創(chuàng)傷性嚴(yán)重失血性休克的院前急救護(hù)理體會(huì)

劉彩霞

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.99

摘 要 目的：本文通過(guò)回顧性分析嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者72例的臨床資料，經(jīng)過(guò)院前急救與綜合護(hù)理，取得較好效果。因此，準(zhǔn)確判斷嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血休克患者早期癥狀，及時(shí)有效進(jìn)行院前臨床救治，嚴(yán)格的掌握發(fā)生創(chuàng)傷性休克院前救護(hù)的關(guān)鍵要素，如保證呼吸道通暢，迅速的建立兩組靜脈通道和給予創(chuàng)傷帶來(lái)的明顯的或者潛在的出血傷口進(jìn)行有效的處理，從而使有效循環(huán)血量增加，減少出血，使患者提升血壓，減少休克引起的并發(fā)癥，所以綜合的護(hù)理措施是降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷失血性休克；院前急救；護(hù)理并發(fā)癥

Nursing experience of pre-hospital emergency of severe trauma hemorrhagic shock

Liu Caixia

Emergency Department，Baogang Hospital of Baotou City，Inner Mongolia 014010

Abstract This text retrospectively analyzed the clinical data of 72 cases with severe traumatic hemorrhagic shock.Through pre-hospital emergency and nursing，the result was satisfactory.Therefor we should correctly judge the early symptoms of severe traumatic hemorrhagic shock patients，give time and effective clinical treatment of pre-hospital，and strictly grasp the key factors of traumatic shock in prehospital care，such as the guarantee of respiratory tract，quickly set up two groups of venous channels and effectively deal with the trauma of the obvious or potential bleeding wound，in order to increase the effective circulating blood volume，reduce bleeding，improve patient blood pressure，and reduce the shock caused by disease.So，comprehensive nursing measures are the key to reduce the incidence of complications and mortality.

Key words Traumatic hemorrhagic shock；Pre-hospital first aid；Nursing care of the complications

近年來(lái)，隨著交通建筑及采礦業(yè)的高速發(fā)展，由外傷所致的創(chuàng)傷日益增高，嚴(yán)重創(chuàng)傷出血性休克是創(chuàng)傷最常見(jiàn)、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成創(chuàng)傷患者死亡主因。研究發(fā)現(xiàn)，臨床死于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克及其并發(fā)癥患者多在傷后24小時(shí)。而入住病房前的院內(nèi)及院外出診救治都納入院前急救范疇，因此，做好嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的有效急救護(hù)理，及時(shí)、有效、安全的止血措施是救治患者生命的關(guān)鍵，這也對(duì)于急診科的工作提出更高要求。

2007年6月-2009年6月收治嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者72例，院前急救護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

72例患者中，男51例，女21例；平均年齡（35.9±14.6）歲；主要受傷原因包括其中交通事故45例，高處墜落傷11例，機(jī)器擠壓傷6例，其他10例。受傷類(lèi)別主要有顱腦損傷31例，胸外傷17例，閉合性腹部傷10例，四肢及骨盆傷14例，其中院內(nèi)救治48例，院外24例。

臨床表現(xiàn)：在本研究中，對(duì)于嚴(yán)重失血性休克的患者，其臨床表現(xiàn)主要是面色蒼白、躁動(dòng)不安、表情淡漠等，此外，其生命體征往往不穩(wěn)定，會(huì)存在血壓、體溫等下降。

經(jīng)救治和綜合護(hù)理，好轉(zhuǎn)52例，無(wú)變化15例，惡化5例。

評(píng) 估

在看到患者以后，首先要詳細(xì)的了解患者的病情，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者本人或家屬來(lái)確定病情，以及受損的時(shí)間、地點(diǎn)和受損經(jīng)過(guò)，從而為后續(xù)的診斷和治療提供指導(dǎo)。

檢查：①首先檢查患者受傷的部位，確定其受傷的性質(zhì)，是開(kāi)放性還是閉合性，是單一傷還是多發(fā)傷，其對(duì)患者生命的危及程度有多大等。②仔細(xì)檢查患者的氣道，觀察其是否通暢，并且根據(jù)患者呼吸的頻率和深度來(lái)判斷患者的呼吸功能。③循環(huán)系統(tǒng)：多數(shù)發(fā)生創(chuàng)傷的患者都伴有不同程度的出血，我們觀察患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的臨床癥狀和生命體征來(lái)準(zhǔn)確判斷患者的出血情況。④神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)患者的意識(shí)，認(rèn)知能力和定向能力等進(jìn)行有效地評(píng)估，檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)的功能有無(wú)受到明顯的影響，如對(duì)疼痛的刺激、瞳孔對(duì)光反射等。

急救措施

患者就診后及時(shí)清理呼吸道保持呼吸道通暢，給予吸氧，必須開(kāi)放氣道，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物、嘔吐物、血塊、泥土等，向前拖起下頜，把舌拉出，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)給予氣管插管，改善缺氧狀態(tài)。

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者，最主要的搶救措施是及時(shí)建立靜脈通道，然后給予快速的補(bǔ)液和輸血，給予有效地抗休克治療。能否及時(shí)進(jìn)行快速的補(bǔ)液是成功搶救創(chuàng)傷失血性休克患者的關(guān)鍵，為了盡量加快為患者補(bǔ)液的速度，我們需要建立2～3條大口徑套管針靜脈輸液通道。在選擇建立靜脈通路時(shí)，我們最好選擇一些較為粗大的靜脈，如上肢靜脈和頸外靜脈等，這樣有利于液體的輸入，一般選擇22～24號(hào)靜脈留置針進(jìn)行穿刺，此外，應(yīng)該及時(shí)為患者抽血進(jìn)行血型鑒定，以為后期的輸血做準(zhǔn)備。在對(duì)患者進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況，如心率、血壓等來(lái)調(diào)節(jié)輸液速度，保證既能達(dá)到最好的治療效果，又不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的影響。endprint

有效控制出血：在對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行搶救時(shí)，必須在早期進(jìn)行有效地止血，才能為后期的搶救和治療提供足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)。特別是對(duì)于傷口部位嚴(yán)重的出血，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行止血，一般可以使用指壓法將出血部位或肢體近端主要血管按壓，然后使用加厚敷料對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎，固定后讓患者將受傷部位抬高，這樣可以有效的降低出血，如果此時(shí)患者仍有較為嚴(yán)重的出血，則可以使用加壓止血帶來(lái)進(jìn)行止血。如果患者的出血部位是在肘或膝關(guān)節(jié)以下，則在臨床工作中，我們常選用氣囊止血帶止血，在為患者綁扎氣囊止血帶進(jìn)行止血時(shí)，應(yīng)該根據(jù)具體的出現(xiàn)部位來(lái)選擇合適的綁扎位置，以達(dá)到最好的止血效果，如果患者的出血部位是在上肢，則綁扎部位選擇在上臂上1/3處，這樣可以達(dá)到理想的止血效果，如果患者的出血部位是在下肢，則綁扎部位選擇在大腿中上段，這樣可以達(dá)到理想的止血效果。選定綁扎部位后，對(duì)氣囊適當(dāng)?shù)某錃猓缓筮_(dá)到需要的壓力值，直至傷口停止出血，并且在遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)。此時(shí)，我們開(kāi)始記錄綁扎時(shí)間，一般需要30分鐘～1小時(shí)對(duì)綁扎帶進(jìn)行1次放松（寒冷季節(jié)≤30分鐘），2～3分鐘/次，當(dāng)將患者護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)室的搶救和治療時(shí)，我們需要對(duì)綁扎帶的綁扎部位和時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格的交接，以免發(fā)生遺漏而導(dǎo)致嚴(yán)重的意外事故。如果患者發(fā)生了肝脾破裂、四肢大血管損傷等情況，導(dǎo)致出血量大，并且難以控制時(shí)，我們應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道，做到分秒必爭(zhēng)，以給予患者盡量早的及時(shí)有效地?fù)尵群椭委煛?/p>

一般護(hù)理措施

密切監(jiān)測(cè)病情變化：①意識(shí)與表情：因?yàn)樵谑軅院?，患者發(fā)生嚴(yán)重的出血，導(dǎo)致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供氧量不足，使其處于缺氧狀態(tài)，此時(shí)，患者會(huì)表現(xiàn)出表情淡漠、意識(shí)模糊等狀態(tài)，嚴(yán)重者則可能發(fā)生昏迷。如果發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的休克患者，其精神狀態(tài)逐漸由興奮變?yōu)橐种?，則表明患者的腦缺氧程度正在逐漸加重，其病情發(fā)生了惡化，如果不及時(shí)治療，則會(huì)危及患者的生命。如果給予患者及時(shí)有效地治療，則其精神狀態(tài)可由煩躁逐漸恢復(fù)至平靜，并且反應(yīng)能力也會(huì)逐漸改善，此時(shí)提示患者的病情有了好轉(zhuǎn)，護(hù)士應(yīng)該密切觀察患者的病情變化，一旦發(fā)生病情波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。②生命體征的監(jiān)測(cè)：對(duì)于休克的患者，其往往存在體溫降低和血壓下降的表現(xiàn)。體溫過(guò)低會(huì)對(duì)患者的生理機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，所以對(duì)于體溫降低的患者，我們應(yīng)該采取積極的措施來(lái)提高體溫，如調(diào)高室溫及加蓋棉被等。而如果我們?cè)谥委煹倪^(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的體溫突然發(fā)生大幅度的升高，則應(yīng)該考慮到感染的可能。而對(duì)于血壓下降的患者，我們應(yīng)該每隔10～15分鐘測(cè)量血壓1次，如果發(fā)現(xiàn)患者的血壓存在一定程度的回升，并且其脈壓逐漸增大，則說(shuō)明患者的病情發(fā)生好轉(zhuǎn)。如果我們對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的脈搏逐漸加快，則提示血壓可能會(huì)逐漸下降，隨著病情的不斷進(jìn)展，其脈搏可能會(huì)由細(xì)速逐漸發(fā)展至微細(xì)緩慢，此時(shí)則提示患者的休克進(jìn)一步加重，必須給予及時(shí)的搶救和處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)；如果患者的脈搏可捫及，并且其手足是溫暖的，則提示患者的休克正在逐漸好轉(zhuǎn)。如果患者的呼吸頻率逐漸加快，并且存在一定程度的呼吸困難，檢查發(fā)現(xiàn)其SpO2<90%，經(jīng)過(guò)吸氧治療后尚不能有效地改善，則應(yīng)該考慮ARDS的發(fā)生，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和積極準(zhǔn)備搶救措施。③皮膚色澤及肢體溫度：膚色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，肢端轉(zhuǎn)為濕冷，表示休克加重，如發(fā)紺程度減輕并轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢體轉(zhuǎn)暖，說(shuō)明休克好轉(zhuǎn)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)微循環(huán)的變化，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。④尿量：尿量是反映腎灌流情況的指標(biāo)，尿量減少50%是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次。尿量每小時(shí)<25 mL、比重增加，表明血容量仍不足，血壓正常，但尿量仍少、比重降低，則可能已發(fā)生急性腎衰竭。尿量穩(wěn)定在每小時(shí)>30 mL時(shí)，提示循環(huán)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，是休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo)。⑤中心靜脈壓及周?chē)鷾\靜脈充盈度的變化。中心靜脈壓下降表示靜脈回心血量不足，中心靜脈壓上升表示補(bǔ)液量過(guò)快或心功能損害。淺靜脈癟陷表示循環(huán)血量不足，充盈提示病情好轉(zhuǎn)。

預(yù)防并發(fā)癥：急性呼吸窘迫癥（ARDS）、急性腎功衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多臟器功能障礙等是嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率極高。應(yīng)加強(qiáng)院前監(jiān)測(cè)與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，為入院后病情變化發(fā)展提供了依據(jù)。

心理護(hù)理：嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良心理反應(yīng)，如焦慮、恐慌、郁抑。因此，護(hù)士要及時(shí)掌握患者的心理，通過(guò)語(yǔ)言安慰，消除患者緊張恐懼的心理。創(chuàng)傷患者往往是意外損傷，患者無(wú)家人陪伴，醫(yī)護(hù)人員除保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的技術(shù)操作外，應(yīng)幫助患者解決實(shí)際困難想辦法與患者家屬及單位取得聯(lián)系，并告知患者及家屬已采取最有效的措施，使其放心。由于意外傷的突發(fā)性意外傷亡造成家屬的痛苦和焦慮時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心疏導(dǎo)安慰?；颊邔?duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，規(guī)章制度不了解等，表現(xiàn)出不安壓抑恐懼，護(hù)士應(yīng)在搶救的同時(shí)，注意滿(mǎn)足家屬的需求做好其他的安排工作。告知患者及家屬積極配合治療護(hù)理，對(duì)急診救護(hù)起著正面效應(yīng)。

討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的患者護(hù)理過(guò)程應(yīng)注意，首先應(yīng)清理呼吸道，保持呼吸道通暢并給予吸氧以改善組織缺氧狀態(tài)，同時(shí)快速建立2～3條有效的靜脈通道，為及時(shí)補(bǔ)充血容量、快速糾正休克及手術(shù)做好準(zhǔn)備，而盡快手術(shù)是降低死亡率的重要保障措施，所以對(duì)于院外患者的開(kāi)放性傷口要及時(shí)有效的進(jìn)行包扎，多數(shù)患者同時(shí)伴有多發(fā)創(chuàng)傷，有時(shí)其他癥狀掩蓋了出血的存在，如護(hù)理及監(jiān)測(cè)不及時(shí)可導(dǎo)致休克迅速惡化甚至死亡，盡可能的減少出血，爭(zhēng)分奪秒的返回醫(yī)院救治，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救護(hù)中，失血性休克越嚴(yán)重，救護(hù)就越加困難，及時(shí)有效的救治措施與高質(zhì)量的護(hù)理，是院前搶救成功的關(guān)鍵，所以，加強(qiáng)急診救護(hù)隊(duì)伍的醫(yī)療救護(hù)水平和改善急診醫(yī)療設(shè)備來(lái)提高院前創(chuàng)傷性休克搶救成功率成為迫在眉睫的問(wèn)題。endprint