大腦中動脈供血區(qū)腦梗死側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的相關(guān)性研究

榮艷紅 趙 琨 蘇紅軍 齊金龍

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 301800

大腦中動脈供血區(qū)腦梗死為最常見的缺血性腦血管病，其中大腦中動脈（MCA）狹窄或閉塞是主要病因，其發(fā)病率顯著高于椎基底動脈、大腦前動脈及大腦后動脈，腦梗死后病情輕重與側(cè)支循環(huán)建立早晚及好壞密切相關(guān)，快速建立的良好的側(cè)支循環(huán)對缺血的腦細(xì)胞及腦組織具有保護(hù)作用[1］。顱內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄及閉塞之后，可以通過Willis環(huán)的前交通動脈及后交通動脈、眼動脈等側(cè)支循環(huán)的開通對缺血的腦組織進(jìn)行血液供應(yīng)，以改善病人的臨床癥狀和體征[2］。目前有關(guān)大腦中動脈狹窄及閉塞后病人的側(cè)支循環(huán)開放及代償情況的報道少見。本研究應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對大腦中動脈供血區(qū)腦梗死后開放的側(cè)支循環(huán)及與病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行研究，了解側(cè)支循環(huán)開放在大腦中動脈供血區(qū)腦梗死后的影響及作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年10月—2013年10月我院治療的大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人96例（病例組），男50例，女46例，年齡（56.8±10.6）歲。應(yīng)用TCD和MRA診斷，病人符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的大腦中動脈供血區(qū)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，起病在7d之內(nèi)。病例組中大腦中動脈主干供血區(qū)腦梗死19例，深穿支供血區(qū)腦梗死29例，皮層支供血區(qū)腦梗死48例。除外頸動脈病變、顱內(nèi)占位性病變等其他疾病。同時選取相同時期體檢者50例作為健康對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 頭顱 MRA檢查：按照Samuels等的標(biāo)準(zhǔn)[3］判斷大腦中動脈閉塞和血管病變的嚴(yán)重程度；經(jīng)顱多普勒檢查：具有5年操作經(jīng)驗的醫(yī)師檢測雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈的收縮期峰值流速（Vs）。雙側(cè)大腦前動脈／大腦后動脈流速比值（RVACA／RVPCA）：病例組 RVACA＝（病側(cè) Al／P1段收縮期峰值流速）／（對側(cè)Al／P1段收縮期峰值流速），對照組RVACA＝雙側(cè)Al／P1段收縮期峰值流速比值。參考相關(guān)文獻(xiàn)[4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷大腦中動脈側(cè)支循環(huán)的開放。

1.2.2 病情嚴(yán)重程度評分：病人于入院第1天及發(fā)病后第90天應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對病情進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用（±s）表示。兩樣本均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗，多個樣本均數(shù)之間的比較用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組的RVACA、RVPCA比較

對照組數(shù)值分別為1.03±0.20、1.04±0.12；病例組數(shù)值為1.97±0.37、1.05±0.13，前者明顯高于對照組（P＜0.01），后者與對照組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 病例組軟腦膜吻合側(cè)支循環(huán)開放比率 病例組病人中僅大腦前動脈代償40例（41.7%），僅有大腦后動脈代償12例（12.5%），大腦前動脈和大腦后動脈代償同時存在30例（31.3%），無代償14例（14.6%）。

2.3 不同大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人的雙側(cè)大腦前動脈／大腦后動脈流速比值比較 見表1。

表1 不同大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

表1 不同大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人的RVACA、RVPCA比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01。

梗死部位 n RVACA RVPCA皮層支腦梗死 48 1.40±0.20＊1.05±0.23 1.02±0.21深穿支腦梗死 29 1.13±0.25 1.03±0.25主干腦梗死 19 1.66±0.28△ 1.01±0.43對照組 50 1.01±0.10

2.4 側(cè)支循環(huán)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 見表2。

表2 不同代償方式病人的NIHSS評分比較（分，±s）

表2 不同代償方式病人的NIHSS評分比較（分，±s）

注：與入院時比較，＊P＜0.01。

時間 ACA＋PCA代償 ACA代償 PCA代償 無代償入院時 6.44±3.78 9.43±4.67 10.98±6.9012.10±3.50發(fā)病90d 5.39±2.81＊ 7.88±5.69＊ 10.30±5.8910.22±2.60

3 討論

許多研究顯示，腦梗死出現(xiàn)以后，缺血缺氧的腦細(xì)胞及腦組織憑借側(cè)支循環(huán)提供血液供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)建立即開放越早，腦梗死病灶面積越小，出現(xiàn)偏癱、失語的表現(xiàn)越輕微，預(yù)后也越好。顱內(nèi)動脈病變后側(cè)支循環(huán)依次開通，最先開通的是Willis環(huán)的所屬動脈，其次為頸內(nèi)動脈分支的眼動脈反向血流及軟腦膜吻合開通；最后可以出現(xiàn)新生動脈，形成側(cè)支循環(huán)改善遠(yuǎn)端血液供應(yīng)。自從經(jīng)顱多普勒廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病研究以來，評估Willis環(huán)供血情況及側(cè)支循環(huán)開放情況簡便、無創(chuàng)、價格低廉，為顱內(nèi)血管病變病人治療方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)，當(dāng)病人有良好的側(cè)支循環(huán)供血能力，則首先考慮藥物治療，當(dāng)側(cè)支循環(huán)較差時，則需采用手術(shù)治療。但是，出現(xiàn)大腦中動脈主干或遠(yuǎn)端分支閉塞的情況，因解剖學(xué)原因不能得到來自前交通動脈、后交通動脈和眼動脈側(cè)支循環(huán)通路的代償，本研究96例病人均無前交通動脈、后交通動脈和眼動脈側(cè)支循環(huán)通路開放的血流表現(xiàn)。健康人顱內(nèi)動脈雙側(cè)的血流速度大致相同，出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死時，顱內(nèi)血管病側(cè)和健側(cè)的血流速度就會出現(xiàn)相關(guān)的變化。本研究結(jié)果表明，當(dāng)MCA大腦中動脈供血區(qū)腦梗死時，大腦前動脈、大腦后動脈的血流速度出現(xiàn)加快，尤其以VACA加快最是明顯，與相關(guān)文獻(xiàn)[5，6］研究一致。因為在軟腦膜吻合血管中大腦前動脈分支與大腦中動脈分支的吻合支豐富，大腦中動脈分支與大腦后動脈分支之間的吻合血管相對稀少。

本研究表明，大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人病變血管不同，側(cè)支循環(huán)的開通也存在差異。大腦中動脈主干供血區(qū)腦梗死和皮層支腦梗死的病人中，雙側(cè)大腦前動脈流速比值明顯高于健康對照組，但是大腦中動脈深穿支腦梗死組與健康對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻(xiàn)報道一致[7］。大腦中動脈主干腦梗死或皮層支腦梗死軟腦膜吻合代償程度優(yōu)于深穿支腦梗死，因為大腦中動脈深穿支動脈為終末血管，并且管徑細(xì)小[8］，很難和大腦前動脈、大腦后動脈的深穿支血管進(jìn)行吻合，所以深穿支腦梗死組病人的代償較差。因為側(cè)支循環(huán)的開通，大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人癥狀、體征和恢復(fù)情況存在較大差異。

本研究顯示，側(cè)支循環(huán)的開通及好壞，影響病人的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，入院第1天和發(fā)病后第90天的卒中嚴(yán)重程度評分存在很大差異。既有大腦前動脈代償，又有大腦后動脈代償病人較僅有大腦前動脈代償病人預(yù)后好，二者比較存在統(tǒng)計學(xué)意義，但是大腦后動脈代償和無代償比較無區(qū)別，因為大腦后動脈參加椎基底動脈病變的側(cè)支循環(huán)的開放。

本研究指出，雙側(cè)大腦前動脈流速比值對判斷大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開放情況、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估等提供客觀依據(jù)。

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