手術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎臨床分析

牟 濤，謝開(kāi)盈 (陜西有色金屬礦山公司職工醫(yī)院，陜西 鳳縣 721707)

急性膽囊炎以結(jié)石性居多，非結(jié)石性膽囊炎雖然發(fā)生率較低，但是因其發(fā)病原因不明，病理生理過(guò)程特殊，容易發(fā)生膽囊壞死和穿孔，因此病死率高［1］。本研究選擇在不同時(shí)機(jī)對(duì)116例非結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年6月～2013年6月我院收治的非結(jié)石性膽囊炎患者116例，發(fā)病48 h以內(nèi)患者58例作為A組，男41例，女17例;年齡42～83歲，平均(58.17±6.92)歲;腹痛58例，惡心嘔吐51例，發(fā)熱14例;右上腹壓痛49例，可觸及腫大膽囊11例，黃疸5例;白細(xì)胞升高24例，中性粒細(xì)胞升高43例。發(fā)病48 h以上58例作為B組，男40例，女18例;年齡42～84歲，平均(58.39±7.07)歲;腹痛59例，惡心嘔吐50例，發(fā)熱16例;右上腹壓痛51例，可觸及腫大膽囊13例，黃疸7例;白細(xì)胞升高25例，中性粒細(xì)胞升高44例。根據(jù)手術(shù)時(shí)間將其分為≤48 h(A組)和＞48 h(B組)兩組。兩組患者性別、年齡、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法：B組患者首先進(jìn)行保守治療，無(wú)效后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。兩組患者均采取開(kāi)腹手術(shù)，行全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒和鋪巾，于右上腹做長(zhǎng)約13 cm的L型切口，逐層打開(kāi)腹腔并進(jìn)行探查。使用無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)逐層打開(kāi)膽囊漿膜，自底部到頸部游離膽囊，顯露肝十二指腸韌帶以及Winslow孔，繼續(xù)進(jìn)行鈍性分離，尋找膽囊管，在膽囊管的后上方將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離，分別在靠近膽囊壁和距離膽總管5 mm的位置切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，雙重結(jié)扎近端，并對(duì)膽囊床進(jìn)行徹底的止血。使用22號(hào)T管放置于膽總管內(nèi)，并縫合膽管的切口，以0.9%NaCl溶液注入T管，觀察膽總管是否有滲漏，確定膽總管下端通暢后徹底沖洗腹腔，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中觀察到的膽囊水腫、膽囊化膿、膽囊壞疽、膽囊穿孔發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者膽囊水腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B組患者膽囊化膿者明顯少于對(duì)照組，膽囊壞疽者、膽囊穿孔者、并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均明顯高于對(duì)照組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膽囊病理改變及并發(fā)癥情況［例(%)］

3 討論

急性非結(jié)石性膽囊炎在臨床相對(duì)較少，不伴有膽囊結(jié)石的膽囊炎性反應(yīng)急性發(fā)作，以老年男性居多。近年來(lái)有研究認(rèn)為高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、惡性腫瘤以及手術(shù)、外傷都與急性非結(jié)石性膽囊炎有著密切的關(guān)系［2］?？紤]與老年患者特別是合并有慢性疾病的患者在進(jìn)行原發(fā)病時(shí)需要使用血管活性藥物，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈發(fā)生收縮和缺血有關(guān);此外手術(shù)、外傷或其他原因?qū)Ω骨辉斐傻挠绊?，都有可能引起膽囊排空障礙，升高膽鹽的濃度，對(duì)膽囊形成刺激，從而發(fā)生急性炎性反應(yīng)。

急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，可僅以發(fā)熱和肝區(qū)損害為僅有的表現(xiàn)，從而延誤診斷和治療。由于急性非結(jié)石性膽囊炎患者以老年人居多，合并疾病多，很多醫(yī)生和患者對(duì)于行急診手術(shù)心存顧慮，在發(fā)病早期更多地采取保守治療。但是在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)發(fā)病48 h以上再進(jìn)行手術(shù)者，膽囊壞疽、穿孔的幾率明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率亦明顯升高，這可能與患者隨著年齡的增加和合并疾病的增多，血管管腔狹窄，而且血液黏滯度相對(duì)較高，膽囊小動(dòng)脈容易出現(xiàn)阻塞，影響局部的血運(yùn)，加速病情進(jìn)展，在短時(shí)間內(nèi)造成膽囊發(fā)生壞疽和穿孔。如果病情已經(jīng)進(jìn)一步發(fā)展，再進(jìn)行手術(shù)，勢(shì)必增加手術(shù)的難度，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，死亡率也升高［3］。

總之，急性非結(jié)石性膽囊炎患者以老年人較多，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，在患者機(jī)體狀況允許的情況下宜早期手術(shù)，以免喪失良好的手術(shù)時(shí)機(jī);對(duì)于機(jī)體狀況較差的患者，也要積極糾正患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，維護(hù)重要臟器的功能，對(duì)患者的病情進(jìn)展作出客觀的估計(jì)和準(zhǔn)確的判斷，盡早手術(shù)。

［1］ 鄒 浩，張小文，朱 紅，等．以膽囊排空障礙為特點(diǎn)的慢性非結(jié)石性膽囊炎的診治分析：附42例［J］．中華肝膽外科雜志，2011，17(2)：96．

［2］ 陳 新，宣之東，劉汝海，等．危重癥患者并發(fā)急性非結(jié)石膽囊炎經(jīng)床旁超聲引導(dǎo)置管引流的療效觀察［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(22)：3865．

［3］ 張 碩，徐曉峰，戴繼宏，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎18例［J］．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20(1)：41．