全身炎癥反應(yīng)綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

王琴，李默奇，柏曉鑫，余露

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400037)

·專科護理·

全身炎癥反應(yīng)綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

王琴，李默奇，柏曉鑫，余露

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400037)

目的探討全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)患者行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy ,CRRT)的護理方法。方法2011年1-12月,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心治療了70例SIRS患者，均采用CRRT進行干預(yù)，并檢測患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin- 6,IL-6)的改變。結(jié)果治療前后患者TNF-α、CRP、IL-6改變的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論CRRT技術(shù)早期干預(yù)能清除炎性介質(zhì)、調(diào)控炎癥反應(yīng)、阻斷SIRS發(fā)展，提高了危重患者的存活率。制定確切的護理方案，在治療過程中采取嚴密的監(jiān)護和合理的護理是取得滿意臨床療效的重要保障。

連續(xù)性腎臟替代治療；全身炎癥反應(yīng)綜合征；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：37-38，46]

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機體被各種感染或非感染性的因素刺激，從而導(dǎo)致機體過量釋放各種炎癥遞質(zhì)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)生。調(diào)控機體的炎癥反應(yīng)加以及時有效地阻斷，是危重患者治療成功的關(guān)鍵[1-2]。隨著治療設(shè)備和濾器的不斷完善，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)應(yīng)用的范圍也逐漸擴大。在MODS患者的搶救中CRRT發(fā)揮了重要作用[3-4]。2011年1-12月，新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心采用CRRT為70例SIRS患者進行了治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1-12月，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心治療了70例SIRS患者。所有患者均符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會/重癥醫(yī)學(xué)會重癥監(jiān)護室SIRS診斷標準[5]。其中男42例、女28例；年齡14～86歲，平均(48.62±13.41)歲。治療前患者急性生理與慢性健康狀況評價系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)評分為(25.8±3.6)分。

1.2 方法 采用Seldinger法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔臨時導(dǎo)管建立體外循環(huán)通路，其中頸靜脈置管64例、股靜脈置管6例，所有入選患者均根據(jù)不同病因予相應(yīng)對癥處理后行CRRT治療，以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過為首選治療模式，使用Prismaflex機器，M100/M60濾器進行不間斷治療。置換液(on-line型)遵醫(yī)囑根據(jù)患者血氣及電解質(zhì)等檢驗結(jié)果予個性化配方。置換液量為4000～6000 ml/h，血流量180～250 ml/min，8～15 h/次，共進行3～5 d。根據(jù)患者病情選擇采用普通肝素或低分子肝素抗凝，有明顯出血傾向患者使用無肝素抗凝法。常規(guī)抗凝時每隔3 h、無抗凝劑時每隔1 h用生理鹽水100～200 ml沖洗1次血路，并判斷濾器凝血情況，凝血3級以上即予下機更換濾器。

1.2 結(jié)果 炎性細胞因子的變化(表1)。治療后SIRS患者TNF-α、CRP、IL-6較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療5 d后APACHEⅡ評分(17.3±4.2)分，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后TNF-α、CRP、IL-6數(shù)量比較

2 護理

2.1 心理護理 護理人員應(yīng)對意識清楚的患者及家屬解釋CRRT治療的目的、過程，取得其理解與配合。機器出現(xiàn)故障時，應(yīng)根據(jù)提示及時查找原因，迅速有效地處理報警。同時，建立和諧的護患關(guān)系。

2.2 對癥護理

2.2.1 體溫 嚴密監(jiān)測體溫變化及體溫下降的幅度，觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)及末梢循環(huán)溫度，可加蓋棉被給患者保暖。為達到降溫的目的，發(fā)熱患者(T>38.0℃)對其置換液不使用加溫器，體溫正常后使用加溫器，以保證置換液的溫度在37℃左右，防止患者發(fā)生寒戰(zhàn)。對低體溫敏感者，預(yù)先溫浴置換液至37～38℃。

2.2.2 抗炎 本研究使用濾器內(nèi)的膜為AN69，濾器的血-膜反應(yīng)小，生物相溶性好，吸附能力和通透性強，可持續(xù)吸附和濾過對肌體組織有直接損害的毒性物質(zhì)，有效地清除TNF和細胞因子(IL-1、IL-6、IL-8)等炎癥介質(zhì)，緩解患者炎癥狀態(tài)。本實驗發(fā)現(xiàn)濾器及管路通暢的患者其TNF-α、CRP、IL-6治療前后下降量較治療過程中發(fā)生凝血的患者大，提示通暢的血管通路是充分吸附及濾過的前提。上機前用空針測試導(dǎo)管血流量，調(diào)整好位置，確保導(dǎo)管通暢無阻，以防治療過程中因血流量欠佳反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置引起凝血。透析治療過程中要觀察動靜脈壺的壓力、濾器前后壓力的變化。另外，要注意是否發(fā)生導(dǎo)管貼壁、扭曲、折疊、脫落等情況，從而引起血管不通暢、血流緩慢、血流量等導(dǎo)致凝血。護士應(yīng)掌握機器的性能，避免或盡量減少因人為因素引起的血泵暫停，減少體外循環(huán)凝血。

2.2.3 心率 本實驗發(fā)現(xiàn)有29例患者CRRT治療時心率由快減慢，提示CRRT對心率有干預(yù)作用。緩慢、連續(xù)性超濾治療不影響心力衰竭或有減心率的作用，使中心靜脈壓下降，心輸出量減少，肺動脈壓下降，但不影響心搏出量，心臟指數(shù)和總周圍循環(huán)阻力[5]。血流動力學(xué)方面，若出現(xiàn)低血壓，可實施如下護理干預(yù)措施：(1)延長預(yù)充循環(huán)時間，必要時使用白蛋白或全血預(yù)充；(2)管路與患者連接時采用動靜脈端同時連接，減少循環(huán)血量的變化對患者造成影響；(3)治療模式使用低溫透析；(4)動態(tài)應(yīng)用超濾曲線，以上措施無效時給予靜脈滴注升壓藥，以保證血液動力學(xué)的穩(wěn)定。

2.2.4 呼吸 CRRT治療過程中準確執(zhí)行醫(yī)囑，實時觀察機器顯示屏參數(shù)、管路及濾器堵塞情況，同時密切關(guān)注患者生命體征在治療時間內(nèi)完成超濾量。經(jīng)超濾脫水后可有效減輕肺水腫，緩解肺功能損傷。

2.3 防止感染 做好病室空氣及地面的消毒工作。上下機處理導(dǎo)管操作嚴格無菌，治療時用治療巾及無菌紗布包裹好管路與導(dǎo)管連接處并固定好。置換液配制嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，現(xiàn)配現(xiàn)用。每日用聚維酮碘消毒臨時導(dǎo)管穿刺處傷口并更換敷料，保持局部清潔干燥，若傷口周圍出現(xiàn)紅腫熱痛感染征象，可用“莫匹羅星”軟膏涂抹患部，必要時遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素進行全身抗感染治療。

2.4 防止出血 治療過程中需要一定的抗凝，血液透析技術(shù)的重要組成部分就是透析抗凝,但這在重癥患者中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少[6]。CRRT治療前應(yīng)對患者的出血傾向、凝血功能等進行全面評估，根據(jù)患者病情選擇合適的抗凝方法并須做到抗凝個體化，必須考慮的因素有[7]：(1)血管通路、體外循環(huán)管路及是否使用血泵；(2)透析膜的特性；(3)超濾量的設(shè)定及前或后稀釋的選擇；(4)患者臨床情況及是否存在凝血異常。對于肝素用量過大者，可在治療結(jié)束后緩慢靜脈推注魚精蛋白對抗。深靜脈置管傷口滲血嚴重時，可局部縫合或用明膠海棉加壓止血，必要時拔出導(dǎo)管重新置管。

2.5 病情觀察 根據(jù)病情每15～30 min測血壓、體溫、脈搏、呼吸、SaO2、血糖1次，注意中心靜脈壓和血壓的變化。每小時監(jiān)測尿量，記錄24 h出入量，根據(jù)患者的出入量和血壓調(diào)整CRRT的血流量和超濾量，以避免因容量負荷過多引起肺水腫、心力衰竭，或因超濾量過大引起低血壓。定期檢測腎功能、電解質(zhì)、活性凝血酶原時間和血氣分析。

3 小結(jié)

CRRT能有效地清除各種中、大分子炎癥介質(zhì)[9]。CRRT治療后，SIRS患者的TNF-α、CRP、IL-6較治療前明顯降低，SIRS患者早期應(yīng)用CRRT，使用大量置換液及時有效地清除炎癥介質(zhì)，阻斷了炎癥繼發(fā)效應(yīng)，有效阻斷了SIRS向多器官功能衰竭變化的病程，顯著提高了患者的生存率。CRRT治療后APACHEⅡ評分明顯降低，提示患者病情改善。

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(本文編輯：郁曉路)

NursingofContinuousRenalReplacementTherapyinSystemicInflammatoryResponseSyndrome

Wang Qin，Li Moqi，Bai Xiaoxin，Yu Lu

(Renal Medicine Blood Purification Center，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo explore the nursing methods of continuous renal replacement therapy (CRRT) in systemic inflammatory response syndrome (SIRS).Methods70 patients with SIRS were selected and had CRRT intervention and tested about TNF-α，CRP，IL-6 changes before and after treatment.ResultsThere was statistic significance of TNF-a，CRP，IL-6 changes before and after treatment (allP<0.05).ConclusionCRRT technology early intervention have effect on removal of inflammatory mediators，regulation of inflammation，blocking the SIRS development and improving the survival rate of critically ill patients.The exact formulation of nursing plan in the treatment process to take strict care and reasonable care is the important part to achieve a satisfactory clinical efficacy.

continuous renal replacement therapy;systemic inflammatory response syndrome;nursing

2014-02-26

2014-06-29

王琴,本科,護師,主要從事連續(xù)性血液凈化治療的護理

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.011

R459.5

A

1008-9993(2014)20-0037-03