專科護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防作用

梁卓智++++++黃錦依++++++郭慧玲

[摘要] 目的 探討?？谱o(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防作用。 方法 選取2012年1～6月的45例關(guān)節(jié)置換患者為對(duì)照組，圍術(shù)期采用關(guān)節(jié)置換常規(guī)護(hù)理；選取2012年7～12月的45例關(guān)節(jié)置換患者為觀察組，圍術(shù)期在關(guān)節(jié)置換常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用?？谱o(hù)理，包括采用Autar量表式進(jìn)行前瞻性的分析、評(píng)估，篩選出中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，制訂防范的優(yōu)先行動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施，重視疼痛管理，早期提供功能訓(xùn)練椅及循環(huán)驅(qū)動(dòng)冰桶冷敷儀聯(lián)合彈力繃帶、圓筒墊、沙袋、進(jìn)行個(gè)案護(hù)理，三級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，比較兩組的Homans征、Neuhof征、DVT發(fā)生率、健康教育知識(shí)評(píng)分及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 觀察組的Homans征、Neuhof征、DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，健康教育知識(shí)評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 有預(yù)見性、有計(jì)劃性地采用?？谱o(hù)理預(yù)防，可提高護(hù)理管理的科學(xué)性和客觀性，有效預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；專科護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0138-04

Preventive effect of special nursing on perioperative deep vein thrombosis after joint replacement

LIANG Zhuo-zhi HUANG Jin-yi GUO Hui-ling

Department of Orthopedics,the Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China

[Abstract] Objective To investigate preventive effect of special nursing on perioperative deep vein thrombosis (DVT) after joint replacement. Methods 45 cases of patients with joint replacement from January 2012 to June 2012 were selected as control group,perioperative conventional joint replacement nursing was used in control group.45 cases of patients with joint replacement from July 2012 to December 2012 were selected as observation group,special nursing was used in observation group basis on perioperative conventional joint replacement nursing,including forward-looking analysis,evaluation were provided by Autar scale,medium and high risk patients were filtered,priority action plan for the prevention and nursing intervention was implemented,focus on pain management,early functional training instrument for chairs and loop-driven ice bucket ice combined with elastic bandage,drum pads,punching bag,care,three-level nursing quality control were provided.Homans,Neuhof,DVT incidence rate,health education score and nursing satisfaction rate in two groups was compared respectively. Results Homans,Neuhof,DVT incidence rate in observation group was lower than that in control group respectively,health education score and nursing satisfaction rate in observation group was higher than that in control group respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Predictable and planned special nursing applied in prevention,can improve the scientific and objective of nursing management,effectively prevent perioperative DVT after joint replacement.

[Key words] Joint replacement;Deep venous thrombosis;Special nursing

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、麻木，主要原因是手術(shù)刺激、麻醉作用、術(shù)后臥床休息等原因使下肢血流減慢、血液黏稠度增高?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)DVT發(fā)生率為43.2%[1]。如何預(yù)防DVT，是骨科護(hù)理關(guān)注的問題。本院骨科對(duì)90例行髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理追蹤，觀察開展專科護(hù)理實(shí)施方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～6月在本院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的45例患者為對(duì)照組，其中男20例，女25例；年齡55～84歲，平均（72±8.25）歲；股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，股骨頭置換20例，膝關(guān)節(jié)表面置換10例。選擇2012年7～12月在本院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的45例患者為觀察組，其中男21例，女24例；年齡57～83歲，平均（73±7.75）歲；股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，股骨頭置換20例，膝關(guān)節(jié)表面置換10例。兩組患者手術(shù)前后均無肺部感染、心腦腎等嚴(yán)重疾患。兩組的性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)的護(hù)理方法，主要包括傷口敷料、患肢腫脹情況的觀察，適當(dāng)?shù)貐f(xié)助更換體位和按摩肌肉，抬高患肢利于消腫等傳統(tǒng)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用專科特色護(hù)理，具體如下。

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1.2.1 術(shù)前評(píng)估患者入院后，責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)進(jìn)行Autar量表評(píng)估[2]，Autar量表作為預(yù)測(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、特殊風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)共7項(xiàng)內(nèi)容，其中“外傷”僅為手術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目，“手術(shù)”為手術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目，評(píng)估時(shí)取患者每個(gè)項(xiàng)目所得最高分?jǐn)?shù)計(jì)分，總分≤10分為低度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為10%；總分11～14分為中度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為11%～40%；總分≥15分為高度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率>41%[3]。對(duì)于總分≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)患者，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，由科室護(hù)士長(zhǎng)和科室DVT管理小組成員召集護(hù)士討論，按照?？铺厣o(hù)理方案進(jìn)行DVT預(yù)防，并通知主管醫(yī)生同時(shí)填寫在護(hù)理記錄中，進(jìn)行三班嚴(yán)格交班；要求管床護(hù)士有計(jì)劃、分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，同時(shí)將該患者列為重點(diǎn)質(zhì)控對(duì)象直至出院。

1.2.2 術(shù)前實(shí)施一對(duì)一個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)根據(jù)各患者得分情況，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前一對(duì)一個(gè)性化護(hù)理，低風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士床邊講解示范指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：①對(duì)患者及家屬發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)小冊(cè)子，介紹DVT形成機(jī)制、發(fā)生的高危人群、血栓形成后的不良后果及并發(fā)癥、預(yù)防的重要性、預(yù)防方法等；②教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽，以增加橫膈運(yùn)動(dòng)，減少胸腔壓力，促進(jìn)血液回流；③指導(dǎo)患者做股四頭肌及小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背屈、繃緊腿部肌肉運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)輕度的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)等，術(shù)前鍛煉2～4次/d，10～15 min/次；④教會(huì)患者術(shù)后體位轉(zhuǎn)移，適應(yīng)術(shù)后日常生活活動(dòng)，并指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)協(xié)助患者翻身的技巧；⑤為術(shù)后患者更好更快適應(yīng)下地日?；顒?dòng)做充分準(zhǔn)備，改善步行姿勢(shì)及正確使用助行器，對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者，在上述基礎(chǔ)上，關(guān)注患者各項(xiàng)生化指標(biāo)，特別是心臟功能指數(shù)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體水平，加強(qiáng)對(duì)患者家屬及陪人培訓(xùn)：首先在飲食方面，避免食用動(dòng)物脂肪和高膽固醇類食物，忌辛辣之品，可進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、富含維生素、清淡、易消化食物，如魚類、豆類、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滯度的食物；其次在功能鍛煉方面，采用早期量化功能鍛煉干預(yù)措施，充分保證鍛煉的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、幅度、角度等，有效促進(jìn)傷肢建立血液循環(huán)，維持傷肢靜脈瓣、毛細(xì)血管和淋巴管網(wǎng)的正常生理功能，加速肢體血液循環(huán)，改善局部血運(yùn)，最終達(dá)到緩解血液高聚及高黏狀態(tài)[4]；最后指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，在宣教過程中注重信息反饋，耐心解答患者及其家屬提出的問題，要求患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述DVT形成的機(jī)制、不良后果、并發(fā)癥及預(yù)防的重要性，對(duì)不能達(dá)到上述要求的患者，反復(fù)給予宣教，直到掌握為止，此措施不但使宣教達(dá)到預(yù)期效果，且加強(qiáng)了護(hù)理人員和患者及家屬的交流，進(jìn)一步融洽了護(hù)患關(guān)系。

1.2.3 護(hù)理追蹤記錄術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者手術(shù)的種類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和活動(dòng)能力，同時(shí)24～48 h再次進(jìn)行Autar量表評(píng)估并啟用DVT觀察護(hù)理單[5]。每天由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、患肢疼痛、腫脹、增粗、靜脈怒張、Homans征陽(yáng)性等懷疑DVT表現(xiàn)時(shí)，對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒檢測(cè)髂靜脈、股靜脈、胭靜脈以明確診斷[6]，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，做好床邊交接班，做好護(hù)理記錄。對(duì)于高?；颊撸咳沼蓪？谱o(hù)士和（或）護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士及學(xué)生一起進(jìn)行床旁查房，進(jìn)行預(yù)防措施落實(shí)情況檢查，如質(zhì)控患者術(shù)后體位是否正確，詢問患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及預(yù)防DVT知識(shí)的掌握情況，并加以指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出相應(yīng)措施，責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理記錄，落實(shí)護(hù)理措施并及時(shí)反饋。通過三級(jí)監(jiān)控實(shí)現(xiàn)了骨科關(guān)節(jié)置換患者DVT預(yù)防的動(dòng)態(tài)優(yōu)化，促進(jìn)了DVT預(yù)防護(hù)理的持續(xù)改進(jìn)和提高。

1.2.4 采用疼痛護(hù)理觀察單重視疼痛管理，責(zé)任護(hù)士在術(shù)后進(jìn)行疼痛量表評(píng)估[7]，讓患者在無痛狀態(tài)下盡早進(jìn)行功能鍛煉。文獻(xiàn)報(bào)道充分的止痛可以提高患者的活動(dòng)能力，從而減少臥床引起的并發(fā)癥，且最佳的疼痛控制可以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[8]。觀察組術(shù)后均采用靜脈止痛泵2～3 d。

1.2.5 術(shù)后專項(xiàng)鍛煉①針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2、3天視患者生命體征平穩(wěn)情況，若心率<100/min、血壓90～140/60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血氧飽和度>95%，無頭暈，協(xié)助患者離床坐，提供護(hù)理用具——功能訓(xùn)練凳[9]，使患者早期離床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉，可促進(jìn)靜脈回流，從而大大降低下肢DVT形成的可能。②針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1、2天予循環(huán)驅(qū)動(dòng)冰桶冷敷儀聯(lián)合彈力繃帶持續(xù)加壓包扎，48 h后提供CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)鍛煉，屈曲角度從30°～40°開始，逐步增加活動(dòng)度并爭(zhēng)取在1周內(nèi)>90°，一旦疼痛緩解，即可使用助行器或扶拐下地負(fù)重和行走訓(xùn)練。③圓筒墊可增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，解決關(guān)節(jié)置換、患者臥床期間膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌鍛煉問題。④沙袋可鍛煉肌力及肌耐力，解決抗助力訓(xùn)練的問題，因術(shù)前已對(duì)患者講解DVT形成的機(jī)制及危害，并教會(huì)患者功能鍛煉的方法，觀察組患者均能積極配合護(hù)理人員主動(dòng)做好功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組Homans征、Neuhof征、DVT發(fā)生率的比較

觀察組的Homans征、Neuhof征、DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組Homans征、Neuhof征、DVT發(fā)生率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組健康教育知識(shí)評(píng)分及護(hù)理滿意度的比較

觀察組的健康教育知識(shí)評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組健康教育知識(shí)評(píng)分及護(hù)理滿意度的比較

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，其并發(fā)癥的防護(hù)已倍受關(guān)注，其中下肢DVT形成對(duì)患者機(jī)體的危害越來越受到重視。在國(guó)外方面，Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為50%～70%，病死率為0.10%～0.38%。在國(guó)內(nèi)方面，余楠生等[11]研究報(bào)道，2001～2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為20.6%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為58.2%。DVT的發(fā)生與患者因素、手術(shù)因素、術(shù)后抗凝治療、功能鍛煉等有關(guān)。術(shù)后的護(hù)理措施和流程對(duì)預(yù)防DVT的發(fā)生起著重要的作用。觀察組術(shù)前均采用Autar量表用于預(yù)測(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過前瞻性檢視高風(fēng)險(xiǎn)的程序，找出和矯正高?；颊撸婪队谖慈?，同時(shí)術(shù)前實(shí)施一對(duì)一個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后密切觀察雙下肢靜脈回流情況及啟用DVT觀察單、重視疼痛管理，積極采取專項(xiàng)鍛煉如功能訓(xùn)練凳，其是一種新型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能訓(xùn)練凳，此設(shè)置結(jié)合了人體工程學(xué)的理論基礎(chǔ)，可實(shí)現(xiàn)人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)保持患肢體標(biāo)準(zhǔn)是前屈65°～70°，外展10°～20°，外旋5°～10°，坐高為50～60 cm，做到本實(shí)用新型的尺度及造型符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位的要求，能夠避免患肢屈髖>90°，具有良好的支撐作用，操作靈活簡(jiǎn)單，最終達(dá)到患者提早離床活動(dòng)，避免了患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚壓瘡、肺部感染或下肢DVT形成等并發(fā)癥，而且患者感覺舒適，護(hù)理人員及家屬使用方便，提高了護(hù)理質(zhì)量。有研究表明，踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢DVT的形成最為理想[12]。觀察組在早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)均于術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻組成的足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，改善股靜脈的回流，然后逐漸過度到踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，最大限度地促進(jìn)靜脈回流，避免血液滯留，達(dá)到預(yù)防下肢DVT形成的目的。另外進(jìn)行護(hù)理追蹤和質(zhì)控，質(zhì)量不是檢驗(yàn)出來的，而是在流程中產(chǎn)生出來的，預(yù)防比糾正好，要全員參與解決問題，正面強(qiáng)化[13]。定期組織關(guān)節(jié)置換臨床護(hù)理路徑及危急值的培訓(xùn)與考核，每月組織兩次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)制訂的關(guān)節(jié)置換臨床護(hù)理路徑、功能鍛煉及預(yù)防DVT的護(hù)理指引與危機(jī)值報(bào)告與處理流程分別進(jìn)行系統(tǒng)及實(shí)地操作培訓(xùn)與情景演練，并組織人人考核過關(guān)。積極配合醫(yī)師相關(guān)藥物預(yù)防等聯(lián)合措施，從而降低骨科關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期DVT的發(fā)生率。

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綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期DVT的預(yù)防，要進(jìn)行系統(tǒng)化和人性化護(hù)理，如專科特色護(hù)理，在降低關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期DVT發(fā)生率的基礎(chǔ)上，還要注重出院宣教及術(shù)后隨訪也是患者成功康復(fù)的保證，以提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-04-28本文編輯：李亞聰）

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綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期DVT的預(yù)防，要進(jìn)行系統(tǒng)化和人性化護(hù)理，如專科特色護(hù)理，在降低關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期DVT發(fā)生率的基礎(chǔ)上，還要注重出院宣教及術(shù)后隨訪也是患者成功康復(fù)的保證，以提高其生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志·電子版，2009，3（3）：380-383.

[2]Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis（DVT）：the Autar DVT scale[J].J Adv Nurs，1996，23（4）：763-770.

[3]羅翱翔，張廣清，付秀珍.香港老年髖部骨折患者護(hù)理工作啟示[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：35-36.

[4]馮周蓮，包杭生.早期量化功能鍛煉預(yù)防股骨干骨折患者深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（9）：59-62.

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[11]余楠生，陳東風(fēng).關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討[A].第2屆中國(guó)重慶關(guān)節(jié)外科國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第二屆全軍關(guān)節(jié)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].2005：44-48.

[12]陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：145-147.

[13]李明子.現(xiàn)代管理的新理念——流程管理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：956-958.

（收稿日期：2014-04-28本文編輯：李亞聰）

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綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期DVT的預(yù)防，要進(jìn)行系統(tǒng)化和人性化護(hù)理，如專科特色護(hù)理，在降低關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期DVT發(fā)生率的基礎(chǔ)上，還要注重出院宣教及術(shù)后隨訪也是患者成功康復(fù)的保證，以提高其生活質(zhì)量。

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[11]余楠生，陳東風(fēng).關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討[A].第2屆中國(guó)重慶關(guān)節(jié)外科國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第二屆全軍關(guān)節(jié)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].2005：44-48.

[12]陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：145-147.

[13]李明子.現(xiàn)代管理的新理念——流程管理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：956-958.

（收稿日期：2014-04-28本文編輯：李亞聰）

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