冷循環(huán)射頻消融術聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝臟腫瘤的臨床研究

張 宇 周文蓉 張曉敏 何建軍 李富秀

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療包括外科治療、區(qū)域治療及局部治療(消融治療)三大手段，以手術治療為首選，研究表明80%以上的肝癌患者因腫瘤較大、合并肝硬化等原因失去手術機會,只有10%～20%的患者可行外科手術或肝移植[1]。冷循環(huán)射頻消融術作為(radiofrequency ablation，RFA)作為1種新近的微創(chuàng)技術，在小肝癌治療中療效顯著[2]。在我國大多數(shù)肝臟腫瘤患者均屬中晚期,單純行RFA治療后腫瘤殘余率較高,使腫瘤治療不徹底。因此，針對兩者在肝癌治療中的不同作用和特點，本研究將肝動脈化療栓塞術與冷循環(huán)射頻消融術聯(lián)合進行肝癌的序貫聯(lián)合治療，并觀察療效。

1 資料與方法

1.1 病例入組標準

原發(fā)性肝癌、復發(fā)性肝癌殘肝較小、肝硬化嚴重或因各種原因不能手術的患者，無肝外轉移；腫瘤大小3～5 cm，肝內(nèi)結節(jié)≤3個，無法耐受手術或腫塊較大無法切除；肝轉移癌，主要是結腸癌肝轉移，另外有胃癌、直腸癌等；已行肝切除術拒絕再次手術的患者。全部病例按衛(wèi)生部肝細胞癌診治規(guī)范，經(jīng)肝活檢病理組織學、影像學(超聲加CT或MR)和實驗室檢查(AFP、CEA、CA19.9等)確診?；颊咝g前均常規(guī)行肝、腎功能及血常規(guī)、血凝四項、AFP、心電圖、腹部彩超、胸片、腹部CT等檢查；術后15 min、1個月內(nèi)復查超聲造影(CEUS)，必要時復查增強CT(CECT)，病灶有活性者行第二次RFA治療。按治療方法分為TACE序貫RFA后聯(lián)合治療組27例(研究組)和TACE治療組34例(對照組)。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。病例均滿足以下條件：無黃疸、腹腔積液、惡液質(zhì)或遠處轉移及肝功能A級(Child)或B級經(jīng)治療調(diào)整至A級者。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 TACE治療方法 在數(shù)字減影血管機下采用Seldinger技術，行腹腔干動脈或肝總動脈血管造影，必要時行腸系膜上動脈及膈動脈造影，明確腫瘤供血動脈，B超選擇腫瘤靶血管，并注人碘化油乳化劑。乳化劑配制方案：吡柔比星20～40 mg，奧沙利鉑150 mg，絲裂霉素4～10 mg或5-氟尿嘧啶0.75～1.0 g，以碘化油20～40 mL攪拌均勻后緩慢灌注。注入的量以腫瘤供血動脈血流停滯結束。腫塊內(nèi)碘化油乳化劑分布彌散均勻為宜，TACE后2周在B超引導下行RFA治療。

1.2.2 RFA治療方法 手術采用美國Radionics公司生產(chǎn)的冷循環(huán)射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)(Cool-tip RF ablation system)。術前行超聲造影、CT檢查綜合分析，確定腫瘤位置、數(shù)量、大小，確定進針方向、進針深度等。穿刺遵循多點穿刺針消融區(qū)疊加50%的原則，在超聲引導行RFA治療，每個治療位點初治時間設定為12 min，然后再根據(jù)病灶情況重新調(diào)整電極穿刺位置進行疊加治療。根據(jù)腫瘤大小調(diào)整消融次數(shù)，術中超聲全程觀察腫瘤及周圍肝組織變化，以毀損腫瘤及周圍0.5～1.0 cm的肝組織為安全范圍。TACE聯(lián)合RFA組的治療時間為4～5周。

1.3 療效評價

按WHO實體瘤療效評價標準對兩組進行療效評價：完全緩解(CR)：部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)、有效率為(CR+PR)。完全緩解：增強CT下無強化考慮為完全消融或腫瘤較術前縮小50%以上并無新的腫瘤生長，或AFP水平降至正常；部分緩解：腫瘤縮小不明顯，但CT檢查見瘤區(qū)大片壞死，并無新的腫瘤生長，或AFP水平下降顯著；無效：腫瘤無明顯縮小及大量壞死，AFP水平無明顯降低。依據(jù)超聲和CT檢查結果評價兩組患者療效，并同時觀察血清AFP水平變化、不良反應發(fā)生情況及生存率，并進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較均采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有效率

治療后研究組有效率(CR+PR)為85.2%，高于對照組(52.9%)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 對照組及研究組療效比較/例

組別例數(shù)CRPRSDPD有效率/%對照組3431512452.9研究組275183185.2△

注： △為兩組比較，χ2=7.100，P<0.05。

2.2 血清AFP

對照組中血清AFP水平降至正常13例，研究組中血清AFP水平降至正常16例。兩組AFP水平下降率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組AFP下降情況比較(例，%)

組別例數(shù)AFP正常AFP異常 對照組3413(38.2)21(61.7)研究組2716(59.3)△9(33.3)

注： △為兩組比較，χ2=3.827，P<0.05。

2.3 不良反應

兩組患者治療期間部分病例出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、轉氨酶升高、膽汁漏、及黃疸等癥狀，各種不良反應均經(jīng)保守治療后好轉。兩組各不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組不良反應比較(例，%)

組別例數(shù)胃腸道反應肝功能損害栓塞術后綜合征 對照組3424(70.5)18(52.9)27(80.0)研究組2718(66.6)△13(48.1)*17(62.9)○

注： △、*、○分別為兩組比較，χ2=0.108、0.138、2.700，P均<0.05。

2.4 生存率

對照組0.5、1及2年生存率分別為90.3%、48.4%、9.7%，研究組分別為100.0%、79.4%、14.7%。兩組1年生存率比較，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 TACE治療組與聯(lián)合治療組患者生存曲線圖

3 討論

TACE是公認的治療無法手術的中晚期肝癌的首選方式之一[3]。研究表明，肝癌組織周邊因門靜脈供血以及肝癌組織存在側支循環(huán)或TACE后很快建立了側支循環(huán)，故TACE不能完全殺滅肝癌組織周邊的癌細胞[4]。RFA治療是由Rossi[5]首先提出并在傳統(tǒng)射頻基礎上發(fā)展起來的新一代的治療技術，其治療腫瘤的實質(zhì)是一種熱療，通過高溫使腫瘤細胞死亡。射頻電極插人腫瘤中后，向周圍發(fā)射射頻電流，使周圍局部組織中的離子隨電流方向的改變而振動，相互摩擦而產(chǎn)熱，使腫瘤局部溫度升高，腫瘤發(fā)生凝固性壞死。RFA較傳統(tǒng)電極具有組織不碳化、熱傳導好、治療時間短、創(chuàng)傷小、安全性高及單次消融范圍大等優(yōu)點。有研究證實，RFA治療可對體內(nèi)深部組織及肝腫瘤產(chǎn)生熱凝固，兩者聯(lián)合可使腫瘤的完全壞死率成倍增加，由單一TACE平均完全壞死率的20%左右提高到90%以上[6]。

RFA治療肝臟腫瘤，特別是小腫瘤被看作是有廣闊前景的治療方法，其治療結果已經(jīng)得到肯定。在我國大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時已屬中、晚期,腫瘤體積比較大,再加上腫瘤數(shù)目多或位置不當?shù)纫蛩?單純行RFA治療后腫瘤殘余率較高,致使腫瘤治療不徹底。兩者聯(lián)合治療HCC有協(xié)同、互補作用。兩者聯(lián)合應用也可以先行TACE再行RFA治療,特別是對較大的腫瘤。有研究表明[2，7]，對于直徑>5.0 cm的肝腫瘤，單點RFA治療能達到完全壞死者僅占45%；如采用多點、多層、多針的RFA治療，也可使>5.0 cm的腫瘤達到完全滅活。多數(shù)學者[8-9]認為巨大肝癌不宜行RFA治療，RFA治療直徑>10 cm大肝癌可能由于三維鏤空效應而出現(xiàn)病灶殘留。本組中12例病灶直徑>5.0 cm的病例，由于病灶位置靠近肝門、隔頂及毗鄰脈管或肝臟腫瘤病灶較大等因素，估計RFA治療困難、易出現(xiàn)病灶癌殘留、嚴重并發(fā)癥者，先行TACE治療1～4次病灶縮小后序貫RFA治療，結果到達了完全消融，未出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。結果顯示，TACE序貫RFA治療能夠提高大肝癌的完全消融，并有可能降低肝癌RFA治療引起的風險。另外，研究組的不良反應發(fā)生率較對照組無明顯增加，可見TACE聯(lián)合RFA綜合治療是安全可靠的。TACE序貫RFA聯(lián)合療法提高了治療肝癌的近期療效和患者的生存質(zhì)量，充分證實預防肝癌的復發(fā)、轉移的可能性。該療法是否能有效防止肝癌的復發(fā)、提高患者的遠期生存率，成為治療肝臟腫瘤的一種有效模式還需進一步探討。

[1] 劉 楨，張 濤，蘇曉妹，等.肝動脈化療聯(lián)合微波消融治療大肝癌的臨床研究〔J〕.實用癌癥雜志,2013，28(1)：64-67.

[2] 侯文靜，朱曉琳.肝癌射頻治療后影像學特征研究進展〔J〕.中國腫瘤臨床，2012，39(14)：1000-1002.

[3] 尹正錄，吳萬垠，孟兆祥，等.經(jīng)肝動脈灌注栓塞治療232例原發(fā)性肝癌患者臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(5)：500-5003.

[4] 陳曙光，張雙民，趙海濤，等.不能手術切除原發(fā)性肝癌的治療〔J〕.中華腫瘤雜志，2006，28(9)：709-712.

[5] Rossi S,Fomari F,Buscarini L.Percutaneous ultrasoundgu-ided radiofrequency electrocautery for the treatment of small hepatocellular carcinoma〔J〕.J Intervent Radiol,1993,8(1)：97-103.

[6] 楊 薇，陳敏華，嚴 昆，等.肝細胞癌射頻治療總生存率及無瘤生存率探討〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2006，22(1)：121-124.

[7] 程洪濤，郭晨陽，黎海亮，等.TACE聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效的影響因素分析〔J〕.介入放射學雜志，2012，12(3)：216-219.

[8] 常 新，鄭 穎，劉 瑋，等.超聲引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝癌的臨床價值〔J〕.浙江臨床醫(yī)學，2012，14(10)：1205-1207.

[9] 林介軍，吳 偉，蔣曉芬，等.射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的臨床療效〔J〕.中華腫瘤雜志，2013，35(2)：144-147.