HbA1c診斷2型糖尿病特性觀察及在空腹血糖正常人群中的分布特征研究

李躍松，荀雪影，武紅玉，浦洪波，陳永偉，包建東

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院檢驗科，江蘇 無錫 214063)

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病的篩查和診斷越來越受到人們的重視。能夠及時作出正確的判斷，糖尿病前期患者可以得到及時預(yù)防，糖尿病患者可以得到正確的治療，大大減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。然而，傳統(tǒng)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)的測定影響因素較多，生物學(xué)變異度較大，且只代表即時的血糖水平;口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)過程較為復(fù)雜，且患者就診前生活方式的改變對之影響較大。這些原因及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)測定方法、技術(shù)的改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化的推廣，使得HbA1c的測定越來越受到臨床的重視。為此，我們主要討論免疫抑制比濁法測定HbA1c在臨床中的應(yīng)用。

材料和方法

一、研究對象

從2010年9月到2012年2月江原醫(yī)院健康體檢者中選取FPG正常者729例，其中男373例，年齡20～86歲;女356例，年齡17～89歲。在門診、體檢或住院時發(fā)現(xiàn)FPG異常并做OGTT的初次患者247例，其中診斷為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者164 例(男100 例，女64例，年齡16～81歲);糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)患者41例(男22例，女19例，年齡15～83歲);FPG受損(impaired fasting glucose，IFG)患者18例(男8例，女10例，年齡39～76歲);糖耐量正常(normal glucose tolerance，NGT)者24例(男9例，女15例，年齡31～72歲)。

二、方法

體檢者均于早晨空腹用帶分離膠的真空管抽取靜脈血，待血液完全凝固后離心分離出血清，于當(dāng)日完成 FPG、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指標(biāo)。FPG、UA、TG、TC、HDL-C 和 LDL-C 均采用酶法測定。

接受OGTT者在空腹10 h后抽取靜脈血，之后口服75 g葡萄糖，于2 h后再次抽取靜脈血分別測定血糖和胰島素。

血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和 HbA1c均采用EDTA-K2抗凝血。Hb測定采用Sysmex XE2100全自動血液分析儀及配套試劑。HbA1c測定采用免疫抑制比濁法在Roche Modular-P全自動生化分析儀上完成，所用試劑、質(zhì)控物和校準(zhǔn)物均為配套產(chǎn)品。HbA1c按說明書先對標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理，即1 mL溶血劑加10 μL抗凝全血，待完全溶血后上機(jī)測定，于當(dāng)日完成。按公式HbA1c(%)=91.5 HbA1c/Hb+2.15轉(zhuǎn)化成百分比。FPG正常的體檢者按照年齡(＜40歲、40～＜60歲、≥60歲)在不同性別間進(jìn)行年齡分組，并對以上各測定值在同性別不同年齡組間及不同性別同年齡組間進(jìn)行分析討論。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM、IGT、IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，TG為偏態(tài)分布，各值加0.8后取自然對數(shù)進(jìn)行正態(tài)轉(zhuǎn)化，之后再納入分析，組間比較采用t和t’檢驗，多組間的多重比較采用單向方差分析或多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HbA1c診斷T2DM的切點確定

以O(shè)GTT結(jié)果及患者的臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對164例 T2DM、41例 IGT患者、18例 IFG患者及24例NGT者的HbA1c值及FPG值，應(yīng)用受試者工作特性(ROC)曲線進(jìn)行統(tǒng)計分析，見圖1。HbA1c的ROC曲線下面積為 0.944[95%可信區(qū)間(CI):0.917 ～0.971]，以在上方拐點所對應(yīng)的HbA1c值6.36%為診斷切點時，診斷的靈敏度為86.50%、特異性為 90.60%、陽性預(yù)測值為94.63%、陰性預(yù)測值為 76.50%。FPG 診斷T2DM的切點為7.0 mmol/L時，診斷的靈敏度為85.90%、特異性為93.80%、ROC曲線下面積為0.957[95%CI:0.932 ～ 0.981]。雖然 FPG 的ROC曲線下面積＞HbA1c，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.706，P ＞0.05)。

圖1 FPG和HbA1c診斷T2DM的ROC曲線

二、不同性別間FPG正常者HbA1c及其他生化指標(biāo)的分布情況

男、女性之間除 TC和 LDL-C無差異外，HbA1c、Hb、FPG、UA、TG 和 HDL-C 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

三、不同性別不同年齡組HbA1c及其他生化指標(biāo)的變化情況

男性組 HbA1c、FPG、TC、HDL-C 和 LDL-C 隨著年齡的增加有升高的趨勢，但HbA1c在＞40歲后變化不明顯，40～＜60歲組與≥60歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Hb和UA隨著年齡的增加呈下降趨勢;TG在40～＜60歲組為最高，與＜40歲組和≥60歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

女性組除HDL-C隨年齡的增加而下降外，其余各項指標(biāo)均呈上升趨勢，見表2。HbA1c、UA、TG、TC和LDL-C在各年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);＜40歲組 FPG和HDL-C與40～＜60歲組和≥60歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。 ＜60歲時男、女性之間 HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，≥60歲后男、女性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。＜40歲時男、女性之間FPG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而＞40歲后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。＜40歲時男性TC和LDL-C高于女性(P＜0.05)，而＞60歲后為女性高于男性(P＜0.05)。＜60歲時男性TG高于女性(P＜0.05)，而HDL-C低于女性(P＜0.05)，＞60歲后男、女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

四、不同性別不同年齡FPG正常者在HbA1c各組段的例數(shù)分布

隨著年齡的增加，HbA1c在各年齡組中的例數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(男性:χ2=17.831，P=0.001;女性:χ2=48.683，P=0.000);6.00% ～6.36%區(qū)間內(nèi)的例數(shù)相對增加，且女性高于男性。見表3。

同年齡組不同性別間的比較顯示＜40歲組男、女性例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.503)，40～ ＜60歲組和≥60歲組男、女性例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(40～ ＜60歲組:χ2=7.576，P=0.023;≥60 歲組:χ2=20.504，P=0.000)。

表1 不同性別間FPG正常者各生化指標(biāo)的比較()

表1 不同性別間FPG正常者各生化指標(biāo)的比較()

組別 例數(shù) HbA1c(%) Hb(g/L) FPG(mmol/L) UA(mmol/L)男性 373 5.58 ±0.31 159.55 ±10.88 5.35 ±0.38 352.89±69.75女性 356 5.64 ±0.39 134.74 ±10.56 5.28 ±0.40 267.84 ±65.54 t或 t’值 2.291 31.141 2.339 16.897 P 值 0.022 0.000 0.020 0.000組別 例數(shù) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L)373 0.83 ±0.38 4.95 ±0.95 1.30 ±0.36 3.20 ±0.85女性 356 0.63 ±0.34 4.93 ±0.95 1.61 ±0.37 3.09 ±0.89 t或 t’值 7.403 0.252 11.580 1.603 P值男性0.000 0.801 0.000 0.109

表2 FPG正常者男、女性各年齡組各指標(biāo)比較

表3 不同性別不同年齡FPG正常者在HbA1c各組段的人數(shù)分布

討 論

隨著HbA1c在T2DM診斷和一級預(yù)防中的作用被人們所認(rèn)可和重視[2-3]，HbA1c的準(zhǔn)確測定越來越重要。免疫抑制比濁法測定 HbA1c采用Roche Modular-P生化分析儀測試系統(tǒng)測定，其值可溯源至美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究實驗室(DCCT)。有文獻(xiàn)[4]報道此方法有良好的精密度和線性范圍，有較好的抗干擾能力。本研究通過與OGTT實驗及臨床診斷的對比，繪制HbA1c的ROC曲線，確定此法測定HbA1c診斷T2DM的切點為6.36%，此時診斷的靈敏度為86.50%，特異性為90.60%，陽性預(yù)測值為94.63%，陰性預(yù)測值為76.50%，這與相關(guān)報道[5]相似，也與通過多樣本、多人群的HbA1c水平與中度上升的視網(wǎng)膜病變發(fā)病率相關(guān)聯(lián)所建立的臨床判斷水平6.50%相似[6]。與FPG相比，雖然ROC曲線下面積＜FPG，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明當(dāng)HbA1c的測定值＞6.36%時，T2DM發(fā)生的風(fēng)險將會大大增加。但這種方法測定時要注意:(1)標(biāo)本預(yù)稀釋時要等到完全溶血后再上機(jī)測定;(2)當(dāng)遇到Hb含量較低或較高時，要減少或增加稀釋倍數(shù)重新測定(儀器會自動報警提示)。這是因為第1步抗體過少或過多的消耗會給第2步的濁度反應(yīng)帶來一定的影響，從而影響到最終測定結(jié)果。

本研究顯示，當(dāng)HbA1c＞6.36%時與臨床的診斷結(jié)果符合率為100%，此時可直接確診，這部分患者OGTT的分布特點為空腹和餐后2 h血糖較高，但164例 T2DM患者中有23例患者的HbA1c＜6.36%?？赡艿脑驗?(1)這些患者雖達(dá)到T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其FPG或(和)餐后2 h血糖值相對較低，從而影響到HbA1c值;(2)由于此方法為雙通道分別測定HbA1c和Hb濃度后，經(jīng)計算得到HbA1c的百分比，因此，是一個估計值;當(dāng)遇到嚴(yán)重貧血時或其他原因，二者測定的結(jié)果不夠準(zhǔn)確，計算時把誤差放大;(3)由紅細(xì)胞生存周期的改變或Hb結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致[4]，HbA1c對這部分患者的診斷效果不理想，要結(jié)合OGTT結(jié)果和臨床癥狀進(jìn)行斷診。本研究結(jié)果顯示多數(shù)患者 HbA1c＜6.00%，HbA1c≥6.36% 者較少，6.00%≤HbA1c＜6.36%的患者在18例IFG中有2例、在41例 IGT中有10例。由此可見6.00%≤HbA1c＜6.36%在糖尿病患者、IFG患者和IGT患者中都可能存在。HbA1c診斷這些患者的優(yōu)勢不明顯，這些患者的糖耐量受到一定的損害，但不是太嚴(yán)重。如果不引起重視，進(jìn)行生活方式或臨床的干預(yù)，發(fā)展為糖尿病的機(jī)率很大，為糖尿病的潛在人群，原為糖尿病患者的血糖更得不到有效控制。國外有文獻(xiàn)[7]報道:HbA1c為 5.70% ～6.40%可作為篩選糖尿病前狀態(tài)的一個指標(biāo)，但其特異性較高(＞90%)、敏感性較低(＜30%)，適當(dāng)?shù)臅r候還要配合FPG和餐后2 h血糖。也有學(xué)者[8]報道HbA1c在 5.70% ～ 6.40% 和 FPG 在 6.10 ～ 6.90 mmol/L之間兩者聯(lián)合應(yīng)用，通過近5年的觀察，其對糖尿病發(fā)生的預(yù)測好于單用HbA1c或單用FPG對糖尿病發(fā)生的預(yù)測。所以遇到這類患者，不僅要進(jìn)行糖尿病知識的宣傳，還要定期測定HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖，以便了解患者的糖耐量情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止糖尿病的發(fā)生。

HbA1c在FPG正常者中的分布情況隨著年齡的增加有增加的趨勢，且女性高于男性，但＜60歲時兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，＞60歲后兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而FPG為＜40歲時男、女性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，＞40歲后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。導(dǎo)致這種差異的可能原因為:(1)樣本來源的干擾，由于只考慮了FPG值，對于餐后血糖的異常情況不了解，從而引起HbA1c的分布差異，特別是＞60歲后，男、女性之間HbA1c值的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而FPG的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);(2)由于男、女間性別的差異，體內(nèi)激素水平的不同，存在影響血糖和Hb結(jié)合的物質(zhì)，致使男女間血糖和Hb反應(yīng)的糖化率不同，使FPG和HbA1c在男、女性之間隨著年齡的增加出現(xiàn)不同的差異;(3)隨著年齡的增加，生活方式的改變及體內(nèi)激素水平的變化，特別是女性，這些改變引起血脂代謝的改變，由本研究結(jié)果也可看出，隨著年齡的增加，TG、TC和LDL-C有增加的趨勢，特別是女性＞60歲后，TG、TC和LDL-C高于男性，血脂的升高可引起胰島細(xì)胞功能的紊亂[9]，從而引起血糖的增加，進(jìn)而引起HbA1c的增加。HbA1c已用于高危人群的糖尿病篩檢，有文獻(xiàn)[10]報道，當(dāng) HbA1c＞7%時，對高危人群篩檢出糖尿病的敏感性為73%，而此時的特異性為98%。所以高齡者定期測定HbA1c將為糖尿病的預(yù)防帶來很大幫助。

總之，隨著HbA1c測定方法的不斷完善、測定的普及和標(biāo)準(zhǔn)化的推廣，HbA1c在糖尿病的診斷、療效監(jiān)控及糖尿病的預(yù)防等方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1026.

[2]劉 蔚，周翔海.用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報告[J].中國糖尿病雜志，2011，19(1):2-10.

[3]熊紅衛(wèi)，孔春晶，徐玲香，等.糖化血紅蛋白在糖尿病一級預(yù)防中的臨床應(yīng)用及研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20(12):3467-3469.

[4]彭穎斐，吳 炯，郭 煒，等.免疫比濁法檢測糖化血紅蛋白 A1c的性能評價[J].臨床檢驗雜志，2012，30(6):410-413.

[5]張 健，楊 青，張進(jìn)安，等.糖化血紅蛋白在高危人群診斷2型糖尿病中的價值[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，31(4):512-514.

[6]周佳燁，吳 炯.糖化血紅蛋白測定在糖尿病診斷和治療中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2010，25(8):583-587.

[7]Mann DM，Carson AP，Shimbo D，et al.Impact of A 1C screening criterion on the diagnosis of pre-diabetes among U.S.adults[J].Diabetes Care，2010，33(10):2190-2195.

[8]Heianza Y，Hara S，Arase Y，et al.HbA 1c 5.7－6.4%and impaired fasting plasma glucose for diagnosis of prediabetes and risk of progression to diabetes in Japan(TOPICS 3):a longitudinal cohort study[J].Lancet，2011，378(9786):147-155.

[9]崔 琴，俞 丹，鞠現(xiàn)霞，等.代謝綜合征高危人群血脂與胰島功能的關(guān)系[J].中國實驗診斷學(xué)，2010，14(12):1957-1959.

[10]Rowley KG，Daniel M，O'Dea K.Screening for diabetes in Indigenous populations using glycated haemoglobin:sensitivity，specificity，post-test likelihood and risk of disease[J].Diabet Med，2005，22(7):833-839.