劉志學(xué)
2014年6月26日下午。北京。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院西醫(yī)療樓8樓普外病區(qū)普外科副主任姚勝教授辦公室。在這里,本刊記者對(duì)姚勝教授做了一場(chǎng)有可能引起我國(guó)疝和腹壁外科學(xué)術(shù)領(lǐng)域廣泛矚目的采訪。因?yàn)樵谶@次采訪中,記者第一次了解到了在該學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未聞及的兩個(gè)新概念——“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”和“腹腔粘連綜合癥”。
這是姚勝教授在他近30年的普外科臨床學(xué)科探索中相繼“發(fā)現(xiàn)”的“盲區(qū)”——任何學(xué)科發(fā)展過程中未被前賢研究總結(jié)出的循證醫(yī)學(xué)理念或者是概念,我們都可以稱之為“學(xué)科盲區(qū)”。
新材料的應(yīng)用使腹壁外科
得到了迅猛發(fā)展
采訪一開始,姚勝教授操著略帶南方口音的普通話向記者簡(jiǎn)單介紹了他的求學(xué)和從醫(yī)經(jīng)歷:“其實(shí)我上學(xué)和就業(yè)挺順利的”,他說,“我祖籍河北省河間市,父母都是‘老革命,上世紀(jì)50年代中期舉家遷去了福建,我便成了‘福建人,因?yàn)槲页錾谀抢铩?986年高中畢業(yè)后,我考入了設(shè)在廣州的解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)——我們那一屆,趕上了醫(yī)學(xué)臨床6年的學(xué)制改革,所以,我讀了6年的臨床醫(yī)療本科,畢業(yè)后便于1992年分配到了解放軍304醫(yī)院,也就是現(xiàn)在的解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院……我到了304醫(yī)院后,先是在各科室輪轉(zhuǎn)了兩年,最后被定崗在普外科,一直干到現(xiàn)在……”
姚勝教授盡管語氣很輕松,但記者知道,正是這6年的院校學(xué)習(xí),為他以后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所取得的頗多成就奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。至今,他的軍銜已經(jīng)是技術(shù)7級(jí),并擔(dān)任著普外科行政副主任。
“分配到304醫(yī)院之后,我很榮幸地遇到了名師”,姚勝教授謙遜地介紹說,“我們普外科的老主任李基業(yè)教授,是我國(guó)疝和腹壁外科的開拓者之一。他把我領(lǐng)進(jìn)了疝和腹壁外科的學(xué)科大門。同時(shí),我還師從馬頌章教授等學(xué)者,選擇了胃腸腫瘤微創(chuàng)治療、腹壁疝修補(bǔ)、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等作為主要學(xué)術(shù)研究方向?!?/p>
談完他的求學(xué)和從醫(yī)經(jīng)歷之后,姚勝教授向記者簡(jiǎn)要介紹了國(guó)內(nèi)外疝和腹壁外科的學(xué)術(shù)發(fā)展?fàn)顩r。他認(rèn)為,疝和腹壁外科在普外科是一門新興的專業(yè)學(xué)科?!罢f是‘新興的專業(yè)學(xué)科,并不是說疾病是‘新興的,而是這方面的學(xué)術(shù)發(fā)展特別快;尤其是新型醫(yī)療材料的應(yīng)用,使這門學(xué)科得到了迅猛的提高——比如說生物補(bǔ)片?!?/p>
姚勝教授繼續(xù)介紹說,疝盡管有多種,但臨床上以“切口疝”最為常見??此坪?jiǎn)單的切口疝在治療上難度卻很大,復(fù)發(fā)率很高。究其原因,是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)方式是將切口疝周圍的組織強(qiáng)行拉在一起縫合,這由于不符合正常的生理規(guī)律,所以患者痛苦大,術(shù)后并發(fā)癥多,復(fù)發(fā)率達(dá)30%至50%。
姚勝教授接著說:“1986年,美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein提出了‘無張力修補(bǔ)術(shù)這一概念。當(dāng)時(shí),歐美同行們研制出了高分子人工生物材料,作為‘修補(bǔ)材料用以加強(qiáng)腹股溝管的后壁,這種方法克服了傳統(tǒng)手術(shù)——即不用補(bǔ)片的縫合修補(bǔ)法——對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾,而且修補(bǔ)后周圍組織無張力,所以才命名為‘無張力疝修補(bǔ)術(shù)。目前常用的有平片式無張力疝修補(bǔ)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。這種術(shù)式設(shè)計(jì)科學(xué)、合理,符合正常的解剖和生理要求;與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比,這種手術(shù)損傷小、時(shí)間短,術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快,并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低,手術(shù)適應(yīng)范圍大;同時(shí),新材料的應(yīng)用更為手術(shù)成功提供了保障,也使疝和腹壁外科得到了迅猛發(fā)展?!?/p>
“我國(guó)在上世紀(jì)90年代中期引進(jìn)這一學(xué)術(shù)理念并應(yīng)用到臨床?!币俳淌诶^續(xù)介紹說,“我們基本上走的是‘先臨床、后科研的路子——先學(xué)習(xí)人家的技術(shù),再發(fā)展我們自己的學(xué)術(shù)研究。我們科在國(guó)內(nèi)是較早開展這類技術(shù)的團(tuán)隊(duì),我們的老主任李基業(yè)教授在1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組時(shí),就是當(dāng)初參與組建科學(xué)組的5位專家之一?!?/p>
談及我國(guó)在該領(lǐng)域的學(xué)科地位,姚勝教授認(rèn)為:“我國(guó)目前在疝和腹壁外科領(lǐng)域,至少在亞洲地區(qū)是領(lǐng)先的,這一點(diǎn)毫無疑問;和歐美地區(qū)相比較,他們的學(xué)科發(fā)展體現(xiàn)在材料學(xué)方面,而我們則在醫(yī)療技術(shù)方面比較領(lǐng)先,至少是和國(guó)際接軌的;也就是說,這個(gè)學(xué)科在我國(guó)雖然‘年輕,但學(xué)術(shù)研究卻發(fā)展得很快。”
提出“發(fā)生造口旁疝的
孔口應(yīng)力集中學(xué)說”
姚勝教授最為感慨的是我國(guó)在疝和腹壁外科學(xué)科發(fā)展方面“材料學(xué)的研究方面的欠缺,所以,我們總是被別人牽著鼻子走”。
姚勝教授認(rèn)為,西方國(guó)家在材料學(xué)方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì);反觀我國(guó),最苦惱的是缺少我們自己發(fā)明的好的外科材料。其主要問題是我國(guó)醫(yī)生在工程學(xué)方面的學(xué)術(shù)視野較為狹窄,在這方面的綜合素養(yǎng)有欠缺,“歐美國(guó)家的很多醫(yī)生,都是學(xué)完工科,才去學(xué)醫(yī)的,而我們大部分醫(yī)生都沒有工程學(xué)、物理學(xué)、材料學(xué)等的學(xué)術(shù)造詣,就是埋頭在臨床去研究怎么治療疾病,從而禁錮了更廣闊的學(xué)術(shù)視野?!?/p>
基于這些認(rèn)知,姚勝教授在積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)識(shí)到,高分子人工生物材料作為補(bǔ)片應(yīng)用于臨床,也有無法忽視的弊端,比如說患者會(huì)有強(qiáng)烈的“體內(nèi)異物感”。在這一領(lǐng)域,未來在材料學(xué)方面,將向脫細(xì)胞基質(zhì)材料發(fā)展?!暗?,脫細(xì)胞基質(zhì)材料作為生物補(bǔ)片的一種,仍有它的不足之處,將來我們?nèi)绻軌蚋倪M(jìn)這方面的問題,就能給患者提供更好、更完美的醫(yī)學(xué)服務(wù)?!币俳淌谡f。
在這種孜孜以求的探索精神驅(qū)動(dòng)下,2014年4月份,姚勝教授在治療切口疝方面提出了一個(gè)新觀點(diǎn)——“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”。
在闡述這一學(xué)術(shù)新觀點(diǎn)時(shí),姚勝教授先介紹說:“在臨床上,巨大的切口疝在修補(bǔ)材料應(yīng)用之前幾乎是手術(shù)禁區(qū),因?yàn)榘凑諅鹘y(tǒng)的治療方法做手術(shù),其復(fù)發(fā)率幾乎是100%,直到修補(bǔ)材料出現(xiàn)之后,這一問題才得到根本性解決。材料學(xué)在這一領(lǐng)域發(fā)展到現(xiàn)在,切口疝復(fù)發(fā)率已大大降低,但在疝與腹壁外科這一領(lǐng)域,我們?nèi)杂幸恍┘膊≈委熜Ч懿焕硐?,比如‘造口旁疝。這種疾病臨床治療不僅難度較大,而且復(fù)發(fā)率也比較高,至今仍是個(gè)學(xué)術(shù)難點(diǎn)?!?/p>
為了能夠更充分地說明問題,姚勝教授又介紹說,造口患者目前在全球有百萬之多,據(jù)推測(cè),我國(guó)每年也有10萬人因各種原因接受造口手術(shù)治療;而造口旁疝則是造口常見的并發(fā)癥,資料顯示其發(fā)生率在3%至10%之間,并隨著時(shí)間的推移呈遞增趨勢(shì)。“造口旁疝嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量,病情嚴(yán)重時(shí)甚至能危及生命。”
姚勝教授說,目前學(xué)界認(rèn)為造口疝的發(fā)生與造口位置的選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓力的升高、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)造口旁疝的研究,一般著重于改進(jìn)手術(shù)方法,如預(yù)防性放置補(bǔ)片、經(jīng)腹直肌切口等,以減少造口旁疝的發(fā)生率及造口旁疝發(fā)生后的治療,如開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)等;而對(duì)其發(fā)病機(jī)理的研究較為少見。
姚勝教授還介紹說,因?yàn)樵炜谂责薜陌l(fā)病因素比較多,所以臨床上對(duì)于造口旁疝的防治仍有許多困難。經(jīng)過多年的臨床觀察研究,姚勝教授認(rèn)為,造口旁疝的發(fā)生雖與諸多因素有關(guān),但綜合當(dāng)前的研究結(jié)果來看,其本質(zhì)上仍是腹壁的平衡被打破,導(dǎo)致其對(duì)壓力的承受必然弱于正常腹壁,于是,長(zhǎng)時(shí)間的壓力作用將導(dǎo)致旁疝的發(fā)生。
“在臨床工作中,有一種現(xiàn)象值得關(guān)注,即造口旁疝大多數(shù)發(fā)生在造口的外上方,為什么會(huì)產(chǎn)生這種現(xiàn)象?”姚勝教授接著闡述說,這個(gè)問題單純地用腹腔壓力不可能解釋。從物理學(xué)的角度去分析,其“孔徑學(xué)說”或許可以解釋這種現(xiàn)象。因?yàn)檫@種現(xiàn)象可能是在腹壁的平衡被打破時(shí),一些力共同作用的結(jié)果。這在力學(xué)上已證實(shí)存在著孔口附近應(yīng)力集中的現(xiàn)象;也就是說,某一平面上如果存在一孔口,當(dāng)平面受力時(shí),力的均勻分布就被打破了,在孔口附近的受力要明顯高于其他部位的受力。
“那么,腹壁造口后是否也存在這種孔口附近應(yīng)力集中的現(xiàn)象呢?又與哪些力有關(guān)呢?”對(duì)此,姚勝教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)分析說,“這有可能與腹腔壓力、腸管蠕動(dòng)力、腹壁肌肉收縮力有關(guān),可能由于造口附近應(yīng)力分布不均,加上肌肉組織的各向異性,最終導(dǎo)致外上方腹壁肌層的撕裂,造成缺口,從而導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生……”
意識(shí)到這一問題后,自2009年開始,姚勝教授便對(duì)這一發(fā)現(xiàn)集中開展了臨床研究,并于2010年4月,正式將其發(fā)現(xiàn)命名為“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”。
目前,姚勝教授的這一學(xué)術(shù)探索,已經(jīng)被諸多同道認(rèn)為,該研究對(duì)于闡明造口旁疝的發(fā)生機(jī)制具有重要意義,并且為造口旁疝的防治提供了新的理念和線索,為疝和腹壁外科應(yīng)用力學(xué)研究提供了新的思路;在疝和腹壁外科領(lǐng)域,不但具有新穎性,更具有創(chuàng)新性,是發(fā)展我國(guó)疝和腹壁外科學(xué)術(shù)的一項(xiàng)較具重要意義的學(xué)科探索。
發(fā)現(xiàn)“腹腔粘連綜合癥”
2012年11月,51歲的安徽女患者商×因兩年前感覺肚子隱隱疼痛,后逐漸加重,先后跑了上海、南京、合肥等多家醫(yī)院,查了胃腸鏡、B超、CT,甚至腫瘤標(biāo)志物等,花了數(shù)萬塊錢,醫(yī)生說是腸炎,吃藥治療一年多沒有效果,隨后于當(dāng)年11月初慕名找到姚勝教授求治。姚勝教授仔細(xì)詢問了她的病情,又了解到她在4年前曾做過闌尾炎手術(shù),考慮可能是膜腹粘連綜合癥。隨后,姚勝為她施行了腹腔鏡下腹腔粘連松解手術(shù),困擾了商女士?jī)赡甓嗟牟⊥搭D時(shí)消除了……
事實(shí)上,類似商女士這樣的患者,姚勝教授接診了很多,僅在商女士就診之前的10月份的一個(gè)月內(nèi),就遇到了3例癥狀相似的患者。經(jīng)過大量的臨床分析,他發(fā)現(xiàn)這樣的患者往往輾轉(zhuǎn)許多醫(yī)院之間,做了許多檢查,就是查不出原因,導(dǎo)致精神壓力很大,甚至懷疑自己得了腫瘤。因?yàn)檫@種疾病和腸炎、結(jié)腸炎雖然在臨床表現(xiàn)上有些相似,因而往往會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診。
經(jīng)過進(jìn)一步的臨床觀察,姚勝教授發(fā)現(xiàn),腹部手術(shù)患者一般都會(huì)存在不同程度的腹腔粘連。手術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)由于黏膜粘得緊,反而沒有什么疼痛感,隨著時(shí)間的推移,粘連的腹腔臟器如大網(wǎng)膜、腸管等牽拉壁層腹膜,因壁層腹膜受脊神經(jīng)交叉支配,有的由于耐受能力較差,常會(huì)感覺牽拉、墜漲或隱隱約約的肚子疼,在精神壓力過大、工作較勞累或活動(dòng)較多時(shí)會(huì)尤為明顯。這種疼痛用胃腸鏡、B超等很難查出原因,在腹腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)患者腹膜粘連……
于是,在2012年年底,姚勝教授在腹壁外科領(lǐng)域正式提出了“腹腔粘連綜合癥(Abdominal cavity adhesion syndrome)”的新概念。他將這種病癥定義為單純性術(shù)后腸粘連(術(shù)后6個(gè)月以上)出現(xiàn)發(fā)生在腹壁切口處的慢性腹痛,但并無梗阻癥狀,卻出現(xiàn)了消化道以外的癥狀,例如存在焦慮狀況、伴隨有睡眠障礙、體重下降,嚴(yán)重影響患者的工作和生活,而且常常伴有情感障礙。
“但是,腹腔粘連的診斷目前尚缺乏理想的客觀影像學(xué)檢查?!币俳淌谶M(jìn)一步闡述說,但現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)卻在腹部疑難病及創(chuàng)傷診斷中顯示了重要作用。經(jīng)包括影像學(xué)在內(nèi)的其他方法不能確診者,腹腔鏡檢查治療可顯示出特有的價(jià)值;和開腹手術(shù)相比,引發(fā)腹腔內(nèi)再粘連的概率大為降低,成為治療腸粘連最具潛力的發(fā)展方向。
通過檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),姚勝教授發(fā)現(xiàn),腹腔粘連綜合癥的病理學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)病理性疼痛,當(dāng)時(shí)在國(guó)際上尚未有人對(duì)此類患者做出這樣的歸納和概述;也就是說,他是在國(guó)內(nèi)外學(xué)界第一個(gè)提出“腹腔粘連綜合癥”這一概念的學(xué)者。這一概念的確立,不但推動(dòng)了腹壁外科的學(xué)科發(fā)展,在臨床上,根據(jù)這一新的理念,姚勝教授給予合并抗焦慮治療,還取得了很好的治療效果……
“……住院期間,我們不僅領(lǐng)略了姚主任妙手回春的高超醫(yī)術(shù),而且也感受到了他對(duì)病人那種發(fā)自心的關(guān)懷、照顧。姚勝主任不僅醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超,而且他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)也非常敬業(yè),對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)。姚主任,我們?nèi)蚁蚰湍膱F(tuán)隊(duì)表示深深的敬意……”這段話是在國(guó)內(nèi)某醫(yī)學(xué)網(wǎng)站上,患者家屬在姚勝的個(gè)人主頁上的留言,類似這樣的留言還有很多。一位山西大同的女患者,甚至在自己的博客上洋洋灑灑地寫了一篇3000多字的文章,記錄自己在姚勝教授那里的治療過程和感慨?!拔腋杏X我的好日子過完了。”這是這位女患者在被姚勝教授確診為“腹腔粘連綜合癥”之前的心情,因?yàn)樗龖岩勺约焊箖?nèi)的腫塊是惡性腫瘤,直到姚勝教授查清她的病情,并做了手術(shù),順利痊愈,她便用充滿激情的文字,抒發(fā)了對(duì)“一直關(guān)心著我”的姚勝教授的感激之情……
然而,一直醉心于臨床工作和科研的姚勝教授卻對(duì)網(wǎng)上這么多患者對(duì)他的贊譽(yù)和感激一無所知,直到記者把從網(wǎng)上打印的資料拿給他看時(shí),他還一臉驚訝。
“等閑識(shí)得東風(fēng)面,萬紫千紅總是春”,這是我國(guó)著名書法家張志和先生送給姚勝教授的一幅作品,就懸掛在他的辦公室里;而醫(yī)學(xué)研究的終極目的,就是為了給患者提供更好、更先進(jìn)的臨床醫(yī)療服務(wù)。這是一名醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的更深層次的體現(xiàn)。專注于醫(yī)學(xué)研究和臨床工作、不斷發(fā)現(xiàn)“學(xué)術(shù)盲區(qū)”的姚勝教授,盡管對(duì)這么多的患者給予他的贊譽(yù)和感激淡然處之,但他卻說,“患者的口碑,是一名醫(yī)生的最大動(dòng)力。我不能辜負(fù)他們的信任和托付,我會(huì)在學(xué)科探索的長(zhǎng)路上永不止步……”
專家簡(jiǎn)介
姚勝,現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師,科室副主任。擅長(zhǎng)胃腸腫瘤微創(chuàng)治療、腹壁疝修補(bǔ)、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等。在國(guó)際上較早開展了疝的CT三維技術(shù)、腹壁慢性竇道低溫等離子射頻消融脫細(xì)胞修補(bǔ)術(shù)、腹腔粘連綜合癥的診治。在國(guó)際上最早提出了“發(fā)生造口旁疝的孔口應(yīng)力集中學(xué)說”和“腹腔粘連綜合癥”概念。應(yīng)用納米碳示蹤腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先或軍內(nèi)領(lǐng)先水平;中晚期結(jié)腸癌應(yīng)用分子靶向化療做新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù),目前數(shù)量居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位;腹腔鏡下經(jīng)自然孔徑取出的直腸癌根治術(shù)、復(fù)雜腹壁疝無張力修補(bǔ)術(shù)、腹壁巨大腫瘤切除腹壁重建術(shù)居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平,其中全腹壁腫瘤切除重建,國(guó)內(nèi)除該科室外國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道;完成各種報(bào)道30多篇,其中SCI收入5篇。