急診早期應(yīng)用替羅非班輔助治療非ST段抬高性急性冠脈綜合征的效果和安全性

潘唐超　梁松++++++++盧梓添

[摘要] 目的 探討急診早期應(yīng)用替羅非班輔助治療非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的效果和安全性。 方法 選取2011年8月～2014年2月本院收治的126例NSTE-ACS患者，將其隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組各63例。在急診早期48 h內(nèi)，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班。記錄和比較兩組患者的臨床療效和安全性指標(biāo)。 結(jié)果 治療48 h 后，觀察組的NST個(gè)數(shù)、ST段壓低值、血小板聚集率、sCD40L、30 d后的主要不良心血管事件發(fā)生率，與治療前及對(duì)照組比較，均顯著下降（P<0.01）；兩組的并發(fā)癥（血小板減少、出血）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在急診早期應(yīng)用替羅非班輔助治療非ST段抬高性急性冠脈綜合征具有良好的臨床效果和安全性。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；替羅非班；非ST段抬高；血小板聚集

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0092-03

非ST段抬高性急性冠脈綜合征（non-ST elevation-acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是一種嚴(yán)重而又常見的心血管疾病，中老年人患病率較高，而非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是其中最重要的兩種類型。該病主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致不同程度的血栓形成、血管收縮、血管遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥的形成，從而引起急性或亞急性的心肌缺血、缺氧，因此抗血小板治療對(duì)NSTE-ACS 的治療是必不可少的。國(guó)外有研究表明，缺血事件的發(fā)生率可以在原有ACS 標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上通過加用血小板（GP）Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑減少[1-3]，而替羅非班能抑制血小板聚集，改善冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，是有效的血小板（GP）Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑，臨床研究中對(duì)替羅非班的研究較少，本研究是觀察在原有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用替羅非班的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月～2014年2月本院收治的126例NSTE-ACS患者，將其隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，每組各63例?；颊呔螻STE-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；癥狀發(fā)生在48 h內(nèi)，有典型的ST-T 段改變或心肌酶學(xué)增高并有反復(fù)發(fā)作的胸痛，同時(shí)同意應(yīng)用替羅非班。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)替羅非班過敏；不能配合該項(xiàng)治療；急性ST段抬高型心肌梗死；妊娠或哺乳期婦女；血小板計(jì)數(shù)過少（<100×109/L）；患嚴(yán)重高血壓、血小板減少和異常、肝腎功能不全以及1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史等。觀察組：40例男性，23例女性，年齡52～80歲，平均（60.5±4.8）歲；對(duì)照組：38例男性，25例女性，年齡51～79歲，平均（61.5±6.9）歲，兩組患者的一般資料情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法

對(duì)照組在急診早期48 h內(nèi)給予300 mg/d氯吡格雷（深圳泰立信藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為20110601S）、300 mg/d阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)為110718）和0.5 ml/d依諾肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為110612-B）等常規(guī)治療方案。觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加用替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)，批號(hào)為110602），初始30 min的劑量按照0.4 g/（kg·min）靜脈輸注，隨后48 h內(nèi)以0.1 g/（kg·min） 持續(xù)輸注。高齡或合并腎功能不全的患者則按照0.05 g/（kg·min）的劑量輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)入選的患者進(jìn)行臨床體檢，實(shí)時(shí)觀察癥狀、體征的變化，并進(jìn)行血常規(guī)、心電圖和心肌酶等常規(guī)檢查。臨床療效的觀察指標(biāo)主要是：用藥前后血小板聚集率和sCD40L的變化；NST個(gè)數(shù)（12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段壓低≥0.1 mV的導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)）；缺血最嚴(yán)重導(dǎo)聯(lián)ST段壓低值；30 d后的主要不良心血管事件發(fā)生情況。安全性指標(biāo)主要是用藥后48 h并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有血小板減少和出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

2.1.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較 觀察組治療48 h后的NST、ST段壓低值、血小板聚集率、sCD40L與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組治療48 h后的上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；對(duì)照組治療后的上述指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.1.2 兩組30 d后主要不良心血管事件發(fā)生率的比較 觀察組的主要不良心血管事件發(fā)生率為4.76%，顯著低于對(duì)照組的19.05%（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均未發(fā)生血小板減少；觀察組出現(xiàn)出血6例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52 %，對(duì)照組出血4例，發(fā)生率為6.35%，但兩組均未出現(xiàn)致命性大出血，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊破裂形成的血栓容易導(dǎo)致NSTE-ACS的發(fā)生，所以治療NSTE-ACS的關(guān)鍵是阻止血栓的形成。血小板聚集是形成血栓的中心環(huán)節(jié)，要想治療NSTE-ACS，就必須通過各種途徑去抑制血小板聚集，所以臨床上對(duì)于NSTE-ACS提倡抗血小板治療。目前，阿司匹林是較常用的抗血小板藥物之一，該類藥物阻滯血小板聚集的途徑較單一，均是阻滯血小板活化，所以臨床療效不顯著[4]。替羅非班與其不同，作為一種可逆性小分子酪氨酸衍生非肽類血小板（GP）Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑[5-6]，治療的途徑主要是與血小板膜上的（GP）Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，使（GP）Ⅱb/Ⅲa受體不能與纖維蛋白原結(jié)合，使血小板交聯(lián)的途徑失效，發(fā)揮抗血小板作用，從而徹底抑制血小板性血栓的形成，實(shí)現(xiàn)更有效的抗血小板及抗血栓作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療48 h后的NST、ST段壓低值、血小板聚集率、sCD40L較對(duì)照組均明顯降低（P<0.01），說明對(duì)于NSTE-ACS 患者，急診早期時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班，可更有效地抑制血小板的聚集和血栓的形成。與此同時(shí)，替羅非班還可以軟化和清除局部斑塊破裂引起的血管阻塞，最終使血管暢通，有效減少并發(fā)后遺癥[8]。本研究中觀察組主要不良心血管事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能是由于替羅非班能通過抑制血小板激活時(shí)產(chǎn)生的大量炎癥因子和縮管物質(zhì)來改善微循環(huán)及心肌缺血[9]。

在安全性方面，本研究結(jié)果表明，兩組的并發(fā)癥（血小板減少和出血）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未發(fā)生致命性出血和嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L），提示應(yīng)用替羅非班治療具有良好的安全性。使用替羅非班多少個(gè)療程為宜尚不清楚，據(jù)相關(guān)報(bào)道，目前臨床上多數(shù)采用2～3 d 的療程，然而在本研究中發(fā)現(xiàn)，有些重癥患者用藥2 d后仍有發(fā)作，延長(zhǎng)療程至5 d后心肌缺血能明顯改善，提示可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程[10-11]。

總之，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班治療NSTE-ACS效果顯著，可更有效地疏通血管，更徹底地抑制血小板聚集，在冠心病的治療方面值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hermanides RS，Ottervanger JP，ten Berg JM，et al.Net clinical benefit of prehospital glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction and high risk of bleeding：effect of tirofiban in patients at high risk of bleeding using CRUSADE bleeding score[J].J Invasive Cardiol，2012，24（3）：84-89.

[2] Guo J，Xu M，Xi Y.Tirofiban-induced diffuse alveolar hemorrhage：after primary angioplasty[J].Tex Heart Inst J，2012， 39（1）：99-103.

[3] 嚴(yán)金川，馬根山，馮毅，等.國(guó)產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2007，15（4）：96-98.

[4] 沈衛(wèi)峰.非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志，2011，38（6）：321-325.

[5] Lang SH，Manning N，Armstrong N，et al.Treatment with tirofiban for acute coronary syndrome （ACS）：a systematic review and network analysis[J].Curr Med Res Opin，2012，28（3）：351-370.

[6] 黃紅梅，李俐.替羅非班治療老年非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011， 3（1）：41-43.

[7] 韋信安.阿司匹林+低分子肝素治療非ST段抬高急性冠脈綜合征基礎(chǔ)上加用氯吡格雷療效觀察[J].健康必讀（下旬刊），2011，10（7）：343.

[8] 郭華，鐘勇，江時(shí)森.血運(yùn)重建對(duì)非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1108-1110.

[9] 汪波，吳世暢，胡海東，等.替羅非班治療老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效及安全性分析[J].疑難病雜志，2012， 11（10）：778-780.

[10] 李芳，余素琴，王琳.替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者臨床癥狀和心電圖的影響[J].臨床心血管病雜志，2004，20（8）：466-467.

[11] 鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2006，22（4）：220-222 .

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療48 h后的NST、ST段壓低值、血小板聚集率、sCD40L較對(duì)照組均明顯降低（P<0.01），說明對(duì)于NSTE-ACS 患者，急診早期時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班，可更有效地抑制血小板的聚集和血栓的形成。與此同時(shí)，替羅非班還可以軟化和清除局部斑塊破裂引起的血管阻塞，最終使血管暢通，有效減少并發(fā)后遺癥[8]。本研究中觀察組主要不良心血管事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能是由于替羅非班能通過抑制血小板激活時(shí)產(chǎn)生的大量炎癥因子和縮管物質(zhì)來改善微循環(huán)及心肌缺血[9]。

在安全性方面，本研究結(jié)果表明，兩組的并發(fā)癥（血小板減少和出血）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未發(fā)生致命性出血和嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L），提示應(yīng)用替羅非班治療具有良好的安全性。使用替羅非班多少個(gè)療程為宜尚不清楚，據(jù)相關(guān)報(bào)道，目前臨床上多數(shù)采用2～3 d 的療程，然而在本研究中發(fā)現(xiàn)，有些重癥患者用藥2 d后仍有發(fā)作，延長(zhǎng)療程至5 d后心肌缺血能明顯改善，提示可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程[10-11]。

總之，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班治療NSTE-ACS效果顯著，可更有效地疏通血管，更徹底地抑制血小板聚集，在冠心病的治療方面值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hermanides RS，Ottervanger JP，ten Berg JM，et al.Net clinical benefit of prehospital glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction and high risk of bleeding：effect of tirofiban in patients at high risk of bleeding using CRUSADE bleeding score[J].J Invasive Cardiol，2012，24（3）：84-89.

[2] Guo J，Xu M，Xi Y.Tirofiban-induced diffuse alveolar hemorrhage：after primary angioplasty[J].Tex Heart Inst J，2012， 39（1）：99-103.

[3] 嚴(yán)金川，馬根山，馮毅，等.國(guó)產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2007，15（4）：96-98.

[4] 沈衛(wèi)峰.非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志，2011，38（6）：321-325.

[5] Lang SH，Manning N，Armstrong N，et al.Treatment with tirofiban for acute coronary syndrome （ACS）：a systematic review and network analysis[J].Curr Med Res Opin，2012，28（3）：351-370.

[6] 黃紅梅，李俐.替羅非班治療老年非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011， 3（1）：41-43.

[7] 韋信安.阿司匹林+低分子肝素治療非ST段抬高急性冠脈綜合征基礎(chǔ)上加用氯吡格雷療效觀察[J].健康必讀（下旬刊），2011，10（7）：343.

[8] 郭華，鐘勇，江時(shí)森.血運(yùn)重建對(duì)非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1108-1110.

[9] 汪波，吳世暢，胡海東，等.替羅非班治療老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效及安全性分析[J].疑難病雜志，2012， 11（10）：778-780.

[10] 李芳，余素琴，王琳.替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者臨床癥狀和心電圖的影響[J].臨床心血管病雜志，2004，20（8）：466-467.

[11] 鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2006，22（4）：220-222 .

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療48 h后的NST、ST段壓低值、血小板聚集率、sCD40L較對(duì)照組均明顯降低（P<0.01），說明對(duì)于NSTE-ACS 患者，急診早期時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班，可更有效地抑制血小板的聚集和血栓的形成。與此同時(shí)，替羅非班還可以軟化和清除局部斑塊破裂引起的血管阻塞，最終使血管暢通，有效減少并發(fā)后遺癥[8]。本研究中觀察組主要不良心血管事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能是由于替羅非班能通過抑制血小板激活時(shí)產(chǎn)生的大量炎癥因子和縮管物質(zhì)來改善微循環(huán)及心肌缺血[9]。

在安全性方面，本研究結(jié)果表明，兩組的并發(fā)癥（血小板減少和出血）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未發(fā)生致命性出血和嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L），提示應(yīng)用替羅非班治療具有良好的安全性。使用替羅非班多少個(gè)療程為宜尚不清楚，據(jù)相關(guān)報(bào)道，目前臨床上多數(shù)采用2～3 d 的療程，然而在本研究中發(fā)現(xiàn)，有些重癥患者用藥2 d后仍有發(fā)作，延長(zhǎng)療程至5 d后心肌缺血能明顯改善，提示可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程[10-11]。

總之，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班治療NSTE-ACS效果顯著，可更有效地疏通血管，更徹底地抑制血小板聚集，在冠心病的治療方面值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hermanides RS，Ottervanger JP，ten Berg JM，et al.Net clinical benefit of prehospital glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction and high risk of bleeding：effect of tirofiban in patients at high risk of bleeding using CRUSADE bleeding score[J].J Invasive Cardiol，2012，24（3）：84-89.

[2] Guo J，Xu M，Xi Y.Tirofiban-induced diffuse alveolar hemorrhage：after primary angioplasty[J].Tex Heart Inst J，2012， 39（1）：99-103.

[3] 嚴(yán)金川，馬根山，馮毅，等.國(guó)產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2007，15（4）：96-98.

[4] 沈衛(wèi)峰.非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志，2011，38（6）：321-325.

[5] Lang SH，Manning N，Armstrong N，et al.Treatment with tirofiban for acute coronary syndrome （ACS）：a systematic review and network analysis[J].Curr Med Res Opin，2012，28（3）：351-370.

[6] 黃紅梅，李俐.替羅非班治療老年非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011， 3（1）：41-43.

[7] 韋信安.阿司匹林+低分子肝素治療非ST段抬高急性冠脈綜合征基礎(chǔ)上加用氯吡格雷療效觀察[J].健康必讀（下旬刊），2011，10（7）：343.

[8] 郭華，鐘勇，江時(shí)森.血運(yùn)重建對(duì)非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1108-1110.

[9] 汪波，吳世暢，胡海東，等.替羅非班治療老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效及安全性分析[J].疑難病雜志，2012， 11（10）：778-780.

[10] 李芳，余素琴，王琳.替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者臨床癥狀和心電圖的影響[J].臨床心血管病雜志，2004，20（8）：466-467.

[11] 鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2006，22（4）：220-222 .

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）