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    老年人慢性硬膜下血腫的CT診斷

    2014-09-11 05:44:08朱棟勇江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CTMR中心224400
    關(guān)鍵詞:側(cè)腦室硬膜包膜

    朱棟勇 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT、MR中心 224400

    慢性硬膜下血腫系外傷3周以后出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫。本病臨床上常見于老年人,男性較多,約占顱內(nèi)血腫的10%,在硬膜下血腫中占25%。老年人由于自身反應(yīng)能力較差,頭部外傷往往較輕,加之早期臨床癥狀不典型,容易造成誤、漏診。CT掃描檢查簡(jiǎn)單、有效,能直接顯示血腫的部位、形態(tài)和大小,是本病首選檢查方法。現(xiàn)對(duì)本院近年來收治的31例老年人慢性硬膜下血腫病人的CT檢查等臨床資料進(jìn)行分析總結(jié),旨在提高對(duì)老年人慢性硬膜下血腫的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組計(jì)31個(gè)病例,其中男27例,女4例;最大86歲,最小55歲,平均年齡69歲;時(shí)間間隔3周~6個(gè)月。經(jīng)詢問病史,有明確頭顱外傷史者21例,7例外傷史模糊者,另3例直接否認(rèn)有外傷史。

    1.2 檢查方法 CT檢查采用Philips Brilliance6螺旋CT機(jī),以O(shè)M線為掃描基線,層厚、層距各6mm,均為平掃,自顱底向顱頂連續(xù)掃描。

    1.3 臨床表現(xiàn) 以頭暈、頭沉為主者17例,言語不流利或失語、走路不穩(wěn)、肌力減退、肢體麻木、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征為主者8例,頭痛、惡心嘔吐、復(fù)視等顱內(nèi)壓增高癥狀者3例。智力減退、記憶力下降等腦萎縮、腦供血不全癥狀者2例。1例為不明原因昏迷入院。

    2 結(jié)果

    本組31例病例共見有37個(gè)血腫(其中6例為雙側(cè)發(fā)病)。(1)血腫分布部位和形態(tài):病灶分布部位以額顳頂部為主,為25個(gè),其次為額顳部5個(gè),顳頂部3個(gè),額頂部2個(gè),額部1個(gè),頂部1個(gè)。以血腫最大層面為準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析血腫形態(tài),以新月形和半月形較為多見,合計(jì)有31個(gè),其他有梭形3個(gè),“3”字形2個(gè),不規(guī)則形1個(gè)。(2)血腫密度:血腫呈低密度者居多,本組有24例,與周圍腦實(shí)質(zhì)密度相近呈等密度者4例,3例為稍高或混雜密度。(3)CT間接征象:主要包括腦溝、池和腦室的改變以及灰白質(zhì)界面的移位。本組病例可見血腫附近均有不同程度腦溝變窄變淺,甚至消失,腦回聚攏內(nèi)移和灰白質(zhì)界面內(nèi)移,其中一側(cè)側(cè)腦室變形變窄明顯22例,雙側(cè)側(cè)腦室變形變窄者4例,單側(cè)血腫25例中線結(jié)構(gòu)均向健側(cè)偏移,雙側(cè)血腫患者中有2例中線結(jié)構(gòu)尚未見有明顯移位。見圖1。

    3 討論

    圖1 硬膜下血腫CT圖

    3.1 發(fā)病機(jī)制 硬膜下血腫根據(jù)血腫形成的時(shí)間和臨床表現(xiàn),分為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫三型。慢性硬膜下血腫發(fā)病較為隱匿和緩慢,常見于外傷后3周以上,也被認(rèn)為是亞急性血腫的延續(xù),臨床上老年人居多。老年人由于腦萎縮,顱內(nèi)空間相對(duì)增大,當(dāng)頭部受到外力作用時(shí),因腦與顱骨之間產(chǎn)生速度不一致的相對(duì)運(yùn)動(dòng),使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈被撕破,血液緩慢滲入硬腦膜下腔引起出血,因?yàn)槭軅噍^輕微,出血量少且緩慢,在較長(zhǎng)時(shí)間才形成血腫[1]。傷后約3周或時(shí)間更長(zhǎng),血腫周邊可形成纖維結(jié)締組織包膜,以前多認(rèn)為由于血腫液化,蛋白質(zhì)分解,使得包膜內(nèi)滲透壓增高,同時(shí)腦脊液中的水分可以從蛛網(wǎng)膜下腔滲入囊內(nèi),使血腫體積增大,加上包膜新生毛細(xì)血管滲血,進(jìn)一步增加了囊內(nèi)滲透壓使血腫體積再擴(kuò)大[2]。現(xiàn)代有研究則認(rèn)為,血腫外膜中有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),并在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆?,F(xiàn)象,這些顆粒基底內(nèi)含有纖溶酶原,激活纖溶酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解,抑制血小板凝集,誘發(fā)慢性岀血。

    3.2 慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn) 血腫好發(fā)于額、顳、頂葉的表面,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。CT掃描能清晰顯示慢性硬膜下血腫的部位、大小及腦組織受壓的程度,還可從血腫形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間,從密度上推測(cè)血腫的期齡,依不同時(shí)期CT特征可將其分為均勻型、板狀型、分層型和分隔型,分別與血腫形成初期、進(jìn)展期、成熟期和纖維化期相對(duì)應(yīng)[3]。CT掃描血腫多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、半月形或雙凸球鏡片形等形狀的等密度、低密度或混雜密度影[4],形成快的血腫可為梭形,形成慢的多為新月形。血腫形態(tài)常隨血腫的期齡而變化,從新月形向雙凸形逐漸演變,然后再變?yōu)檫^渡形或新月形,最后被吸收消失,通常血腫的平均期齡在3~4周時(shí)呈高密度,約6周左右時(shí)呈等密度,至8周左右則為低密度。血腫呈低密度為血腫膜形成和發(fā)生溶血后所致,多在1個(gè)月以后,血腫形成2周后包膜上的新生毛細(xì)血管少量多次滲出則表現(xiàn)為混雜密度血腫中的點(diǎn)片狀高密度影,見于2周~4個(gè)月,而部分血腫呈上下較清晰不同密度分界則系由紅細(xì)胞碎片及血塊沉積于血腫下方或在陳舊血腫內(nèi)再出血造成,多見于2~6周左右。血腫的特點(diǎn)是范圍較廣泛,不易局限,可以越過顱縫覆蓋整個(gè)大腦半球表面,但不能超過中線到對(duì)側(cè)[5]。因?yàn)檠[大小和部位的不同,對(duì)周圍腦實(shí)質(zhì)的壓迫,使病側(cè)側(cè)腦室可有不同程度的受壓、變形和移位,甚至對(duì)側(cè)側(cè)腦室及三腦室也出現(xiàn)不同程度變形變窄,有時(shí)對(duì)側(cè)腦室可擴(kuò)大,腦中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位,周圍腦溝裂變淺,局部腦回聚攏內(nèi)移,甚至部分消失[6],腦表面向內(nèi)推移,腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移等。一般血腫體積越大,所致占位效應(yīng)越明顯,單側(cè)發(fā)生血腫者,出現(xiàn)病側(cè)腦室甚至對(duì)側(cè)腦室及三腦室受壓改變,腦中線結(jié)構(gòu)偏移較明顯,甚至可見大腦鐮疝、小腦天幕疝等間接征象,當(dāng)兩側(cè)發(fā)生血腫時(shí),兩側(cè)均可出現(xiàn)占位效應(yīng)??傊?,筆者認(rèn)為本病的CT表現(xiàn)具有特征性,仔細(xì)觀察分析其征象,一般可作出明確診斷。若兩側(cè)病灶不對(duì)等,或兩側(cè)病灶較大,所見CT異常征象明顯,發(fā)現(xiàn)病變較容易,若兩側(cè)病灶較小,其部位、大小相近,病變的異常征象不明顯且較對(duì)稱時(shí),常不易發(fā)現(xiàn)病變,需注意綜合分析。此外,對(duì)一些特殊部位如小腦幕、大腦鐮硬膜下腔隙的血腫應(yīng)仔細(xì)與出血相鑒別。對(duì)某些無占位效應(yīng)或雙側(cè)血腫的病人,MRI更具優(yōu)勢(shì),對(duì)CT呈等密度時(shí)的血腫和積液有良好的圖像鑒別。

    老年人慢性硬膜下血腫早期癥狀輕微不明顯,隨著病情的發(fā)展癥狀逐步加重才表現(xiàn)出來,常會(huì)誤診為腦血管疾病或老年癡呆等,尤其是外傷史不明確的患者。所以平素生活正常的老人如近期內(nèi)出現(xiàn)健忘嗜睡、反應(yīng)遲鈍、言行舉止異常等癥狀,應(yīng)引起醫(yī)生的重視,及時(shí)做CT檢查,以便明確診斷,盡早治療。

    綜上所述,顱腦CT掃描應(yīng)作為診斷老年人慢性硬膜下血腫的首選檢查方法,它對(duì)本病的及時(shí)檢出、進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療、改善病人的預(yù)后有著重要價(jià)值。

    [1]裘法祖,孟承偉.外科學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:269.

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    [3]史東立,徐瓏,茹小娟,等.慢性硬膜下血腫的CT特征與其復(fù)發(fā)之間的關(guān)系〔J〕.中華創(chuàng)傷,2011,4:324.

    [4]楊樹源,只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:899.

    [5]甘龍生,鄧靖紅.慢性硬膜下血腫的CT診斷〔J〕.江西醫(yī)藥,2012,47(1):69-70.

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