舟山地區(qū)妊娠婦女孕中期血清標記物監(jiān)測與異常胎兒的篩查

楊祥康， 何鳳萍， 周文軍

(舟山市婦幼保健院，浙江舟山316000)

出生缺陷是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，即使存活也往往嚴重危害新生兒的健康，對社會和家庭形成沉重的負擔。及時篩查出此類胎兒并終止妊娠對降低圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要的意義。血清標記物二聯(lián)篩查是通過檢測孕中期母血清甲胎蛋白(AFP)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(Free-β-HCG)2項生化免疫指標，結合孕周、體重和年齡等因素，應用計算機綜合分析發(fā)生先天性愚型的危險計率。我們通過自2009年至2010年來本院婦保門診檢查的12 586例婦女，進行孕中期血清標記物二聯(lián)篩查，并對高危孕婦作產(chǎn)前診斷。

材料和方法

一、篩查對象

2009年1月至2010年12月共12 586例孕婦來自于舟山婦幼保健院婦保門診科，孕14～21周，年齡20～37周歲。所有參加產(chǎn)前篩查的孕婦均得到充分的告知，并簽署知情同意書。

二、研究方法

空腹抽取靜脈血 3 mL，及時分離血清，于－20℃保存，1周內(nèi)檢測。產(chǎn)前篩查系統(tǒng)為Wallac公司產(chǎn)品，DELFIA hAFP/Free-β-HCG雙標記試劑盒為Wallac公司產(chǎn)品，用VICTORtm1420型時間分辨免疫熒光儀進行檢測。結合孕婦的年齡、體重、是否雙胎、有無糖尿病及吸煙史等參數(shù)，運用Risks2T風險估算軟件計算DS、18三體綜合征和NTD的風險。對月經(jīng)周期不規(guī)律或末次月經(jīng)時間不確切的孕婦，采用超聲確定胎齡。

三、結果判斷

21-三體綜合征高風險的切割值(Cut off)為1∶270;18三體綜合征高風險的切割值1∶350;當AFPMoM≥2.5時判斷為NTD高風險。

四、產(chǎn)前診斷與隨訪

對于21-三體綜合征高風險或18三體綜合征高風險的孕婦，建議接受臍羊膜腔穿刺，進行羊水染色體核型分析;對于NTD高風險的孕婦，建議孕婦接受高分辨超聲波診斷，并加強孕期監(jiān)測和隨訪，以排除異常情況;在隨訪過程中，有3例孕婦自然流產(chǎn)，但未能確定流產(chǎn)原因，有孕婦20例因各種原因失訪，其他篩查對象均追蹤到胎兒出生。

結 果

一、篩查及確診情況

在12 586例篩查孕婦中，檢出高風險孕婦486例，篩查陽性率為3.86%，其中21-三體綜合征高風險孕婦348例，18-三體綜合征高風險孕婦50例，NTD高風險孕婦88例。有212接受了羊膜腔穿刺抽取羊水細胞進行染色體核型分析，占染色體異常高風險孕婦群的53.26%，發(fā)現(xiàn)21-三體綜合征3例，18-三體綜合征2例，其他染色體異常5例。88例NTD高風險孕婦都接受高分辨超聲波診斷，發(fā)現(xiàn)1例無腦兒，1例脊柱裂，并經(jīng)引產(chǎn)證實。見表1和表2。

二、漏篩情況

在所有篩查結果中，雖然顯示低風險值的，但出生后進行外周血染色體核型分析發(fā)現(xiàn)為21-三體綜合征有1例。重新測定該孕婦保存血清的二聯(lián)指標，結果仍為低風險，證實為用二聯(lián)法篩查無法篩查出的漏診病例。

表1 12 586例孕婦的產(chǎn)前篩查和診斷結果

表2 13例異常胎兒孕婦血清標記物情況

討 論

AFP是一種糖蛋白，主要由卵黃囊及胎兒肝臟分泌，通過被動方式向母血及羊水中傳遞，NTD由于胎兒腦脊液與血漿滲入到羊水中，導致孕婦血清中的AFP濃度明顯升高［1］。本資料2例經(jīng)B超確診的NTD患兒，其母血清的AFP濃度均明顯升高(AFPMoM≥2.5)。而21-三體綜合征胎兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成不足，母血清中的濃度則相應降低。從表2可見21-三體綜合征胎兒序號1、2和序號3其母血清的AFP濃度均低于中位數(shù)值，但序號4則明顯高于中位數(shù)值，說明AFP單一指標對21-三體綜合征的篩查并不具有很高的特異性。

Free-β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)層分泌的糖蛋白二聚體，由于β亞基具有特異的氨基酸順序，所以檢測Free-β-HCG可以避免于其他激素的交叉反應，更能反映胎盤功能及胎兒狀況。21-三體綜合征胎兒胎盤成熟度較晚，妊娠進入中期，但胎盤仍停滯在胚胎發(fā)育初期，所以Free-β-HCG的濃度通常較高。本研究4例妊娠21-三體綜合征胎兒的孕婦Free-β-HCG的濃度明顯升高。

AFP和Free-β-HCG二聯(lián)篩查是唐氏綜合征篩查較優(yōu)化的指標組合，其不僅能檢出目標疾病胎兒，亦能檢出其他出生缺陷。楊吟秋等［2］認為，用AFP和Free-β-HCG行產(chǎn)前篩查時，21-三體綜合征高風險組胎兒異常的發(fā)生率明顯高于低風險組。AFP對于NTD胎兒的篩查時，陽性率可達85%［3］。本研究孕中期篩查采用時間分辨免疫熒光技術進行AFP與Free-β-HCG二聯(lián)篩查的方法篩查出高風險孕婦486例，篩查陽性率為3.86%;其中21-三體綜合征高風險孕婦348例，篩查陽性率為2.76%;18-三體綜合征高風險孕婦50例，篩查陽性率為0.40%。與江蘇省出生缺陷項目組［4］報道的5%的21-三體綜合征高風險檢出率和0.4%的18-三體綜合征高風險檢出率相比，21-三體綜合征高風險檢出率偏低，可能與地域因素有關。NTD高風險孕婦88例，篩查陽性率為0.70%，都進行B超診斷，確診1例無腦兒、1例脊柱裂，均引產(chǎn)證實。

除檢測出21-三體綜合征3例、18-三體綜合征2例和NTD 2例外，還檢測出其他染色體異常核型5例，這是否因為母血清AFP、Free-β-HCG的濃度除與21-三體綜合征高、18-三體綜合征和NTD相關外，還可提示其他染色體異常，尚需累積資料進行研究。

妊娠中期以母血清AFP和Free-β-HCG聯(lián)合檢測評估出生缺陷的風險已成為許多國家常規(guī)的檢查項目之一。在假陽性率約為5%的情況下，這種篩查方案對21-三體綜合征的檢出率為可以達到65%～75%［5-6］。我們對21-三體綜合征的檢出率為75%，假陽性率2.74%。有1例篩查結果顯示低風險值的，但出生后經(jīng)外周血染色體核型分析發(fā)現(xiàn)為21-三體綜合征見(表2)。重新測定這位孕婦保存血清的二聯(lián)指標，結果仍為低風險，證實用二聯(lián)法篩查無法篩查出所有的21-三體綜合征。

近年來SURSS、FASTER等數(shù)個大規(guī)模多中心研究提出了一些新的篩查模式，國內(nèi)的苗正友等［7］也認為早孕血清學指標和超聲指標并聯(lián)合孕中期血清學指標可以提高產(chǎn)前篩查陽性預測值，這些新的篩查模式較高的檢出水平值得關注，但存在篩查步驟繁瑣、周期長、篩查成本高等問題。

產(chǎn)前篩查存在一定的假陽性率和假陰性率，但由于染色體核型分析主要通過羊膜穿刺取羊水中的胎兒脫落細胞或直接穿刺取絨毛、臍靜脈血為分析樣本，技術難度大，要求條件高，均為創(chuàng)傷性操作，有可能引發(fā)流產(chǎn)等并發(fā)癥。相對而言，產(chǎn)前篩查是一種簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷的方法，可降低漏診率，縮小產(chǎn)前診斷的范圍，減少產(chǎn)前診斷的盲目性，因此，適合大規(guī)模人群的篩查。產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷是二級預防中重要的干預措施之一。對減少缺陷兒出生，減輕患兒家庭負擔及痛苦，提高全民族人口素質(zhì)，具有十分重要的意義。

［1］邊旭明.實用產(chǎn)前診斷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:146.

［2］楊吟秋，孫亦駿，蔣 濤，等.妊娠中期母血清生化標志物篩查唐氏綜合征的臨床價值［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(8):478-480.

［3］Egan JF，Benn P，Borgida AF，etal.Efficacy of screening for fetal Down syndrome in the United States from 1974 to 1997［J］.Obstet Gynecol，2000，96(6):979-985.

［4］江蘇省出生缺陷干預項目組.26 803例中期妊娠婦女血清篩查胎兒染色體異常的結果分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87(35):2476-2480.

［5］Abdul-Hamid S，F(xiàn)ox R，Martin I.Maternal serum screening for trisomy 21 in women with a false positive result in last pregnancy［J］.J Obstet Gynaecol，2004，24(4):374-376.

［6］Wasant P，Liammongkolkul S.Prenatal genctic screening for Down syndrome and open neural tube defects using maternal serum markers in Thai pregnant women［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2003，34(Suppl 3):244-248.

［7］苗正友，劉 霞，石統(tǒng)昆，等.早、中孕期整合篩查唐氏綜合征［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，91(3):185-188.