肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2014版）

孫燕 管忠震 廖美琳 于欣 王長(zhǎng)利 王潔 牛曉輝 石遠(yuǎn)凱 支修益 劉云鵬 劉孟忠 張沂平 楊躍 沈靖南 陳公琰 周清華 周彩存 郭其森 唐麗麗 段建春 梁軍 章英劍 程穎

1 概述

原發(fā)性肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1-4]。2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：肺癌發(fā)病率和死亡率居全國(guó)眾癌之首，且其發(fā)病隱匿，確診時(shí)約50%為晚期（IV期），骨轉(zhuǎn)移是主要的血行轉(zhuǎn)移部位之一[5]。隨著治療方法和技術(shù)的進(jìn)步，晚期肺癌患者的中位生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至1年左右[6]?；颊呱娅@益的同時(shí)，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)事件（Skeletal Related Events, SRE）的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增高[7-10]。

骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示患者生活質(zhì)量的下降和生存期的縮短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關(guān)治療帶來(lái)的痛苦等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在控制原發(fā)疾病的同時(shí)，積極預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件尤為重要。

在原發(fā)病的系統(tǒng)治療基礎(chǔ)之上，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移采取多學(xué)科綜合治療（mulitiple department treatment, MDT）模式，有計(jì)劃、合理地制定個(gè)體化綜合治療方案，減少或延緩骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥及骨相關(guān)事件的發(fā)生，將有助于提高患者的生活質(zhì)量。與以往惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療共識(shí)不同，本共識(shí)特別增加了肺癌骨轉(zhuǎn)移的心理治療，強(qiáng)調(diào)腫瘤患者的身-心并重的整體治療，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使患者最大程度獲益。

2 發(fā)病率

肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-40%，研究顯示甚至有50%的肺癌患者死后尸解發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存時(shí)間僅6個(gè)-10個(gè)月[11]，經(jīng)過(guò)治療后1年生存率也僅為40%-50%。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[7,12-14]。

46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)骨相關(guān)事件SRE[15]。肺癌骨轉(zhuǎn)移患者一旦發(fā)生SRE，將顯著縮短患者生存期，有研究顯示生存時(shí)間可縮短一半[11]。若合并嚴(yán)重骨相關(guān)事件，如高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等并發(fā)癥，患者的生存將進(jìn)一步縮短[11,12]。

3 病理與發(fā)病機(jī)制

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為以下三種類型：溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于前列腺癌、膀胱癌，約占骨轉(zhuǎn)移的10%。溶骨型骨轉(zhuǎn)移占70%，常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨轉(zhuǎn)移致SRE是影響骨轉(zhuǎn)移患者生活質(zhì)量和生存的直接因素。SRE發(fā)生危險(xiǎn)性與惡性腫瘤類型相關(guān)。溶骨型病變?yōu)橹鞯墓寝D(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE危險(xiǎn)性高。

肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變[17]。肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨后釋放出可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。應(yīng)用抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，如雙膦酸鹽等可顯著降低惡性骨轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)的破骨活動(dòng)，降低由此引起的高鈣血癥和高尿鈣癥[18]。

4 臨床表現(xiàn)

僅50%肺癌骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)臨床癥狀[12]。肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重骨痛及骨相關(guān)事件（病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）[19,20]，不僅明顯影響患者睡眠、情緒、日常生活能力，而且威脅患者的生存。

骨痛為骨轉(zhuǎn)移最主要的臨床癥狀。隨著腫瘤增大至骨髓腔內(nèi)壓力＞6.67 kPa出現(xiàn)骨痛，且隨病情進(jìn)展逐漸加重。腫瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛（疼痛程度評(píng)估見(jiàn)附件1）。

病理性骨折常為肺癌骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀。約1/3患者以骨轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀而無(wú)原發(fā)癌表現(xiàn)[21]。在此前，患者可全無(wú)自覺(jué)癥狀，甚至帶瘤生存數(shù)月至數(shù)年。高鈣血癥是肺癌骨轉(zhuǎn)移的致死原因之一。肺癌骨轉(zhuǎn)移晚期還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱。

肺癌患者相關(guān)心理痛苦主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失望及孤獨(dú)等。因此，患者心理需求是大量的，如安全感、愛(ài)與被愛(ài)、理解、自尊等。如果這些需求得不到確認(rèn)和較好的滿足，就不可能獲得疼痛及其他癥狀全身心的緩解。

5 診斷

5.1 高危因素

原發(fā)肺癌病史的患者出現(xiàn)以下列任何情況均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，需進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移相關(guān)檢查：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥[22]。

5.2 診斷方法

對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦病人進(jìn)行以下檢查：

對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦病人進(jìn)行以下檢查：1 放射性核素骨掃描（ECT）檢查或PET-CT檢查2 ECT檢查陽(yáng)性的部位行X線平片3 ECT檢查陽(yáng)性的部位行CT及/或MRI檢查4 血常規(guī)、肌酐、肝功能、電解質(zhì)、血清鈣等生化指標(biāo)檢查

5.2.1 放射性核素骨掃描（ECT）

ECT是骨轉(zhuǎn)移的首選篩查方法[23,24]，能夠早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破壞性骨破壞的轉(zhuǎn)移性病灶。具有靈敏度高、全身一次成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)，但由于不僅骨轉(zhuǎn)移瘤可以在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，其他的骨病變也可以在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，因此該檢查存在特異度較低的缺點(diǎn)[25]。PET- CT不僅可以提供全身骨骼受累情況，還可以斷層顯像顯示骨破壞的情況，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴[26]。

5.2.2 X線

X線是最常規(guī)的骨骼檢查方法，可以顯示骨骼局部的全貌，是骨科必須的檢查方法。早期病變普通X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，敏感性低（僅44%-50%左右）[7,27]，常比ECT顯示骨轉(zhuǎn)移灶晚3個(gè)-6個(gè)月，骨破壞未累積皮質(zhì)時(shí)，易被高密度皮質(zhì)掩蓋而漏診。但其特異性高、操作簡(jiǎn)單、能基本顯示骨質(zhì)密度變化且費(fèi)用低廉，可對(duì)其他影像檢查發(fā)現(xiàn)的骨質(zhì)異常進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。故仍是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要診斷工具[22]。

5.2.3 CT/增強(qiáng)CT

轉(zhuǎn)移瘤的主要特點(diǎn)是破壞掉骨骼的正常結(jié)構(gòu)，然后由腫瘤組織替代、占據(jù)被破壞的骨結(jié)構(gòu)。CT可以顯示骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是目前最高空間分辨率的影像，為ECT陽(yáng)性患者的確診性檢查，以明確是否有骨破壞、并了解破壞程度；增強(qiáng)CT可以顯示占據(jù)被破壞骨結(jié)構(gòu)中的組織是否具有較正常組織更豐富的血供，而這正是腫瘤組織的特征。較X線、常規(guī)CT可獲得更多骨微細(xì)變化及周圍軟組織病變信息。

5.2.4 MRI檢查

診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性均高，能通過(guò)橫斷、冠狀、矢狀位多角度觀察，能詳細(xì)了解解剖結(jié)構(gòu)而廣泛應(yīng)用于臨床。惡性腫瘤通過(guò)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至骨，首先先侵犯骨髓（高信號(hào)），與骨皮質(zhì)破壞區(qū)形成良好對(duì)比，對(duì)早期病理改變有較高敏感性，但應(yīng)與化療后骨髓局灶性反應(yīng)性改變相鑒別。應(yīng)當(dāng)注意的是許多髓腔MRI信號(hào)改變并不是由于腫瘤侵及造成。MRI顯示骨髓和軟組織解剖清晰，伴脊柱神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)首選MRI。但其價(jià)格較貴、掃描范圍局限，需恰當(dāng)選擇。當(dāng)判斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)ECT結(jié)合X線仍不能確定時(shí)，可行MRI檢查提供間接證據(jù)。

5.2.5 骨活組織檢查

病理學(xué)是診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。其原則和指征：如肺癌診斷明確，且全身多發(fā)骨破壞（椎體、骨盆、長(zhǎng)骨），活檢為非必須操作；肺癌診斷明確，但僅出現(xiàn)孤立的骨破壞灶，應(yīng)積極穿刺活檢，明確診斷。骨轉(zhuǎn)移病灶的活檢遵循肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的活檢原則，穿刺針抽取腫瘤組織，偶有切開(kāi)活檢，活檢切口需與將來(lái)手術(shù)切口一致，有利于切除活檢的污染傷口或穿刺針道。骨骼在取活檢開(kāi)窗時(shí)，盡可能取圓形窗，以減少病理骨折發(fā)生的危險(xiǎn)?；顧z后填充骨水泥，減少出血。術(shù)后壓迫止血，忌放置引流管，以免造成腫瘤局部播散。為證明取材部位正確性，肢體活檢應(yīng)在影像增強(qiáng)儀下進(jìn)行；軀干、脊柱椎體、腰骶部病變應(yīng)在CT引導(dǎo)進(jìn)行。骨活檢過(guò)程中需注意避免造成病理性骨折。

5.2.6 骨代謝的生物化學(xué)標(biāo)記（Bone Biomarkers）

可反映骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復(fù)程度。是近期發(fā)現(xiàn)的具有潛在的用于診斷及監(jiān)控疾病進(jìn)展的新技術(shù)，但因目前尚無(wú)前瞻性研究，除堿性磷酸酶（ALP）外，暫不建議臨床常規(guī)使用。①反映溶骨代謝水平的標(biāo)記： I型膠原羧基末端肽（ICTP）、I型膠原N末端肽（NTX）、I型膠原α1羧基末端肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等；②反映成骨代謝水平的標(biāo)記：骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、堿性磷酸酶（ALP）、I型溶膠原N末端肽（PINP）等[28,29]。

5.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷應(yīng)滿足以下兩個(gè)條件之一：

（1）臨床或病理診斷肺癌，骨病變活檢符合肺癌轉(zhuǎn)移；

（2）肺癌病理診斷明確，具有典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)。

5.4 診斷流程

a. 骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)： 骨疼痛、活動(dòng)障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經(jīng)壓迫、高鈣血癥等； b. 中晚期惡性腫瘤及高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤； c.由于該檢查費(fèi)用昂貴,因此不推薦作為常規(guī)檢查。

6 治療

治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或處理病理性骨折、解除神經(jīng)壓迫等骨相關(guān)事件。肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)即為全身性疾病，應(yīng)采取以全身治療為主的綜合治療方式，包括：肺癌（原發(fā)?。┑南到y(tǒng)治療（化療及分子靶向治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽和心理支持治療。

治療原則：以全身治療為主，其中化療、分子靶向治療可作為肺癌的抗腫瘤治療方式，具體原則可參照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）。合理的局部治療可以更好的控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，其中手術(shù)是治療孤立骨轉(zhuǎn)移灶的積極手段，而放射治療也是有效的局部治療手段。雙膦酸鹽可以預(yù)防和延緩SRE的發(fā)生。對(duì)癥止痛治療可明顯改善患者的生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤病理學(xué)類型、病變累及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨勢(shì)，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計(jì)劃、合理的制定個(gè)體化綜合治療方案。

主要抗癌方法的適應(yīng)癥：化療及分子靶向治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶放療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療）、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶（放射性核素治療）、脊髓外壓迫、外周神經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙手術(shù)：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù)鎮(zhèn)痛藥：骨痛雙膦酸鹽：診斷明確的骨轉(zhuǎn)移心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者

6.1 化療及分子靶向治療

6.1.1 化療

肺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療前一般情況評(píng)估見(jiàn)附件2（PS評(píng)分）。

化療適應(yīng)癥：PS評(píng)分≤2分（附件3，ZPS評(píng)分，5分法），重要器官功能可耐受化療。對(duì)于小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）的化療PS評(píng)分可放寬至3分。

含鉑雙藥聯(lián)合化療是晚期肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)一線方案，在緩解率和生存期方面均顯著優(yōu)于單藥方案。研究表明，對(duì)肺癌原發(fā)灶有效的化療藥物（聯(lián)合鉑類的第三代雙藥方案，如長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合鉑類-NP方案、吉西他濱聯(lián)合鉑類-GP方案、紫杉醇聯(lián)合鉑類-TP方案、多西他賽聯(lián)合鉑類-DP方案），對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶并非一定有效，故骨轉(zhuǎn)移灶的局部治療仍是不可或缺的治療方式；三藥方案能夠提高化療的有效率，但毒性有所增加，且不能改善患者總生存；非鉑方案可作為不能耐受鉑類毒性患者的一線方案。全身化療可改善患者一般情況，提高生活質(zhì)量。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移，一般需同時(shí)聯(lián)合雙膦酸鹽藥物，具體參考見(jiàn)《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移一章及《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）》[22,30]，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

6.1.2 分子靶向治療

肺癌的分子靶向治療是針對(duì)可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的驅(qū)動(dòng)基因，從分子水平上阻斷腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)凋亡，甚至使其完全消退的全新的生物治療模式。根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)，肺癌常用的分子靶向治療藥物包括：

(一) 以EGFR突變?yōu)榘悬c(diǎn)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase, EGFR-TKI），如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，在具有EGFR基因敏感突變的非小細(xì)胞肺癌患者中的療效已經(jīng)得到肯定。對(duì)攜帶EGFR基因敏感突變的非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKI可作為一線治療方案。

(二) 以EML4-ALK融合基因?yàn)榘悬c(diǎn)中國(guó)非選擇性非小細(xì)胞肺癌人群EML4-ALK（棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶，Echinoderm Microtubule -Associated-Protein-Like 4-Anaplastic Lymphoma Kinase）融合基因發(fā)生率約為4%。克唑替尼是ALK（間變性淋巴瘤激酶，anaplastic lymphoma kinase）、MET和ROS-1（C-ROS原癌基因1酪氨酸激酶，C-Ros Oncogene 1 receptor tyrosine kinase）酪氨酸激酶的抑制劑，對(duì)有EML4-ALK融合基因的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的疾病控制率可達(dá)60%-70%，已經(jīng)成為繼EGFR-TKI后又一種具有明確分子靶點(diǎn)和療效預(yù)測(cè)標(biāo)志的靶向藥物。

(三) 以VEGF為靶點(diǎn)的治療貝伐單抗是人源化抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（Vascular Endothelial Growth Factor Receptor, VEGFR）的單克隆抗體，可以與VEGF結(jié)合，使之不能與受體結(jié)合，抑制腫瘤新生血管形成。在非鱗型非小細(xì)胞肺癌貝伐單抗與化療聯(lián)合應(yīng)用能夠提高非鱗型非小細(xì)胞肺癌的療效并延長(zhǎng)患者生存。貝伐單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療藥物是目前晚期非鱗型非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案之一。

6.2 放射治療

放射治療是肺癌骨轉(zhuǎn)移有效的治療方法之一，能夠減輕/消除癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存，還能預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫的發(fā)生及緩解脊髓壓迫癥狀。放射治療包括外照射和放射性核素治療兩類。

6.2.1 體外放射治療

體外放射治療是肺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的首選方法，對(duì)經(jīng)化療和雙膦酸鹽治療后仍無(wú)法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫癥的患者（對(duì)于已有明顯脊髓壓迫可先請(qǐng)神經(jīng)外科確定有無(wú)手術(shù)指征），局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病變導(dǎo)致的疼痛。對(duì)于長(zhǎng)骨骨折病人，放療可有效控制疼痛，并有可能促進(jìn)骨折愈合。雙膦酸鹽阻止腫瘤細(xì)胞由G2期和M期向S期轉(zhuǎn)換，使細(xì)胞停滯于放療敏感的細(xì)胞周期時(shí)段延長(zhǎng)，故可常規(guī)聯(lián)用雙膦酸鹽以增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療的敏感性[31,32]。

(二) 體外放射治療適應(yīng)癥：①有疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；②選擇性的用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）[12,33]。

骨痛需要放療的SRE定義：①非承重骨的骨轉(zhuǎn)移，伴骨痛（VAS≥4分），經(jīng)中度止痛藥無(wú)效而接受放療屬于SRE；②承重骨骨轉(zhuǎn)移，伴疼痛（VAS≥4分）接受放療屬于SRE；③承重骨骨轉(zhuǎn)移無(wú)疼痛，但有明顯骨質(zhì)破壞而接受放療則屬于伴隨治療。

(三) 體外放射治療常用劑量及分割方法（選擇下列方法之一）：①300 cGy/次，共10次；②400 cGy/次，共6次；③400 cGy/次，共5次；④800 cGy/次，單次照射（頑固性疼痛、已發(fā)生或即將發(fā)生的病理性骨折的患者，推薦劑量為8 Gy/次-10 Gy/次）。

(四) 單次放射及多次放射的適應(yīng)癥：?jiǎn)未畏派溥m用于：①用于非中線骨轉(zhuǎn)移；②行動(dòng)不便急需解決骨痛的患者。多次放射適用于：①因其他治療止痛無(wú)效因疼痛需要放療的骨轉(zhuǎn)移患者；②有骨折風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)大多數(shù)無(wú)椎體骨或重要結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)移的初治骨轉(zhuǎn)移瘤患者，可推薦單次大劑量放療[33]。但再放療和病理性骨折的發(fā)生率高于分次放療。推薦單次放療用于活動(dòng)及搬運(yùn)困難的晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者[34]。

(五) 療效評(píng)價(jià)：①疼痛改善程度：完全緩解，指疼痛明顯減輕或基本消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)，基本可以不用止痛藥；部分緩解，指疼痛減輕，止痛藥使用明顯減少。因骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的功能障礙部分緩解；無(wú)效，疼痛略減輕或無(wú)明顯緩解，止痛藥物劑量不能減少。②影像學(xué)檢查。

6.2.2 放射性核素治療

放射性核素治療是肺癌骨轉(zhuǎn)移的一種有效的治療手段。放射性核素治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不能優(yōu)先選擇。主要是由于部分患者放射性核素治療后會(huì)出現(xiàn)明顯的骨髓抑制且恢復(fù)較慢，影響化療等后續(xù)全身治療。因此，放射性核素治療前應(yīng)影像學(xué)確認(rèn)，多學(xué)科共同評(píng)估，為患者選擇合適的治療及恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)。

(一) 分類目前骨轉(zhuǎn)移癌放射性核素治療的常用藥物包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨轉(zhuǎn)移內(nèi)科放射治療中最常用的核素藥物，半衰期50.6天，組織中最大射程6.67 mm，發(fā)射純?chǔ)律渚€，化學(xué)性質(zhì)類似于鈣，聚集在成骨活躍的部位。153Sm：半衰期46.3小時(shí)，組織中射程3.4 mm，發(fā)射β及γ射線。

每一個(gè)基層單位都有其自身的特點(diǎn)，精神文明建設(shè)方面所遇到的問(wèn)題和困難也會(huì)各不相同，管理者必須從實(shí)際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，找出解決問(wèn)題的途徑和方法。社會(huì)主義核心價(jià)值體系無(wú)疑將起到重要的指導(dǎo)作用。我們結(jié)合自身特點(diǎn)，將社會(huì)主義核心價(jià)值觀融入醫(yī)院科室的精神文明建設(shè)的初步探索，或許有一定的借鑒意義。醫(yī)院科室的精神文明建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，我們將不斷努力,制定和完善科室精神文明建設(shè)保障制度和激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)科室文化內(nèi)涵建設(shè)，建立精神文明建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，使科室長(zhǎng)期保持和諧的精神氛圍，使職工群眾團(tuán)結(jié)一致，愛(ài)崗敬業(yè)，積極投身到社會(huì)主義現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)事業(yè)中去。

(二) 適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥：①骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者伴有明顯骨痛；②經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；③原發(fā)性骨腫瘤未能手術(shù)切除或殘留者，或伴轉(zhuǎn)移者；④WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。禁忌癥：①骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨型冷區(qū)；②嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；③近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒藥物治療的患者。

(三) 注意事項(xiàng)：①與最后一次化療或放療時(shí)間間隔一個(gè)月為宜；②因骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)較慢（約12周），治療前行血常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)檢查；③治療前需取得CT或MRI、全身骨顯像或行局部活檢組織學(xué)證實(shí)骨轉(zhuǎn)移。

(四) 常用劑量及方法89Sr的常用劑量為1.48 MBq（40 μCi）/kg體重，或（111-148）MBq（3 mCi-4 mCi）/次，3個(gè)-6個(gè)月后可重復(fù)應(yīng)用；153Sm的常用劑量為（18.5-22）MBq/kg體重（總量不超過(guò)40 mCi），2個(gè)-3個(gè)月后可重復(fù)應(yīng)用。給藥方法：一次靜脈注射。

(五) 療效評(píng)價(jià)對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移尤其是多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶有明顯療效，可使部分骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失。通過(guò)破壞腫瘤組織緩解骨痛，但鎮(zhèn)痛效果起始時(shí)間不定，多在用藥后1-2周開(kāi)始起效。

6.3 手術(shù)治療

肺癌易于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，由于治療的進(jìn)步，其總體中位生存期較前不斷提高，同時(shí)出骨的合并癥發(fā)生率亦增高，如不對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，病人生存質(zhì)量將受到極大影響。無(wú)論腫瘤細(xì)胞直接破壞骨質(zhì)，還是由于腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致破骨細(xì)胞活性增加而骨質(zhì)下降，都會(huì)出現(xiàn)腫瘤包塊形成、骨強(qiáng)度下降[35,36]。溶骨破壞的結(jié)果就是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損?！吧谟谶\(yùn)動(dòng)”，肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療與原發(fā)病變的治療一樣重要。

6.3.1 外科治療的主要目標(biāo)

1）獲得骨轉(zhuǎn)移病灶的組織學(xué)診斷，便于腫瘤的進(jìn)一步內(nèi)科治療。

2）緩解疼痛。

3）防止或固定骨折。

4）恢復(fù)或維持肢體的運(yùn)動(dòng)。

5）便于綜合治療。

6）便于護(hù)理。

7）脊柱病變，明確診斷，治療原發(fā)腫瘤。

8）提高生存質(zhì)量。

9）減少或避免運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損所引發(fā)的并發(fā)癥，間接延長(zhǎng)生存期。

6.3.2 外科治療原則

1)預(yù)計(jì)病人可存活三個(gè)月以上。

2)全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉。

3)預(yù)計(jì)外科治療后較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動(dòng)，要有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理。

4)預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長(zhǎng)的無(wú)瘤期。

5)經(jīng)全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高。

6)孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶。

7)病理骨折風(fēng)險(xiǎn)高者。

6.3.3 外科干預(yù)治療時(shí)機(jī)

1)有惡性腫瘤病史，影像學(xué)及組織學(xué)檢查為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移者。

2)負(fù)重骨出現(xiàn)平片可見(jiàn)的骨破壞。

3)保守治療后，骨破壞仍繼續(xù)加重的患者。

4)保守治療后，疼痛仍繼續(xù)加重的患者。

5)保守治療后，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能仍不能恢復(fù)者。

6)已經(jīng)出現(xiàn)病理骨折的患者。

7)有神經(jīng)壓迫癥狀者。

8)脊柱溶骨性破壞，出現(xiàn)截癱危險(xiǎn)性大的患者。

9)放、化療治療不敏感骨轉(zhuǎn)移灶，如腎癌骨轉(zhuǎn)移等。

6.3.4 手術(shù)適應(yīng)癥

(一)負(fù)重長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證：

1)即將發(fā)生骨折。

2)已發(fā)生骨折。

3)病變直徑＞2.5 cm。

4)病變＞50%皮質(zhì)。

5)完全溶骨。

6)負(fù)重下疼痛。

7)放療后疼痛。

在病理骨折前進(jìn)行外科治療，最能極大提高生存質(zhì)量，使病人免受骨折之苦。預(yù)防性內(nèi)固定的治療比較骨折的治療要簡(jiǎn)單、安全的多。應(yīng)用病理骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)可以指導(dǎo)預(yù)防性內(nèi)固定的實(shí)施，評(píng)分7分以下可暫時(shí)不考慮手術(shù)，而評(píng)分7分以上有高骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

(二)脊柱轉(zhuǎn)移癌：

1)神經(jīng)功能受損。

2)脊柱不穩(wěn)定。

3)即將發(fā)生骨折。

4)疼痛。

(三)骨盆轉(zhuǎn)移癌：

1)髖臼即將或已發(fā)生病理骨折。

2)頑固性疼痛。

3)對(duì)側(cè)即將發(fā)生骨折而需外科治療。

6.3.5 外科禁忌癥

對(duì)于下列因素應(yīng)考慮非手術(shù)治療：

1)高度惡性侵襲性原發(fā)腫瘤。

2)預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后無(wú)瘤生存期短于3個(gè)月。

3)經(jīng)全身治療后，骨轉(zhuǎn)移灶的溶骨破壞未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

4)全身多發(fā)骨破壞。

5)涉及多器官轉(zhuǎn)移。

6)全身一般條件差，有手術(shù)禁忌癥。

6.3.6 外科治療的基本思想及關(guān)鍵點(diǎn)

(一)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療需多學(xué)科協(xié)作，骨科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師及放療科醫(yī)師應(yīng)分工明確。在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮的因素包括：預(yù)期壽命、腫瘤的類型和分期、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、Karnofsky和Burchenal患者狀況評(píng)分、發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的時(shí)間、病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)化療、激素療法和放療敏感程度的預(yù)測(cè)。其外科治療的基本思想：無(wú)需期待骨愈合，固定要即刻堅(jiān)定。

(二)長(zhǎng)管狀骨轉(zhuǎn)移癌外科治療關(guān)鍵點(diǎn)：1)內(nèi)植物堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定。

2)包括所有骨強(qiáng)度降低區(qū)。

3)盡可能切除腫瘤。

4)內(nèi)植物壽命長(zhǎng)于病人壽命。

(三)脊柱轉(zhuǎn)移癌外科治療關(guān)鍵點(diǎn)：

1)病變多發(fā)生于椎體，應(yīng)采用前入路。

2)對(duì)病變部位盡量切除腫瘤，徹底解除對(duì)脊髓的壓迫。

3)避免單純后路椎板減壓術(shù)，這會(huì)加重脊柱的不穩(wěn)定性。

4)前路重建糾正后突畸形，后路重建維護(hù)脊柱穩(wěn)定性。

5)椎體成形術(shù)并不完全適于椎體轉(zhuǎn)移癌的治療，風(fēng)險(xiǎn)大，效果不確定。

(四)骨盆轉(zhuǎn)移癌外科治療關(guān)鍵點(diǎn)：

1)未累及髖臼的髂骨病變，應(yīng)用內(nèi)固定及骨水泥加強(qiáng)應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)。

2)累及髖臼的髂骨病變，應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換，并應(yīng)用內(nèi)固定及骨水泥加強(qiáng)應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)。

3)非應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)病變（恥、坐骨），可行單純切除。

隨著肺癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療模式的發(fā)展，我們需要提高腫瘤內(nèi)科醫(yī)師對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌可以并需要外科治療的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌施行外科治療的骨科醫(yī)生的腫瘤學(xué)知識(shí)，建立較為完善的骨轉(zhuǎn)移癌外科治療綜合評(píng)估系統(tǒng)，在多學(xué)科綜合治療指導(dǎo)下選擇恰當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ[瘤科內(nèi)科的全身治療，骨科醫(yī)師的骨轉(zhuǎn)移癌外科治療，放療科醫(yī)師的骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后放療支持，都將有助于提高病人的生存質(zhì)量及總生存期。

6.4 鎮(zhèn)痛治療

在當(dāng)前腫瘤的綜合治療時(shí)代，由于癌痛的復(fù)雜性，對(duì)癌痛的處理應(yīng)采用綜合治療手段。即根據(jù)癌痛患者的機(jī)體狀況、疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，合理、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，盡可能緩解癌痛及并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、提高患者接受抗癌治療的依從性、進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期，提高生存率。

癌痛治療原則：①綜合治療；②從無(wú)創(chuàng)性和低危險(xiǎn)性方法開(kāi)始，然后再考慮有創(chuàng)性和高危險(xiǎn)性方法。

癌痛綜合治療

藥物治療是緩解肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法之一。鎮(zhèn)痛治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則見(jiàn)附件4[40,41]。鎮(zhèn)痛藥物可與雙膦酸鹽藥物或放療、手術(shù)等方法聯(lián)合，以最大限度緩解肺癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛。

癌痛綜合治療1. 癌痛綜合評(píng)估（見(jiàn)附件1）2. 姑息性抗癌治療及全身性非阿片類/阿片類鎮(zhèn)痛藥物3. 全身阿片類藥物治療弊大于利時(shí)，考慮非侵襲性干預(yù)措施[37-39]恰當(dāng)姑息性抗癌治療加用非阿片類藥物加用輔助藥物應(yīng)用認(rèn)知和行為干預(yù)措施借助矯形療法、其他物理療法和社會(huì)心理干預(yù)4. 全身阿片類藥物治療弊大于利時(shí)，考慮侵襲性干預(yù)措施區(qū)域性止痛技術(shù)神經(jīng)阻滯術(shù)神經(jīng)切斷術(shù)5. 若上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等輔助藥物協(xié)助處理頑固性疼痛

6.5 雙膦酸鹽治療

雙膦酸鹽是肺癌骨轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)用藥，可以和常規(guī)抗腫瘤治療（化療、靶向治療、放療、放射性核素治療和手術(shù)治療）聯(lián)合使用。

6.5.1 藥理作用及機(jī)制

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物，以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽結(jié)構(gòu)中的P-O-P基團(tuán)，改變焦磷酸鹽的理化性質(zhì)，增加其對(duì)水解酶的穩(wěn)定性，改變其生物學(xué)性質(zhì)及毒理作用。其中一條側(cè)鏈?zhǔn)光}離子晶體與骨礦化基質(zhì)（羥磷灰石）高度親和，另一條側(cè)鏈的差別使不同的雙膦酸鹽抗骨吸收的能力不同。新一代雙膦酸鹽（如伊班膦酸）較第一代雙膦酸鹽羥乙膦酸的體外作用強(qiáng)1,000至100,000倍[17]。研究表明雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制包括：1）可以被破骨細(xì)胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制骨吸收；2）抑制破骨細(xì)胞成熟；3）抑制成熟破骨細(xì)胞的功能；4）抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集；5）抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和黏附于骨質(zhì)。雙膦酸鹽能抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞，因此能阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件[42,43]。另外，已有多項(xiàng)研究顯示，部分雙膦酸鹽對(duì)癌細(xì)胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和骨基質(zhì)的粘附性，阻斷腫瘤細(xì)胞釋放破壞骨質(zhì)釋放的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，并可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[17,44-47]。

6.5.2 臨床應(yīng)用

第一代雙膦酸鹽藥物（羥乙膦酸、氯膦酸）和第二代雙膦酸鹽藥物（帕米膦酸）能改善腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者疼痛、控制病情、預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量方面。第三代雙膦酸鹽藥物伊班膦酸鈉（邦羅力）、唑來(lái)磷酸在此基礎(chǔ)上，還能顯著降低惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的高鈣血癥，增加骨質(zhì)密度，減少骨代謝紊亂。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重疼痛的患者，伊班膦酸負(fù)荷劑量可快速緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛[48]。雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的劑量和給藥方案見(jiàn)7.6雙膦酸鹽治療推薦[12]。

6.5.3 適應(yīng)癥

肺癌患者明確診斷骨轉(zhuǎn)移后，如無(wú)雙膦酸鹽應(yīng)用禁忌癥，均推薦應(yīng)用雙膦酸鹽治療。包括以下幾種：①骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥；②骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛；③ECT異常，X線或CT、MRI證實(shí)骨轉(zhuǎn)移；④ECT異常，X線正常，但CT或MRI顯示骨破壞；⑤無(wú)骨痛癥狀，但影像學(xué)診斷為骨破壞。下列情況不推薦使用雙膦酸鹽：①ECT異常，X線正常，CT或MRI也未顯示骨破壞；②存在骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（LDH或ALP增高）的患者。

6.5.4 用藥時(shí)間及停藥指征

一旦確診肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)即刻應(yīng)用雙膦酸鹽。研究證明雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的中位時(shí)間為9個(gè)-18個(gè)月。因此，除非不能耐受該類藥物的不良反應(yīng)或出現(xiàn)禁忌癥，應(yīng)推薦至少應(yīng)持續(xù)用藥9個(gè)月以上，并根據(jù)患者獲益情況考慮是否長(zhǎng)期用藥。停藥指征：①用藥過(guò)程中檢測(cè)到與雙膦酸鹽治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；②治療過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤惡化，或出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患者生命；③繼續(xù)用藥不能獲益。另外，研究表明患者治療期間出現(xiàn)骨痛加重或SREs時(shí)，繼續(xù)接受唑來(lái)磷酸治療，可以減少再次發(fā)生SREs的風(fēng)險(xiǎn)，因此在應(yīng)用某種雙膦酸鹽治療過(guò)程中即使發(fā)生SREs仍建議繼續(xù)用藥，換藥是否獲益還有待更多的臨床研究結(jié)果證實(shí)。

6.5.5 不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)

雙膦酸鹽有較好的耐受性，主要不良反應(yīng)包括：流感樣癥狀（骨痛、發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)及關(guān)節(jié)痛和肌痛）、不需治療的無(wú)癥狀血漿磷酸鹽水平降低、低鈣血癥、腎功能損害、頜骨壞死（ONJ）等，偶有注射部位的輕度反應(yīng)。很少有因不良反應(yīng)而中斷治療，未見(jiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)[17]。用藥注意事項(xiàng)包括：①用藥前監(jiān)測(cè)患者血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽和鎂等指標(biāo)；②選擇藥物應(yīng)考慮患者的一般狀況、疾病的總體情況及同時(shí)服用的其他藥物；③雙膦酸鹽可與化療、靶向治療、放療等常規(guī)抗癌治療及鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用；④用藥期間應(yīng)定期（3個(gè)-6個(gè)月）監(jiān)測(cè)血鈣，長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每日補(bǔ)充500 mg鈣和適量維生素D；⑤用藥期間應(yīng)定期（3個(gè)-6個(gè)月）監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐清除率＞30 mL/min的患者，除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無(wú)需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行減量或延長(zhǎng)輸注時(shí)間[48-51]；⑥對(duì)少數(shù)患者長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)（由高到低為唑來(lái)膦酸、帕米膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸[52,53]），應(yīng)在用藥前進(jìn)行口腔檢查，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療；用藥期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)；如出現(xiàn)牙齦腫痛應(yīng)停用，必要時(shí)下頜骨攝片評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。如治療期間無(wú)誘因出現(xiàn)相關(guān)癥狀或體征，應(yīng)盡早聯(lián)系?？铺幚?。增加下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的其他因素包括化療、使用糖皮質(zhì)激素以及口腔衛(wèi)生差合并牙周疾病和牙周膿腫。⑦靜脈應(yīng)用時(shí)需注意急性期反應(yīng)，發(fā)生率由高到低為唑來(lái)膦酸、帕米磷酸、伊班膦酸，可預(yù)防性或治療性使用鎮(zhèn)痛藥緩解，無(wú)需停藥[53,54]。鑒于可能存在上述風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床醫(yī)生在使用雙膦酸鹽藥物時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者健康狀況，應(yīng)針對(duì)患者不同狀況調(diào)整治療方案，最大程度的保障患者的用藥安全。

6.6 心理支持治療

根據(jù)骨轉(zhuǎn)移姑息治療的基本原則，應(yīng)針對(duì)骨轉(zhuǎn)移及其相關(guān)并發(fā)癥提供最佳支持治療和癥狀治療，需要腫瘤臨床醫(yī)生與心理精神科醫(yī)生建立好一個(gè)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。近年來(lái)，癌癥的治療已經(jīng)逐漸走向整合性療法，也就是除了正統(tǒng)治療以外，還搭配輔助與替代療法（complementary and alternative medicine, CAM），強(qiáng)調(diào)身-心并重的整體治療，癌癥的治療不僅要有好的治療結(jié)果，還需要有好的治療過(guò)程。

6.6.1 與肺癌及骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的心理精神癥狀的處理

有研究提示在癌癥患者中，心理痛苦的總患病率為35.1%，不同類型癌癥間存在差異，其中肺癌患者的心理痛苦患病率最高，達(dá)到43.4%[55]。焦慮和抑郁是癌癥患者的兩個(gè)主要癥狀，有調(diào)查表明，肺癌患者亞臨床抑郁35.3%，臨床抑郁17.9%；亞臨床焦慮48.3%，臨床焦慮25.7%[56]。沒(méi)有達(dá)到臨床診斷的心理痛苦可由臨床醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)的心理支持和患者教育以降低患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼和緊張程度，適應(yīng)疾病的狀態(tài)。但是出現(xiàn)臨床診斷意義的焦慮和抑郁一般需要心理及精神科醫(yī)師的會(huì)診和合作指導(dǎo)。

6.6.2 心理治療的主要內(nèi)容及方法

心理社會(huì)干預(yù)可以有效緩解癌癥患者的心理痛苦并改善總體生活質(zhì)量。認(rèn)知-行為治療、支持性心理治療以及家庭-夫妻治療是最核心的3種心理治療方式。癌癥患者焦慮、抑郁的常見(jiàn)癥狀及治療方法見(jiàn)附件5。

6.6.3 精神藥物干預(yù)

研究表明抗抑郁藥與抗焦慮藥物可用于癌癥患者的焦慮與抑郁癥狀[57-59]。常用癌癥患者的主要抗焦慮和抗抑郁藥物用法及注意事項(xiàng)參見(jiàn)附件6和附件7。

6.7 肺癌骨轉(zhuǎn)移治療流程

7 診療推薦

7.1 診斷推薦

對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦病人進(jìn)行以下的檢查：

1. 放射性核素骨掃描（ECT）檢查或PET-CT檢查

2. ECT檢查陽(yáng)性的部位行X線平片

3. ECT檢查陽(yáng)性的部位行CT及/或MRI檢查

4. 血常規(guī)、肌酐、肝功能、電解質(zhì)、血清鈣等生化指標(biāo)檢查

a、改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的對(duì)癥支持治療；b、參見(jiàn)雙膦酸鹽治療方案；c、參見(jiàn)放射治療原則及方案；d、全身治療包括：化療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及全身情況來(lái)決定抗腫瘤全身治療；e、遵循WHO癌痛治療原則。

7.2 化療及分子靶向治療推薦

含鉑化療方案或聯(lián)合貝伐單抗是非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。對(duì)攜帶EGFR敏感性突變或ALK融合基因的患者，推薦盡早使用EGFR-TKI或克唑替尼治療。

7.3 放射治療推薦

骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療及選擇1. 體外照射：局部或區(qū)域放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療的常規(guī)放療方法體外照射適應(yīng)證：①有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；②選擇性地用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）。體外放療常用的劑量及分割方法：①每次300 cGy，共10次；②每次400 cGy，共6次；③每次400 cGy，共5次；④每次800 cGy，單次照射。放療可常規(guī)聯(lián)合雙膦酸鹽治療。2. 放射性核素：全身性內(nèi)照射放療，是肺癌骨轉(zhuǎn)移的一種有效的治療手段目前骨轉(zhuǎn)移癌放射性核素治療的常用藥物包括：89Sr和153Sm。適應(yīng)癥：①經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者；且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；②骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者伴骨痛；③原發(fā)性骨腫瘤未能手術(shù)切除或殘留者，或伴轉(zhuǎn)移者；④WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。禁忌癥： ①骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨型冷區(qū)；②嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；③近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒素治療的患者。常用劑量及方法：89Sr的常用劑量為1.48MBq（40μCi）/Kg體重，或111-148MBq（3-4mCi）/次，3-6個(gè)月后可重復(fù)應(yīng)用；153Sm的常用劑量為18.5-37MBq（40μCi）/Kg體重，必要時(shí)每月1次，連續(xù)給藥。給藥方法：一次靜脈注射。注意：該治療發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高，且恢復(fù)較慢（約12周）。

7.4 手術(shù)治療推薦

1. 負(fù)重長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證：①即將發(fā)生骨折；②已發(fā)生骨折；③病變直徑＞ 2.5 cm；④病變＞50% 皮質(zhì)；⑤完全溶骨；⑥負(fù)重下疼痛；⑦放療后疼痛2. 脊柱轉(zhuǎn)移癌：①神經(jīng)功能受損；②脊柱不穩(wěn)定；③即將發(fā)生骨折；④疼痛。3. 骨盆轉(zhuǎn)移癌：①髖臼即將或已發(fā)生病理骨折；②頑固性疼痛；③對(duì)側(cè)即將發(fā)生骨折而需外科治療4. 外科治療原則：預(yù)計(jì)病人可存活三個(gè)月以上；全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；預(yù)計(jì)外科治療后較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動(dòng)，要有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理；預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長(zhǎng)的無(wú)瘤期；經(jīng)全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高；孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶；病理骨折風(fēng)險(xiǎn)高者。5. 外科禁忌癥：對(duì)于下列因素應(yīng)考慮非手術(shù)治療：高度惡性侵襲性原發(fā)腫瘤；預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后無(wú)瘤生存期短于3個(gè)月；經(jīng)全身治療后，骨轉(zhuǎn)移灶的溶骨破壞未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；全身多發(fā)骨破壞；涉及多器官轉(zhuǎn)移；全身一般條件差，有手術(shù)禁忌癥。

7.5 鎮(zhèn)痛治療用藥推薦

癌痛治療原則

癌痛綜合治療

7.6 雙膦酸鹽治療推薦

雙膦酸鹽藥物治療骨轉(zhuǎn)移的用法用量

雙膦酸鹽適應(yīng)癥

雙膦酸鹽停藥指征

7.7 心理干預(yù)推薦[60]

輕度焦慮抑郁

中度焦慮抑郁

重度焦慮抑郁

附件：

1. 主訴疼痛分級(jí)（VRS）

2. 患者一般情況評(píng)估（Karnofsky評(píng)分）

3. ZPS評(píng)分

4. WHO癌痛三階梯止痛

5. 抑郁、焦慮癥狀及治療

6. 癌癥患者抗焦慮藥物

7. 癌癥患者抗抑郁藥物

附件1

主訴疼痛分級(jí) (VRS)

附件2

Karnofsky評(píng)分（KPS，百分法）

附件3

ZPS評(píng)分

附件4

WHO癌痛三階梯止痛

附件5

抑郁、焦慮癥狀及治療

附件6

癌癥患者抗焦慮藥物

附件7

癌癥患者抗抑郁藥物