老年胸椎黃韌帶骨化癥患者減壓釘-棒內(nèi)固定術(shù)效果

安貴峰 劉 軍

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外科，遼寧 沈陽 110024)

胸椎黃韌帶骨化癥發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與慢性損傷退變、炎癥及代謝等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢的肌力減退，胸髓受損節(jié)段平面以下感覺減弱或消失且可伴有淺反射減弱，錐體束征及括約肌功能障礙等〔1〕。近年來胸椎黃韌帶骨化的減壓方法主要包括“揭蓋法”和“蠶食法”?！敖疑w法”對(duì)胸脊髓的干擾更小，因此可能降低脊髓再損傷的發(fā)生率，然而并無確鑿證據(jù)表明前者的手術(shù)效果更優(yōu)于后者。本研究分析后路減壓釘-棒內(nèi)固定術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年3月至2013年2月30例胸椎黃韌帶骨化癥患者，隨機(jī)分為2組各15例，分別接受單純后路減壓治療(對(duì)照組)和后路減壓釘-棒內(nèi)固定術(shù)治療(觀察組)。對(duì)照組男9例，女6例，年齡60～75〔平均(62.7±13.9)〕歲；病程在4～50個(gè)月，平均(28.5±12.1)個(gè)月；上胸椎(T1～5)2例，中胸椎(T6～9)3例，下胸椎(T10～12)10例；單節(jié)段者5例，多節(jié)段者10例；下肢肌力降低8例，肌張力異常者6例，局部感覺異常者9例。觀察組男10例，女5例；年齡60～77〔平均(63.4±12.1)〕歲；病程3～46個(gè)月，平均(27.3±11.2)個(gè)月；上胸椎2例，中胸椎2例，下胸椎11例；單節(jié)段者4例，多節(jié)段者11例；下肢肌力降低9例，肌張力異常者5例，局部感覺異常者8例。兩組基礎(chǔ)資料無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2影像學(xué)檢查 入院后均行胸椎正位DR、胸椎CT或磁共振成像(MRI)檢查。胸椎正位DR示：椎板間隙模糊，但其密度明顯增高。胸椎CT示：一側(cè)或兩側(cè)表現(xiàn)為椎管內(nèi)椎板前緣高密度影突入，很明顯在椎間孔或椎間盤小關(guān)節(jié)平面突出，椎板及后關(guān)節(jié)囊融合形成骨化，骨化嚴(yán)重者可見其浸潤(rùn)椎管容積的一半。胸椎MRI在矢狀位T1和T2加權(quán)像相應(yīng)節(jié)段黃韌帶骨化的水平上呈低信號(hào)，硬膜囊及脊髓受壓，鋸齒或缺刻狀，在部分情況下，脊髓信號(hào)異常，低交叉信號(hào)區(qū)壓迫硬膜囊及脊髓。

1.3方法

1.3.1入路及減壓手術(shù)方式 所有患者行全麻，并于術(shù)前經(jīng)C型臂X線機(jī)透視對(duì)病變節(jié)段實(shí)施定位，將擬切除部位位于骨化黃韌帶上下各一節(jié)的正常棘突和椎板暴露，寬度至小關(guān)節(jié)外側(cè)端。行椎管減壓的范圍位于骨化韌帶處以及上下各一節(jié)的正常椎板處，其寬度通常至切除兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)1/3處。術(shù)前應(yīng)靜脈注射0.5 g甲潑尼龍，若患者有嚴(yán)重的胸髓受壓變性情況，則于術(shù)前1 d靜脈注射甲潑尼龍0.5 g。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，首先要從骨化黃韌帶頭尾端連接處的正常椎板間隙處實(shí)施減壓，以保持患處兩側(cè)椎弓連續(xù)性防止病灶移位造成脊髓損傷的加重，病灶背側(cè)用磨鉆進(jìn)行磨薄，薄刃槍狀咬骨鉗逐片 “蠶食”來實(shí)現(xiàn)縮小病灶的目的，完全游離病灶與硬脊膜，再“揭蓋”殘存骨化韌帶。如骨化黃韌帶與硬膜粘連無法分離，則需將硬脊膜相粘連處病灶薄片曠置，使其“漂浮”，防止硬脊膜破裂或腦脊液漏現(xiàn)象。如硬膜囊處搏動(dòng)恢復(fù)則說明減壓成功。

1.3.2單純后路減壓治療 手術(shù)方式如上：手術(shù)前均于X線檢查下確定病變位置，均于全麻下進(jìn)行，切口選擇后正中切口，成功暴露黃韌帶骨化部位及其上下各一個(gè)椎體。從下端椎板間隙開始逐步分離，將黃韌帶及兩側(cè)椎板間隙一起分離，將硬脊膜暴露出來，并配合磨鉆將上端椎板分離，隨后將所有分離部分取出，完成減壓。隨后給予人工硬膜對(duì)缺損硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后常規(guī)給予激素和脫水劑3 d。

1.3.3后路減壓釘-棒內(nèi)固定術(shù) 患者入路及減壓治療手術(shù)方式同對(duì)照組：成功進(jìn)行減壓治療并充分顯露病椎及其上、下各1個(gè)椎體后，在病變鄰椎置入椎弓根螺釘，并將椎弓根螺釘系統(tǒng)成功安裝于患者病椎處，經(jīng)X線機(jī)確認(rèn)椎體高度及位置后進(jìn)行固定。術(shù)后治療同對(duì)照組。

1.3.4術(shù)后康復(fù) 術(shù)后注射3 d皮質(zhì)激素與脫水劑，其后行康復(fù)治療，其中包括下肢關(guān)節(jié)處的輔助運(yùn)動(dòng)或是醫(yī)療電刺激，還可進(jìn)行針對(duì)下肢肌肉的主動(dòng)收縮訓(xùn)練，但時(shí)間或方式根據(jù)肌力恢復(fù)情況而定。

1.4觀察指標(biāo) 于患者接受治療時(shí)及接受手術(shù)2 w后局部疼痛情況進(jìn)行觀察，并根據(jù)疼痛日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分對(duì)患者的胸椎部疼痛進(jìn)行評(píng)分〔2〕。同時(shí)記錄手術(shù)治療過程中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后2 w內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥(包括腦脊液漏、肺部感染和下肢深靜脈血栓)。

1.5統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，對(duì)于資料符合正態(tài)分布的定性資料，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于定量資料采用方差分析。對(duì)于資料不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 兩組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且觀察組改善更明顯(t=2.141 3，P=0.000 0)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

2.2兩組手術(shù)過程指標(biāo)及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。觀察組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術(shù)過程指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腦脊液漏1例，為黃韌帶和硬膜相連，予以2-0絲線連續(xù)縫合；對(duì)照組腦脊液漏4例，2例為硬脊膜骨化，切除骨化部分后產(chǎn)生腦脊液漏，予以再次手術(shù)，覆蓋人工硬脊膜，嚴(yán)密縫合并加壓包扎，2例為韌帶和硬膜相連，處理同觀察組。觀察組和對(duì)照組肺部感染分別為1例和2例，予以常規(guī)廣譜抗生素并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果明確后改用敏感抗生素；對(duì)照組深靜脈血栓1例，予以皮下低分子肝素鈣注射。經(jīng)上述處理后，并發(fā)癥癥狀有所改善或治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(χ2=3.968 3，P=0.046 4)。

3 討 論

胸椎黃韌帶是附著于脊柱之上的重要組織之一，因其除附著于脊柱之外，還與肋骨相連，局部可形成穩(wěn)定的生理結(jié)構(gòu)，所以可達(dá)到維持脊柱生理結(jié)構(gòu)及功能的重要作用〔3〕。胸椎黃韌帶骨化癥是嚴(yán)重影響胸椎黃韌帶功能的疾病之一，胸椎黃韌帶骨化好發(fā)于下胸椎〔4〕，可能與此處小關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大有關(guān)。目前臨床治療本病的方法主要以外科手術(shù)為主，黃韌帶骨化癥術(shù)后近期療效相對(duì)較好，但術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀可能復(fù)發(fā)或加重；術(shù)前病程長(zhǎng)或手術(shù)范圍累及胸腰段者遠(yuǎn)期療效較差；術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或加重的主要原因是未手術(shù)節(jié)段胸椎黃韌帶骨化的生長(zhǎng)及并發(fā)腰椎管狹窄癥〔3〕。臨床常用的手術(shù)方式主要包括單純椎板切除術(shù)、椎板漂浮減壓術(shù)、保留小關(guān)節(jié)的擴(kuò)大減壓術(shù)等多種，但每種手術(shù)方法均有各自的臨床特點(diǎn)，且治療效果存在差異。

近年來胸椎黃韌帶骨化的減壓方法后路減壓(“揭蓋法”)術(shù)后并發(fā)癥少，在臨床上已不斷的開展。但是由于需對(duì)胸椎管后壁進(jìn)行切除，因此可對(duì)胸椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定程度的影響〔5〕，故也很大程度影響治療效果。此外，病程延長(zhǎng)及胸椎后縱韌帶骨化同樣也是嚴(yán)重影響治療效果的重要因素之一〔6〕。本研究在后路減壓法治療的同時(shí)聯(lián)合釘-棒內(nèi)固定術(shù)治療，其可以在保證充分減壓效果的同時(shí)盡量保留胸椎的外側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可極大程度保持胸椎的穩(wěn)定性〔7，8〕，提高臨床治療效果。

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