2013年濟(jì)南市流行性乙型腦炎85例中醫(yī)證候研究

田霞++張明香++韓永輝++顏迎春++侯巖++張志宇+宋修光+王妍

[摘要] 目的 通過回顧性研究，總結(jié)流行性乙型腦炎的中醫(yī)證候特點，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法 收集2013年集中收治的85例流行性乙型腦炎病例臨床信息，填寫《腦炎腦膜炎中醫(yī)臨床信息采集表》，分析歸納其中醫(yī)證候特征。結(jié)果 中醫(yī)證候以發(fā)熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、萎靡、抽搐、嗜睡為主，證型主要是氣營兩燔型、衛(wèi)氣同病型。 結(jié)論 本次研究發(fā)現(xiàn)乙腦病例以氣營兩燔型為主，病情兇險，而衛(wèi)氣同病型則預(yù)后良好，可見在治療上使其能在氣分階段得以扭轉(zhuǎn)或截斷是相當(dāng)重要的。

[關(guān)鍵詞] 流行性乙型腦炎； 中醫(yī)證候；回顧研究

[中圖分類號] R259[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0100-03

Study of TCM syndrome in 85 cases of epidemic encephalitis B in 2013 in Ji'nan city

TIAN Xia1 ZHANG Mingxiang2 HAN Yonghui2 YAN Yingchun3 HOU Yan3 ZHANG Zhiyu1 SONG Xiuguang4 WANG Yan5

1.Department of Infection，the Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006，China； 2.The Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006， China； 3.Department of Science and Education，the Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006，China； 4.Infectious Disease Hospital of Jinan，Jinan 250000，China； 5.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To summarize the characteristics of TCM syndrome of epidemic encephalitis B by retrospective analysis，provide the reference for the clinical diagnosis and treatment. Methods A form of collecting TCM syndrome was disigned and filled.Clinical date were collected from 85 cases of epidemic encephalitis B. We analysised and concluded the characteristic of TCM syndrome. Results The main TCM syndrome included fever and nausea，coma and aversion to cold，shiver， vomiting，sag，convulsion，drowsiness.The classification of TCM syndromes were two types. One was the harm with QIFEN and YINGFEN，the other was the harm with WEIFEN and QIFEN. Conclusion The main classification of TCM syndromes of epidemic encephalitis B was the harm with QIFEN and YINGFEN，it was serious，but the other one was eusemia.It is important to treat in QIFEN phase，which will control the patients condition.

[Key words] Epidemic encephalitis B；TCM syndromes；Retrospectiveresearch

流行性乙型腦炎[1]簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的急性傳染病。臨床表現(xiàn)為突然高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡甚則昏迷、抽搐。乙腦發(fā)病急，病情輕重不一，重型及極重型病例病死率可高達(dá)50%，即使存活也往往留有嚴(yán)重后遺癥[2-3]。對廣大人民身體健康造成極大的危害，給社會和家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[4]。2013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治乙腦患者急劇增多，本文現(xiàn)對85例乙腦病例中醫(yī)證候進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

選取2013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院集中收治的85例乙腦病例作為觀察對象，對所有病例進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查及中醫(yī)辨證分型。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《流行性乙型腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2008）年版[2]制定。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《溫病學(xué)》及 2009年《中醫(yī)藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規(guī)律研究》[5]和2012年《腦炎腦膜炎癥候群診療預(yù)案和重癥救治臨床研究》進(jìn)行證候分型，主要分為：衛(wèi)氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血四型。

1.3方法

選取2013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的85例符合乙腦診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。按照國家十二五重大專項課題《腦炎腦膜炎癥候群診療預(yù)案和重癥救治臨床研究》項目制定的《腦炎腦膜炎中醫(yī)臨床信息采集表》，收集病例中醫(yī)四診信息及臨床資料，建立中醫(yī)臨床信息數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)乙腦的中醫(yī)證候特征。

2 結(jié)果

2.1臨床資料

選取2013年收治的85例乙腦患者，其中男性42例，女性43例，年齡4~76歲。年齡分布：學(xué)齡前7人（8.24%），學(xué)生14人（16.47%），成人64人（75.29%）。職業(yè)：農(nóng)民52人（61.18%），學(xué)生14人（16.47%），學(xué)齡前兒童7人（8.24%），其他12人（14.11%）。平均發(fā)病時間（7±2）d，平均住院時間（17±3）d。死亡2人，治愈及好轉(zhuǎn)83人。

2.2體溫

85例病例中多數(shù)患者在外院接受治療，約43%的患者入院時體溫已經(jīng)正常，只有不到57%的患者發(fā)病時均有體溫升高。入院時體溫情況：最高40℃，最低36.1℃，平均37.1℃，體溫分布特點：<37.3℃ 37人（43.53%），37.3℃~38.0℃23人（27.06%），38.1℃-39.0℃20人（23.53%），≥39.1℃ 5人（5.88%）。

2.3精神狀態(tài)

所有患者中以昏迷患者居多，達(dá)43.53%。神志正常者18人（21.17%），出現(xiàn)萎靡12人（14.12%），嗜睡18人（21.18%）。

2.4主要中醫(yī)證候頻數(shù)

應(yīng)用聚類分析法進(jìn)行統(tǒng)計分析，出現(xiàn)頻次較高的證候依次為發(fā)熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、萎靡、抽搐、嗜睡等。見表5。

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表5 中醫(yī)證候頻數(shù)

2.5衛(wèi)氣營血辨證分布特征

應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示外邪循衛(wèi)氣營血漸進(jìn)傳變，各階段常相兼出現(xiàn)，不能截然分開，臨床多見衛(wèi)氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛(wèi)分證，病情較輕，多于院外基層醫(yī)院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神志改變，由外院轉(zhuǎn)入，這部分患者占比例相當(dāng)大。沒有見到入血分的病例 。本次調(diào)查可見衛(wèi)分證18人（21.18%），衛(wèi)氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經(jīng)蚊蟲傳播的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發(fā)于兒童，乙腦流行區(qū)內(nèi)，80%發(fā)病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發(fā)病率最高，1歲以下的嬰兒極少發(fā)病。據(jù) WHO有關(guān)專家分析， 估計亞洲地區(qū)乙腦的發(fā)病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經(jīng)運(yùn)動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴(yán)重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發(fā)病率下降，而成人和免疫力差的老年人發(fā)病率相對增加。本次回顧性調(diào)查的2013年濟(jì)南收治的患者中成人居多，達(dá)到75.29%，而這其中又以農(nóng)民為主，占患者總數(shù)的61.18%，考慮和患者生活環(huán)境及病畜接觸史有關(guān)。

本次調(diào)查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達(dá)43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數(shù)病程較長，入院前在當(dāng)?shù)貙ΠY治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉(zhuǎn)到該院，有的病程甚至超過10 d，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，這部分患者達(dá)到43%之多，也是濟(jì)南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據(jù)本病的流行季節(jié)及臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發(fā)展；“邪來之勢如奔馬，傳變?nèi)珉姵浮薄Ｈ巳魟诰胩^或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為乙腦的基本病機(jī)為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛(wèi)氣營血傳變，化火、生痰、動風(fēng)所致人體外感暑熱病毒引起發(fā)病，其病機(jī)一般以衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律發(fā)展[14-15]。多數(shù)病例起病后即迅速里傳，衛(wèi)、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛(wèi)分過程，之后迅傳入氣分，或者衛(wèi)氣同病，可見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內(nèi)擾，機(jī)竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛(wèi)分表現(xiàn)，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展，邪陷營血，則持續(xù)高熱、反復(fù)驚厥；熱能生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則見頸項強(qiáng)直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內(nèi)傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調(diào)查填寫《腦炎腦膜炎中醫(yī)臨床信息采集表》85份，建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用聚類分析，統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)頻次較高的證候是發(fā)熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛(wèi)氣營血辨證分析，結(jié)果顯示，各期多相兼出現(xiàn)。以氣營兩燔型為主，其次為衛(wèi)氣同病型，單純衛(wèi)分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調(diào)查病例中醫(yī)證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用有關(guān)。根據(jù)臨床療效可知，機(jī)械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現(xiàn)脫證、閉證的危象，在機(jī)械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀(jì)50～60年代和70年代初期，全國曾發(fā)生大流行。針對突發(fā)疫情，中醫(yī)診療乙腦具有明顯優(yōu)勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻(xiàn)[18]。2009年國家啟動了公益性行業(yè)科研專項：“中醫(yī)藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規(guī)律研究”，這是我國第一次大規(guī)模、系統(tǒng)地對中醫(yī)藥防治乙腦展開調(diào)研，標(biāo)志我國正式啟動制訂中醫(yī)藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發(fā)突發(fā)傳染病中西醫(yī)結(jié)合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預(yù)案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)中藥在傳染病診治上的優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認(rèn)識上，而在于病原體進(jìn)人人體后邪氣與正氣斗爭所表現(xiàn)的證候上。

通過這次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)43%的患者入院時已經(jīng)進(jìn)入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嚴(yán)重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴(yán)重后遺癥，降低了生存質(zhì)量。而衛(wèi)分證和衛(wèi)氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預(yù)、治療對患者的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫(yī)不能針對病原治療。這時應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，辨證論治，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉(zhuǎn)或截斷是非常重要的。乙腦證候的復(fù)雜性，在一定程度上可能局限了中醫(yī)證型和證候分布規(guī)律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

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（收稿日期：2014-04-14）

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表5 中醫(yī)證候頻數(shù)

2.5衛(wèi)氣營血辨證分布特征

應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示外邪循衛(wèi)氣營血漸進(jìn)傳變，各階段常相兼出現(xiàn)，不能截然分開，臨床多見衛(wèi)氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛(wèi)分證，病情較輕，多于院外基層醫(yī)院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)神志改變，由外院轉(zhuǎn)入，這部分患者占比例相當(dāng)大。沒有見到入血分的病例 。本次調(diào)查可見衛(wèi)分證18人（21.18%），衛(wèi)氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經(jīng)蚊蟲傳播的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發(fā)于兒童，乙腦流行區(qū)內(nèi)，80%發(fā)病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發(fā)病率最高，1歲以下的嬰兒極少發(fā)病。據(jù) WHO有關(guān)專家分析， 估計亞洲地區(qū)乙腦的發(fā)病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經(jīng)運(yùn)動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴(yán)重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發(fā)病率下降，而成人和免疫力差的老年人發(fā)病率相對增加。本次回顧性調(diào)查的2013年濟(jì)南收治的患者中成人居多，達(dá)到75.29%，而這其中又以農(nóng)民為主，占患者總數(shù)的61.18%，考慮和患者生活環(huán)境及病畜接觸史有關(guān)。

本次調(diào)查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達(dá)43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數(shù)病程較長，入院前在當(dāng)?shù)貙ΠY治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉(zhuǎn)到該院，有的病程甚至超過10 d，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，這部分患者達(dá)到43%之多，也是濟(jì)南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據(jù)本病的流行季節(jié)及臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發(fā)展；“邪來之勢如奔馬，傳變?nèi)珉姵浮薄Ｈ巳魟诰胩^或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為乙腦的基本病機(jī)為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛(wèi)氣營血傳變，化火、生痰、動風(fēng)所致人體外感暑熱病毒引起發(fā)病，其病機(jī)一般以衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律發(fā)展[14-15]。多數(shù)病例起病后即迅速里傳，衛(wèi)、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛(wèi)分過程，之后迅傳入氣分，或者衛(wèi)氣同病，可見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內(nèi)擾，機(jī)竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛(wèi)分表現(xiàn)，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展，邪陷營血，則持續(xù)高熱、反復(fù)驚厥；熱能生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則見頸項強(qiáng)直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內(nèi)傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調(diào)查填寫《腦炎腦膜炎中醫(yī)臨床信息采集表》85份，建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用聚類分析，統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)頻次較高的證候是發(fā)熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛(wèi)氣營血辨證分析，結(jié)果顯示，各期多相兼出現(xiàn)。以氣營兩燔型為主，其次為衛(wèi)氣同病型，單純衛(wèi)分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調(diào)查病例中醫(yī)證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用有關(guān)。根據(jù)臨床療效可知，機(jī)械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現(xiàn)脫證、閉證的危象，在機(jī)械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀(jì)50～60年代和70年代初期，全國曾發(fā)生大流行。針對突發(fā)疫情，中醫(yī)診療乙腦具有明顯優(yōu)勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻(xiàn)[18]。2009年國家啟動了公益性行業(yè)科研專項：“中醫(yī)藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規(guī)律研究”，這是我國第一次大規(guī)模、系統(tǒng)地對中醫(yī)藥防治乙腦展開調(diào)研，標(biāo)志我國正式啟動制訂中醫(yī)藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發(fā)突發(fā)傳染病中西醫(yī)結(jié)合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預(yù)案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)中藥在傳染病診治上的優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認(rèn)識上，而在于病原體進(jìn)人人體后邪氣與正氣斗爭所表現(xiàn)的證候上。

通過這次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)43%的患者入院時已經(jīng)進(jìn)入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嚴(yán)重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴(yán)重后遺癥，降低了生存質(zhì)量。而衛(wèi)分證和衛(wèi)氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預(yù)、治療對患者的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫(yī)不能針對病原治療。這時應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，辨證論治，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉(zhuǎn)或截斷是非常重要的。乙腦證候的復(fù)雜性，在一定程度上可能局限了中醫(yī)證型和證候分布規(guī)律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

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[17]朱燕鳳，王曉紅. 上海地區(qū)兒童流行性乙型腦炎回顧性臨床研究[J]. 中華傳染病雜志，2010，28（2）：112.

[18]杜松，彭鑫，李菲. 疫病診法理論探討及其在流行性乙型腦炎中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（9）：943.

（收稿日期：2014-04-14）

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表5 中醫(yī)證候頻數(shù)

2.5衛(wèi)氣營血辨證分布特征

應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示外邪循衛(wèi)氣營血漸進(jìn)傳變，各階段常相兼出現(xiàn)，不能截然分開，臨床多見衛(wèi)氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛(wèi)分證，病情較輕，多于院外基層醫(yī)院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神志改變，由外院轉(zhuǎn)入，這部分患者占比例相當(dāng)大。沒有見到入血分的病例 。本次調(diào)查可見衛(wèi)分證18人（21.18%），衛(wèi)氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經(jīng)蚊蟲傳播的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發(fā)于兒童，乙腦流行區(qū)內(nèi)，80%發(fā)病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發(fā)病率最高，1歲以下的嬰兒極少發(fā)病。據(jù) WHO有關(guān)專家分析， 估計亞洲地區(qū)乙腦的發(fā)病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經(jīng)運(yùn)動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴(yán)重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發(fā)病率下降，而成人和免疫力差的老年人發(fā)病率相對增加。本次回顧性調(diào)查的2013年濟(jì)南收治的患者中成人居多，達(dá)到75.29%，而這其中又以農(nóng)民為主，占患者總數(shù)的61.18%，考慮和患者生活環(huán)境及病畜接觸史有關(guān)。

本次調(diào)查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達(dá)43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數(shù)病程較長，入院前在當(dāng)?shù)貙ΠY治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉(zhuǎn)到該院，有的病程甚至超過10 d，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，這部分患者達(dá)到43%之多，也是濟(jì)南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據(jù)本病的流行季節(jié)及臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發(fā)展；“邪來之勢如奔馬，傳變?nèi)珉姵浮?。人若勞倦太過或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為乙腦的基本病機(jī)為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛(wèi)氣營血傳變，化火、生痰、動風(fēng)所致人體外感暑熱病毒引起發(fā)病，其病機(jī)一般以衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律發(fā)展[14-15]。多數(shù)病例起病后即迅速里傳，衛(wèi)、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛(wèi)分過程，之后迅傳入氣分，或者衛(wèi)氣同病，可見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內(nèi)擾，機(jī)竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛(wèi)分表現(xiàn)，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展，邪陷營血，則持續(xù)高熱、反復(fù)驚厥；熱能生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則見頸項強(qiáng)直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內(nèi)傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調(diào)查填寫《腦炎腦膜炎中醫(yī)臨床信息采集表》85份，建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用聚類分析，統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)頻次較高的證候是發(fā)熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛(wèi)氣營血辨證分析，結(jié)果顯示，各期多相兼出現(xiàn)。以氣營兩燔型為主，其次為衛(wèi)氣同病型，單純衛(wèi)分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調(diào)查病例中醫(yī)證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用有關(guān)。根據(jù)臨床療效可知，機(jī)械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現(xiàn)脫證、閉證的危象，在機(jī)械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀(jì)50～60年代和70年代初期，全國曾發(fā)生大流行。針對突發(fā)疫情，中醫(yī)診療乙腦具有明顯優(yōu)勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻(xiàn)[18]。2009年國家啟動了公益性行業(yè)科研專項：“中醫(yī)藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規(guī)律研究”，這是我國第一次大規(guī)模、系統(tǒng)地對中醫(yī)藥防治乙腦展開調(diào)研，標(biāo)志我國正式啟動制訂中醫(yī)藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發(fā)突發(fā)傳染病中西醫(yī)結(jié)合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預(yù)案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)中藥在傳染病診治上的優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認(rèn)識上，而在于病原體進(jìn)人人體后邪氣與正氣斗爭所表現(xiàn)的證候上。

通過這次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)43%的患者入院時已經(jīng)進(jìn)入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嚴(yán)重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴(yán)重后遺癥，降低了生存質(zhì)量。而衛(wèi)分證和衛(wèi)氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預(yù)、治療對患者的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫(yī)不能針對病原治療。這時應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，辨證論治，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉(zhuǎn)或截斷是非常重要的。乙腦證候的復(fù)雜性，在一定程度上可能局限了中醫(yī)證型和證候分布規(guī)律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

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（收稿日期：2014-04-14）

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