縱隔腫物活檢小標(biāo)本的獲取與病理報(bào)告指南

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 付浩 編譯

中國(guó)胸腺瘤協(xié)作組 全體成員 審校

中國(guó)胸腺瘤協(xié)作組成員單位：上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院：方文濤（胸外科）、谷志濤（胸外科），王常祿（放療科），張杰（病理科）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：譚黎杰（胸外科）；華山醫(yī)院：龐烈文（胸外科）；同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院：陳崗（病理科）；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：傅劍華（胸外科）；鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：李印（胸外科）；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：沈毅（胸外科）；天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：于振濤（胸外科）；四川省腫瘤醫(yī)院：韓泳濤（胸外科）；北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院：閆天生（胸外科）；北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：曹登峰（病理科），陳克能（胸外科），付浩（胸外科）（通訊作者：陳克能，E-mail: chenkeneng@bjmu.edu.cn；方文濤，E-mail: vwtfang@hotmail.com）

目前，胸腺惡性腫瘤治療方案大多是根據(jù)術(shù)后病理確定，然而，多數(shù)臨床治療決策需要在術(shù)前通過(guò)活檢小標(biāo)本的病理報(bào)告來(lái)制定。所以，術(shù)前活檢小標(biāo)本的正確獲取和病理解讀對(duì)治療決策的制定顯得非常重要[1]。這些標(biāo)本包括細(xì)針活檢標(biāo)本，帶芯穿刺活檢標(biāo)本和手術(shù)切取活檢標(biāo)本[2-7]。由于胸腺腫瘤的病理診斷對(duì)組織的獲取方法和獲取量都有較高的要求，加之對(duì)病理的描述也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得小標(biāo)本在診斷胸腺瘤方面存在諸多問(wèn)題。為此，ITMIG在病理科醫(yī)生和外科醫(yī)生回顧相關(guān)文獻(xiàn)和提出初步建議的基礎(chǔ)上，經(jīng)集體討論制定了活檢規(guī)范操作流程，提出了對(duì)縱隔腫物小活檢標(biāo)本處理和病理報(bào)告的建議。旨在為術(shù)前患者的治療提供一個(gè)統(tǒng)一和具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法；同時(shí)，將有利于全球數(shù)據(jù)之間的比較和開展合作研究，充分利用醫(yī)療資源。

1 縱隔腫物活檢方法的概述

縱隔腫瘤、囊腫或其它病變的病理標(biāo)本獲取技術(shù)有X線透視、胸部超聲或CT引導(dǎo)下穿刺，胸腔鏡手術(shù)，前縱隔切開術(shù)和小切口開胸術(shù)或Chamberlain手術(shù)[1-7]?？偟膩?lái)說(shuō)均較安全，發(fā)生氣胸、出血或其他并發(fā)癥的概率不到5%。但有報(bào)道認(rèn)為肺門處腫物經(jīng)胸穿刺活檢發(fā)生氣胸的概率高達(dá)34%?？v隔囊腫活檢偶有感染的報(bào)道?；顧z后種植轉(zhuǎn)移僅限于極少數(shù)的個(gè)案報(bào)道[8,9]。位于前縱隔的腫瘤可行胸部B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢或帶芯穿刺活檢或小切口開胸手術(shù)活檢[2,3,6,8-17]。中縱隔腫瘤可行縱隔鏡活檢，或經(jīng)支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)活檢，或經(jīng)食管超聲引導(dǎo)穿刺活檢[17]。后縱隔腫瘤可經(jīng)胸超聲或CT引導(dǎo)穿刺活檢，但多數(shù)情況下需要行VATS手術(shù)[18]。不同診斷方法的敏感性和特異性見表1[1-3,6,7,10-15,17,19-22]。

2 重視臨床和影像診斷與病理診斷相關(guān)的重要性

此處不討論縱隔腫瘤的鑒別診斷，但在活檢之前了解患者的年齡、性別、腫瘤位置和影像學(xué)表現(xiàn)有助于正確的病理診斷。例如，對(duì)于兒童或20歲-30歲的前縱隔腫瘤患者，鑒別診斷要考慮生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴管瘤、霍奇金淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞瘤。對(duì)于年齡較大的前縱隔腫瘤患者，鑒別診斷則應(yīng)考慮胸腺瘤或其他胸腺上皮腫瘤[1]。發(fā)生在上縱隔的腫瘤常為甲狀腺起源。而成年人合并重癥肌無(wú)力的前縱隔腫瘤多為胸腺瘤。中縱隔的腫瘤和囊腫常發(fā)生在成年人，多為淋巴瘤、縱隔囊腫、轉(zhuǎn)移瘤、硬化性縱隔炎等。后縱隔腫瘤的鑒別診斷包括神經(jīng)源性腫瘤、胃腸源性囊腫等[1]。縱隔轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)部位是肺。常見原發(fā)性縱隔腫瘤的好發(fā)部位和好發(fā)年齡見表2。

表 1 縱隔腫瘤活檢診斷的敏感性和特異性aTab 1 Sensitivity and Specificity of Mediastinal Biopsies for the Diagnosis of Mediastinal Lesionsa

3 常見活檢小標(biāo)本的獲取和病理解釋

3.1 細(xì)針穿刺活檢

3.1.1 標(biāo)本獲取的技術(shù)要求 關(guān)于縱隔活檢的操作目前還沒(méi)有專家共識(shí)或循證學(xué)證據(jù)的規(guī)范指南。多數(shù)研究報(bào)道，使用22G穿刺針的細(xì)針抽吸活檢能獲得較好的結(jié)果[2-7]。因此，建議細(xì)針抽吸活檢至少需用22G的穿刺針（表3）。

關(guān)于至少需要多少條組織才能獲得足夠細(xì)針抽吸活檢樣本，和應(yīng)該制備多少?gòu)埻科颓衅葐?wèn)題，目前還沒(méi)有專家共識(shí)和循證醫(yī)學(xué)指南。建議行FNA時(shí)由病理學(xué)家或細(xì)胞技術(shù)員對(duì)獲取的組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)病理評(píng)估，以確保獲得足夠的樣本用于診斷和研究[4,5]。但是，在臨床實(shí)踐中由于技術(shù)人員的短缺和其他的考量很難實(shí)現(xiàn)。3條活檢組織能夠制備足夠的涂片用于Diff-Quik，Papanicolau染色和各種免疫組化。一般來(lái)說(shuō)，每條活檢組織應(yīng)制備2張以上的涂片，并將剩余的組織浸泡在收集液中（如CYTORICH Red，Thermo Fisher Scientific,Pittsburgh, PA)以制備細(xì)胞塊。

細(xì)針穿刺（fine-needle aspiration, FNA）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本一般固定在95%的酒精中[4,5,7]。到底需要多少?gòu)埻科策€沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于大多數(shù)患者通常需要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估以確保獲得足夠的標(biāo)本。如果沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估建議至少準(zhǔn)備6張涂片（每條組織2張），多余部分浸泡在如前所述的收集液中或制備細(xì)胞塊。涂片通常用Diff-Quik、Papanicolau或HE染色，而細(xì)胞塊切片后可做HE染色、組織化學(xué)染色和免疫組化染色。對(duì)考慮惡性淋巴瘤的患者，其活檢標(biāo)本應(yīng)收集在相應(yīng)的介質(zhì)中（如Roswell Park Memorial Institute media fluid）以行流式細(xì)胞儀檢查。

3.1.2 FNA活檢的病理解釋和報(bào)告 關(guān)于縱隔FNA活檢的報(bào)告還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)的指南[4,5,7]。病理醫(yī)生可選擇綜觀報(bào)告或敘述報(bào)告，但都應(yīng)該說(shuō)明標(biāo)本量是否足夠，見表3。胸腺瘤FNA活檢對(duì)獲取組織量沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)，不像甲狀腺活檢可提供細(xì)胞或細(xì)胞簇?cái)?shù)量。 細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)盡可能給出一個(gè)特異性診斷，所以報(bào)告中應(yīng)提供相關(guān)的臨床信息[4,7]。當(dāng)鑒別診斷中考慮惡性淋巴瘤可能性大時(shí)，細(xì)胞學(xué)報(bào)告中需包含免疫染色和流式細(xì)胞儀檢查的相關(guān)信息[22]。免疫組化有助于縱隔腫瘤FNA活檢的診斷。免疫標(biāo)記角蛋白AE1/AE3可有助于判斷上皮性腫瘤是否來(lái)源于胸腺。免疫標(biāo)記AFP、HCG、ALP和OCT3/4可有助于鑒別生殖細(xì)胞腫瘤與胸腺腫瘤?？v隔腫瘤診斷的各種免疫標(biāo)記見表4。當(dāng)病理醫(yī)生對(duì)縱隔FNA活檢診斷經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)μ厥庠\斷結(jié)果不確定時(shí)，建議與另一位有經(jīng)驗(yàn)的同事或胸腺瘤病理專家共同閱片。由于很多縱隔腫瘤具有不均一的特征，加之獲得的組織量又非常有限，報(bào)告FNA活檢結(jié)果時(shí)須非常謹(jǐn)慎。FNA活檢通常不能準(zhǔn)確診斷胸腺亞型和淋巴瘤的各種亞型，尤其應(yīng)該避免用FNA活檢對(duì)胸腺瘤行WHO分類。

3.2 帶芯穿刺活檢

3.2.1 標(biāo)本獲取的技術(shù)要求 19G號(hào)Trucut穿刺針常用于帶芯穿刺活檢[12,17,20]。18G號(hào)的Poin穿刺針在FNA和帶芯穿刺中都得到成功應(yīng)用[12]?；谶@些結(jié)果，我們建議行經(jīng)胸帶芯穿刺活檢，至少得用19G穿刺針（表5）。

表 2 常見縱隔腫瘤的好發(fā)部位和好發(fā)年齡Tab 2 Common Mediastinal Lesions by Location and Age

表 3 縱隔腫瘤FNA活檢規(guī)范Tab 3 Policies Regarding FNA Biopsies of Mediastinal Lesions

表 4 縱隔腫瘤鑒別診斷的免疫組化標(biāo)志物選擇Tab 4 Selected immunohistochemical markers used in the differential diagnosis of selected mediastinal lesions

表 5 縱隔腫物帶芯穿刺活檢規(guī)范Tab 5 Policies regarding needle core biopsies of mediastinal lesions

關(guān)于行帶芯經(jīng)胸穿刺活檢需要的最少組織條數(shù)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的指南。對(duì)于大多數(shù)患者至少需要3條組織才能獲得足夠的標(biāo)本，而且我們建議將這作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。帶芯穿刺活檢組織一般固定在福爾馬林中，切片后行HE染色，必要時(shí)可以做各種輔助的組織化學(xué)染色和免疫組化[16,18,21]。組織化學(xué)和免疫標(biāo)記的種類和數(shù)量根據(jù)在活檢組織中的病理的發(fā)現(xiàn)來(lái)決定。

3.2.2 帶芯穿刺活檢的病理解釋和報(bào)告 關(guān)于縱隔帶芯穿刺活檢的報(bào)告目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)的指南[12,17,20]，病理醫(yī)生可根據(jù)喜好選擇綜觀報(bào)告或敘述報(bào)告。病理醫(yī)生應(yīng)緊密結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)和臨床信息對(duì)活檢作出特異性診斷，而不僅僅是對(duì)鏡下表現(xiàn)的描述。然而，病理醫(yī)生也應(yīng)該意識(shí)到，縱隔腫瘤尤其是胸腺瘤存在很大的異質(zhì)性，故應(yīng)在報(bào)告的評(píng)論部分以一種簡(jiǎn)短的討論形式向臨床醫(yī)生說(shuō)明該診斷的潛在局限性。表4列舉了有助于縱隔帶芯穿刺活檢診斷的免疫標(biāo)記物。當(dāng)病理醫(yī)生對(duì)縱隔FNA活檢診斷經(jīng)驗(yàn)不足，或?qū)μ厥庠\斷結(jié)果不確定時(shí)，建議與另一位有經(jīng)驗(yàn)的同事或顧問(wèn)共同閱片。報(bào)告帶芯穿刺活檢的結(jié)果時(shí)需十分謹(jǐn)慎。帶芯穿刺活檢通常不能準(zhǔn)確區(qū)分胸腺瘤亞型和淋巴瘤亞型，因?yàn)檫@些腫瘤存在異質(zhì)性。所以不能依靠帶芯穿刺活檢診斷胸腺瘤的亞型。盡管沒(méi)有帶芯穿刺活檢診斷胸腺瘤亞型準(zhǔn)確性的確切數(shù)據(jù)，但推測(cè)其準(zhǔn)確性是有限的，因?yàn)樾枰獙?duì)切除標(biāo)本多部位取材檢查才能準(zhǔn)確診斷[23-25]。

3.3 手術(shù)切除活檢

3.3.1 標(biāo)本獲取的技術(shù)要求 與細(xì)針抽吸活檢或帶芯穿刺活檢相比，手術(shù)活檢（縱隔切開術(shù)，縱隔鏡，胸腔鏡手術(shù)，或小切口開胸術(shù)）能為病理醫(yī)生提供更大的標(biāo)本[8]。但是，關(guān)鍵是要獲得足夠的有代表性的組織?？v隔腫物外科切取活檢常需要送檢冰凍病理[19]。由于冰凍切片流程中人工技術(shù)處理造成的假象，對(duì)準(zhǔn)確診斷造成一定的阻礙。所以當(dāng)術(shù)中討論時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生該患者除冰凍切片外尚需要額外的福爾馬林或其它方法固定來(lái)最終驗(yàn)證診斷（表6）。此外，對(duì)冰凍切片的結(jié)果報(bào)告要謹(jǐn)慎，尤其涉及到手術(shù)決策時(shí)[23]。

表 6 縱隔腫瘤手術(shù)切取活檢規(guī)范Tab 6 Policies regarding surgical incisional biopsies of mediastinal lesions

縱隔腫瘤的多點(diǎn)活檢在胸腺瘤的正確診斷中起著非常重要的作用。胸腺瘤的形態(tài)和亞型在腫瘤內(nèi)部可呈連續(xù)的不均一性，胸腺瘤和胸腺癌可混合存在一個(gè)腫瘤中。其它縱隔腫瘤也是如此，如生殖細(xì)胞腫瘤和胸腺內(nèi)分泌腫瘤可混合存在。經(jīng)多點(diǎn)活檢取材可以避免囊性退化區(qū)域或壞死區(qū)域?qū)υ\斷的影響。如果有可能尤其懷疑霍奇金淋巴瘤時(shí)應(yīng)取體積為1立方厘米大小的縱隔腫瘤組織送流式細(xì)胞術(shù)檢查，多點(diǎn)活檢組織印片也有助于診斷。

3.3.2 切取活檢的病理解釋和報(bào)告 手術(shù)活檢標(biāo)本的處理與其他手術(shù)病理標(biāo)本是一樣的，但報(bào)告仍然建議將活檢結(jié)果按前面描述的那樣與影像學(xué)結(jié)果緊密聯(lián)系，當(dāng)對(duì)病理結(jié)果不確定時(shí)，需要另外一位病理醫(yī)生重新閱片（表6）。

表面上，胸腺瘤的診斷似乎很簡(jiǎn)單，但是，根據(jù)外科醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的考慮，可能需要進(jìn)行額外的免疫組織化學(xué)染色行進(jìn)一步的鑒別診斷。每一個(gè)免疫組化的結(jié)果都暗含著特定不同的診斷和相應(yīng)的外科或內(nèi)科治療方案：

1. 胸腺增生與胸腺瘤

2. 胸腺瘤的WHO分型

3. 胸腺瘤與胸腺癌

4. 胸腺瘤與胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

5. 胸腺癌的亞型，尤其小細(xì)胞癌

6. 胸腺上皮腫瘤與轉(zhuǎn)移或其他縱隔原發(fā)腫瘤。

免疫組化是解決這些問(wèn)題的主要方法。如果常規(guī)的病理組織不能分類則需要足夠的10%的福爾馬林固定的診斷組織做免疫組化[1]。胸腺瘤是細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性的上皮增殖，網(wǎng)狀連接的上皮細(xì)胞間伴有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這些上皮細(xì)胞表達(dá)各種上皮抗原，包括CEA、Ber EP4、CD15和鈣網(wǎng)膜蛋白。胸腺瘤中的淋巴樣成分主要由T細(xì)胞構(gòu)成，很少有B淋巴細(xì)胞，并且往往T細(xì)胞表型不成熟，表達(dá)CD3、CD5、CD43、CD1a、CD99、Tdt、CD10和Bcl2。需要引起注意的是，這些不成熟的表型可與正常胸腺、胸腺增生和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤相重疊。根據(jù)胸腺瘤的上述特點(diǎn)及使用表4中列舉的免疫組化，可以處理這6個(gè)主要的問(wèn)題。

一些臨床醫(yī)生可能根據(jù)WHO分類來(lái)制定治療方案。一般來(lái)說(shuō)，A型胸腺瘤可反常表達(dá)CD20[26]。與其它類型胸腺瘤相比，B3型胸腺瘤可表達(dá)EMA、突變的P53蛋白，偶爾也表達(dá)CD5。胸腺瘤尤其是B3型胸腺瘤、胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和淋巴上皮樣胸腺癌常常通過(guò)形態(tài)即可鑒別。但對(duì)于一些疑難的病例免疫組化有助于診斷，CD5、CD117（尤其同時(shí)表達(dá)CD5和CD117）、CD70和突變型P53更常見于胸腺癌。Syn、CD56和嗜鉻粒蛋白更常見于神經(jīng)內(nèi)分泌癌。代表增殖活性的Ki-67在胸腺癌的表達(dá)明顯高于胸腺瘤。值得注意的是，淋巴樣細(xì)胞胸腺瘤Ki-67可表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，此時(shí)，有必要檢查上皮成分與淋巴細(xì)胞成分的核分裂像來(lái)鑒別胸腺瘤和胸腺癌。另外，器官特異性或神經(jīng)內(nèi)分泌染色，如TTF-1，CDX-2，降鈣素和PSA等，有助于排除前縱隔類似原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌或其他胸腺腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤。胸腺癌有著廣泛的不同組織學(xué)類型，一旦診斷為胸腺癌，則需要特異的組織化學(xué)和免疫組化染色來(lái)對(duì)它們進(jìn)行區(qū)分。

胸腺上皮腫瘤可能與惡性淋巴瘤混淆，包括淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，小淋巴瘤樣增生和霍奇金淋巴瘤。細(xì)胞角蛋白和CD45染色有助于淋巴造血系統(tǒng)增殖疾病的篩查。在非霍奇金淋巴瘤的分類中，可使用系列的綜合性免疫標(biāo)記物，因此，流式細(xì)胞技術(shù)是值得做的。對(duì)于霍奇金淋巴瘤，CD30、CD15、PAX5和EB病毒的EBER探針有助于鑒別診斷。在年輕患者中需要考慮生殖細(xì)胞腫瘤尤其是精原細(xì)胞瘤、胚胎癌和卵黃囊瘤。僅20%的精原細(xì)胞瘤患者細(xì)胞有角蛋白弱表達(dá)，而OCT3/4、ALP和podoplanin表達(dá)陽(yáng)性。胚胎癌的細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，但也可表達(dá)CD30和CD3/4。卵黃囊瘤細(xì)胞角蛋白也呈陽(yáng)性表達(dá)，但同時(shí)表達(dá)AFP和偶爾表達(dá)CD30。前縱隔的間皮瘤和肉瘤鑒別需要特殊的抗體組，不在本文討論。

或許，最重要的鑒別診斷是其它原發(fā)瘤導(dǎo)致的胸腺轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常考慮的是非小細(xì)胞肺癌，TTF-1、Napsin和surfactant apoprotein（表面活性蛋白）染色有助于鑒別診斷。甲狀腺癌侵犯縱隔，可以通過(guò)甲狀腺球蛋白和PAX8免疫染色鑒別。轉(zhuǎn)移性乳腺癌通常GCDFP-15和乳房珠蛋白陽(yáng)性，以及ER和PR陽(yáng)性。轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷中常常要考慮到黑色素瘤，S-100蛋白、HMB45和melan-A免疫過(guò)氧化物酶檢查有助于診斷。