卒中二級預防：新指南，新看法

金永壽

有關(guān)數(shù)據(jù)表明，在我國，每12秒鐘就有1例新發(fā)腦卒中（中風）患者，每21秒會有1人死于卒中。全國每年新發(fā)卒中約200萬人，死于腦血管疾病約150萬人。卒中，已成為我國人群第一死亡原因。

我國約有腦血管病患者700余萬，其中70%為缺血性卒中。卒中后約一半的幸存者留有明顯的功能殘疾，很多要在醫(yī)院、養(yǎng)老院等度過余生。在西方發(fā)達國家，卒中同樣是一個嚴重問題，受到各國重視，并制定了相應的預防指南。

今年5月1日，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會公布了最新卒中二級預防指南。新指南繼續(xù)強調(diào)血壓、膽固醇、體重和運動的重要性，但同時提出了一些重要的新推薦。

1.對卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）幸存者，篩查糖尿病和肥胖

糖尿病是首次缺血性卒中的明確危險因素，并且9.1%的復發(fā)性卒中患者被證明患有糖尿病；糖尿病也和多發(fā)性腔隙性腦梗死有關(guān)。因此都應該通過空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測或口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖尿病。肥胖者卒中幾率較常人多出40%，40～60歲肥胖男子與正常人比較：高血壓高1.45倍，糖尿病多1.9倍，冠心病多5倍，卒中多0.5倍，并且體重越大，患心血管疾病的風險越高。而這可以使用體重指數(shù)進行有關(guān)超重和肥胖方面的篩查。

編者注：體重指數(shù)為體重（公斤）除以身高的平方（米2）得到的商，按我國標準，體重指數(shù)正常范圍為18.5～23.9。

2.對睡眠呼吸暫停進行篩查

研究顯示，有睡眠呼吸暫停癥狀的人，出現(xiàn)卒中甚至死亡的風險約是沒有這一癥狀的人的3倍。有本癥狀的人在此情況下調(diào)節(jié)血壓能力較弱，腦部供血量較少，可以導致高血壓從而發(fā)生卒中。另外，由于呼吸暫停時血液和氧氣的減少，可直接導致卒中。此病多發(fā)生于中年男性，發(fā)病率約為女性的2～8倍，平均20個成年人里就有1例患者，老年人的發(fā)病率則為10%。

3.進行營養(yǎng)評估并建議患者遵循地中海飲食

研究人員發(fā)現(xiàn)，地中海周邊地區(qū)的人們心血管病發(fā)病和死亡要明顯低于其他國家，飲食對其有決定性作用，以橄欖油等不飽和脂肪搭配綠色蔬菜和其他果蔬，全谷物、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、堅果，限制糖類和紅肉等為特色的地中海式飲食，有助于降低卒中、心衰和心臟病等心血管疾病風險。他們發(fā)現(xiàn)，橄欖油、堅果中富含的不飽和脂肪酸與蔬菜中的氮氧化合物會發(fā)生反應，產(chǎn)生硝基脂肪酸。這種物質(zhì)會抑制動物體內(nèi)一種與心血管疾病有密切關(guān)系的酶發(fā)揮作用，并幫助調(diào)節(jié)血壓。

新指南進一步強調(diào)了改變生活方式的重要性，包括飲食、運動和體重管理。建議：（1）通過營養(yǎng)評估找出營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良的征象；營養(yǎng)不良者應該進行營養(yǎng)咨詢。（2）不推薦常規(guī)補充某種維生素或復合維生素。（3）建議減少鈉鹽攝入，每天小于2.4克或1.5克。（4）推薦地中海飲食。

4.對有不明原因卒中的患者，長期監(jiān)測房顫

指南重點建議，對不明原因卒中患者需進行長期房顫監(jiān)測。研究顯示，6個月的監(jiān)測中房顫檢出率為9%，指南推薦30天的監(jiān)測時間。

房顫（無論陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。持續(xù)性和陣發(fā)性房顫都是首次或復發(fā)性卒中強有力的預測因素。房顫患病率隨年齡增長而增加，是老年人中最常見的心律失常。在所有房顫患者中，有卒中或TIA史患者發(fā)生卒中的相對危險最高。

在美國，每年有75000例以上的卒中由房顫引起，估計有200萬以上美國人患有房顫。

指南推薦3種新型口服抗凝藥和華法林。若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦阿司匹林單藥治療。但不支持聯(lián)合應用口服抗凝劑與抗血小板藥物。房顫患者缺血性卒中的早期（14天內(nèi)）卒中復發(fā)率高達8%，及時啟動抗凝藥物治療有助于降低卒中復發(fā)風險。

5.在特定情況下使用新型口服抗凝藥

抗凝藥物華法林是研究最充分、使用最普遍的口服藥物，但由于劑量個體差異大、藥物-藥物或藥物-食物相互作用常見，需頻繁監(jiān)測凝血指標，加上對它所致出血的擔心，影響了它的廣泛應用。

新型口服抗凝劑（如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的共同優(yōu)勢是固定劑量、無需常規(guī)監(jiān)測凝血；藥物和食物及其他藥物相互作用少、減少顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生，代表著房顫抗凝的新趨勢。但是也存在某些不足，如半衰期短，停藥后失效快，藥物依從性要求高；腎功能不全患者需調(diào)整劑量。

6.主動脈弓粥樣硬化和前驅(qū)糖尿病是卒中的病因

指南包括主動脈粥樣硬化的新內(nèi)容，強調(diào)這是再發(fā)卒中的重要病因，但無特殊治療，阿司匹林、他汀類藥物和血壓控制等治療方案，和所有其他卒中患者相同。

前驅(qū)期糖尿病患者（指血糖水平過高，但還沒有達到糖尿病診斷標準?？捎泻诩ぐY、疲勞、嚴重超重、尿頻等癥狀和體征）與其他人相比，發(fā)生2型糖尿病、心臟病和卒中的風險顯著升高。

7.無癥狀腦梗死

指南提高了對臨床無癥狀腦梗死的認識，它可通過頭顱影像學檢查發(fā)現(xiàn)，與典型的缺血性卒中危險因素相同，患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險增加。指南編委會認為，在卒中的二級預防中，無癥狀腦梗死是一個重要的方面，也是一個新問題。