝治療，LMWH采用皮下注射，每次95 IU/kg/次，2次/d。待LMWH注射完成1 d(24～72 h)后患者口服華法林，初始劑量3.0 mg/d。LMWH和華法林連續(xù)使用3～5 d，第3天測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(NR)，當(dāng)NR穩(wěn)定在2.5時(shí)，停止使用LMWH，單獨(dú)使用華法林，并根據(jù)NR值調(diào)整華法林用量。對(duì)照組只采用抗凝治療，常規(guī)對(duì)癥處理之后即注射LMWH、口服華法林，劑量和用法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料，觀察并記錄患者治療前后生命體征指標(biāo)呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)〔MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3〕。檢測(cè)患者治療前后凝血纖溶功能相關(guān)指標(biāo)纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)和抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)。Fib、D-D和AT-Ⅲ的檢測(cè)方法均為凝血儀法，儀器為日本希森美康CA1500。采集患者空腹、清晨靜息狀態(tài)下肘中靜脈血3～5 ml用于檢測(cè)。

1.4療效判定〔5〕治療14 d后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定，治愈：無(wú)呼吸困難，胸痛消失，超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)<30 mmHg，缺損肺段≤1個(gè)；顯效：呼吸困難和胸痛均明顯緩解，PASP下降幅度超過(guò)30 mmHg，缺損肺段減少超過(guò)75%；有效：呼吸困難得到改善，胸痛有所緩解，PASP下降幅度10～30 mmHg,缺損肺段減少25%～75%；無(wú)效：呼吸困難和胸痛癥狀無(wú)變化或加重，PASP下降幅度<10 mmHg，缺損肺段減少<25%。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后凝血纖溶功能相關(guān)指標(biāo)的變化 兩組治療前Fib、D-D、AT-Ⅲ比較差異不明顯(均P>0.05)。治療后觀察組Fib、D-D較治療前顯著降低，AT-Ⅲ顯著升高(均P<0.05)；對(duì)照組AT-Ⅲ較治療前顯著升高(P<0.05)，F(xiàn)ib、D-D無(wú)明顯變化(P>0.05)；且治療后觀察組AT-Ⅲ顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療后療效對(duì)比 觀察組治愈10例，顯效8例，有效10例，無(wú)效2例，有效率為93.3%；對(duì)照組治愈2例，顯效4例，有效12例，無(wú)效12例，有效率為60.0%。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=9.317,P<0.05)。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組3例并發(fā)輕度出血，出血部位為穿刺部位2例和鼻出血1例；對(duì)照組2例并發(fā)輕度出血，出血部位為穿刺部位和牙齦出血各1例，兩組患者不良反應(yīng)比較差異不明顯(χ2=0.218，P>0.05)。兩組無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生和其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者治療前后Fib、D-D和AT-Ⅲ的變化±s,n=30)

3 討 論

肺栓塞(PE)是右心內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈和(或)其分支，導(dǎo)致患者呼吸功能和循環(huán)障礙的臨床綜合征〔1〕。PTE是最常見(jiàn)的PE，約占PE的99%。實(shí)踐證明，積極有效地治療可以顯著降低PTE病死率，目前PTE已經(jīng)成為臨床醫(yī)生、學(xué)者廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。

呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)是PTE的主要病理生理變化。血Fib是PTE栓子的主要基質(zhì)〔6〕；AT-Ⅲ是凝血酶等含絲氨酸蛋白酶抑制劑〔7〕；D-D是一種特異性的降解產(chǎn)物，是纖溶過(guò)程中的特異性標(biāo)志物〔3〕。正常人體凝血纖溶系統(tǒng)處在一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，PTE打破了這種平衡。

PTE最主要的治療方法是溶栓和抗凝治療。溶栓治療可以迅速溶解血栓，減少栓子來(lái)源，使肺動(dòng)脈血流通暢，恢復(fù)肺組織再灌注，從而降低肺動(dòng)脈阻力，減輕右心負(fù)荷。其主要機(jī)制是〔5〕：溶栓藥物將Fib轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，激活纖溶酶原；導(dǎo)致Fib降解，血塊溶解。研究表明〔5,8〕，溶栓治療能顯著提高PTE患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后以及有效降低PTE病死率。單純的抗凝治療不能直接快速地清除和溶解血栓，其病死率和復(fù)發(fā)率均較溶栓治療高。目前認(rèn)為高危PTE患者溶栓治療效果顯著，普遍被接受；低?；颊卟挥萌芩ㄖ委?；中?；颊咭蛉芩ㄖ委煷嬖谝欢ǖ某鲅L(fēng)險(xiǎn)，而單純抗凝治療又達(dá)不到有效清除栓塞的目的，其治療方案一直備受爭(zhēng)議〔5,9，10〕。指南建議：全面考慮中?；颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮溶栓治療。由于本研究為一項(xiàng)回顧性分析，溶栓治療的有效性和安全性還需要進(jìn)一步深入研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Kang MH,Park HM.Evaluation of autologous blood clot subsegmental pulmonary thromboembolism in minimally invasive experimental canine model〔J〕.Int J Exp Pathol,2013;94(5):329-35.

2柳 毅,梅同華.老年內(nèi)科住院患者肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(13):3180-2.

3Akpinar EE,Hosgun D,Doganay B,etal.Should the cut-off value of D-dimer be elevated to exclude pulmonary embolism in acute exacerbation of COPD〔J〕?J Thorac Dis,2013;5(4):430-4.

4Lin X,Liang XX,Tang JJ,etal.The effect of the fibrinolytic enzyme FⅡa from Agkistrodon acutus venom on acute pulmonary thromboembolism〔J〕.Acta Pharmacol Sin,2011;32(2):239-44.

5萬(wàn)艷波.瑞替普酶溶栓治療中危急性肺血栓栓塞癥的臨床研究〔D〕.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院碩士論文，2012:22-9.

6Li JF,Lin Y,Yang YH,etal.Fibrinogen Aα Thr312Ala polymorphism specifically contributes to chronic thromboembolic pulmonary hypertension by increasing fibrin resistance〔J〕.PLoS One,2013;8(7):e69635.

7Scandura S,Mangiafico S,Capodanno D,etal.Surgical thromboembolectomy for a massive pulmonary embolism after several venous thromboembolic episodes caused by congenital antithrombin Ⅲ deficiency〔J〕.J Cardiovasc Surg (Torino),2011;52(6):899-900.

8Tapson VF.Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism〔J〕.Semin Thromb Hemost,2013;39(4):452-8.

9周曉明,任乃剛,馮學(xué)威,等.阿替普酶治療中高危肺栓塞的臨床療效分析〔J〕.實(shí)用藥物與臨床,2013;16(2):111-3.

10于明良.肺血栓栓塞癥不同危險(xiǎn)組溶栓治療中凝血指標(biāo)變化及治療效果之比較〔D〕.福建醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2012:11-5.