內(nèi)鏡治療早期腸道腫瘤相關(guān)問題探討

鐘蕓詩

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)與內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是消化內(nèi)鏡的兩種手術(shù)方式，兩者都具有侵襲小、術(shù)后疼痛輕微、康復(fù)快等特點(diǎn)，可用于早期胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)已被廣泛認(rèn)可，并且成為一種常規(guī)手段用于治療早期消化道黏膜病變[1]。但是EMR一般不適用于病灶大于20 mm的病變，研究表明其整塊切除率為42.9%，完全切除率為32.9%[2]。ESD的發(fā)展源于EMR，2003年后命名并被認(rèn)可為新的治療手段，絕緣端透熱刀(insulation tipped knife，IT刀)的出現(xiàn)標(biāo)志著內(nèi)鏡治療進(jìn)入了ESD時(shí)代。ESD對(duì)于較大的病灶可以完全整塊剝離，且復(fù)發(fā)率低，但是對(duì)于設(shè)備和操作人員技術(shù)要求較高，并發(fā)癥發(fā)生率與操作者技術(shù)水平有關(guān)[3]，ESD和EMR以其自身的特點(diǎn)都可選擇性用于治療消化道黏膜及黏膜下病變，目前在ESD與EMR的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了改良的新方法，如ESD-S(ESD with snare,ESD聯(lián)合圈套器法)和EMR-P(EMR with precutting，預(yù)環(huán)切EMR法)。本文中的結(jié)直腸腫瘤包括了各種黏膜層來源的息肉和早期癌。

一、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與預(yù)環(huán)切EMR法的操作方法

EMR的操作方法以被廣泛推廣[4]，不再贅述(圖1)。EMR-P與EMR的操作方法大致相同，區(qū)別在于EMR-P在電凝標(biāo)記后，術(shù)者先沿標(biāo)記點(diǎn)繞病灶一周進(jìn)行環(huán)切，再用圈套器與環(huán)切線重疊，收緊圈套器后確認(rèn)腫瘤組織全部進(jìn)入圈套器后，將組織切除[5]。

二、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與預(yù)環(huán)切EMR法的適應(yīng)癥

理論上，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查確診的，起源于黏膜層的病灶，局部管壁結(jié)構(gòu)完整、周圍無腫大淋巴結(jié)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)均為行EMR治療的適應(yīng)癥。一般認(rèn)為，起源于消化道黏膜下層的黏膜下腫瘤也可以進(jìn)行EMR治療，而起源于固有肌層或漿膜層的病變多采用手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療[6]。EMR-P適用于由于腫瘤大小超過圈套器或者腫瘤位置不便于傳統(tǒng)EMR術(shù)操作的情況[3]。在國外，EMR術(shù)逐步應(yīng)用于較小病灶的處理，切除較大的病灶(大于20 mm)逐漸被ESD術(shù)或EMR-P所取代[7]，然而在國內(nèi)各個(gè)地區(qū)EMR術(shù)與ESD術(shù)的應(yīng)用情況各有不同。

三、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與ESD聯(lián)合圈套器法的操作方法

ESD的操作方法已被廣泛推廣[8-9]，不再贅述(圖2)。ESD-S與ESD操作上大體相同，不同點(diǎn)在于ESD-S術(shù)在將黏膜切除至總病灶大小的四分之一或者更小后，不繼續(xù)使用IT刀或Hook刀將病灶切除，轉(zhuǎn)而使用圈套器一次性將剩余組織分離完全[10](圖3)。

注：a圖為腸鏡下息肉圖像；b圖為內(nèi)鏡黏膜下層注入生理鹽水后圖像，可見病灶抬舉；c圖為內(nèi)鏡下將病灶固定在圈套器內(nèi)，收緊并切除病灶；d圖為息肉切除后創(chuàng)面圖像；e圖為用鈦夾止血、固定后圖像；f圖為所切除標(biāo)本圖像

注：a圖為腸鏡下分葉狀病灶圖像；b圖為黏膜下層注入生理鹽水并沿病灶邊緣切開圖像；c圖為內(nèi)鏡下分離病灶圖像；d圖為內(nèi)鏡下分離病灶后的創(chuàng)面圖像；e圖為內(nèi)鏡下鈦夾止血固定創(chuàng)面圖象；f圖為所切除標(biāo)本圖像

注：a圖為內(nèi)鏡下扁平病灶圖像；b圖為沿標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行黏膜下層多點(diǎn)注射，使病灶抬起；c圖為沿病灶邊緣切開黏膜圖像；d圖為內(nèi)鏡下圈套器切除病灶圖像；e圖為內(nèi)鏡下鈦夾固定創(chuàng)面圖像；f圖為所切除標(biāo)本圖像

四、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與ESD聯(lián)合圈套器法的適應(yīng)癥

根據(jù)日本2010年關(guān)于ESD術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的指南，內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)與ESD聯(lián)合圈套器法的適應(yīng)癥大致可分為以下4種：(1)直徑大于20 mm，使用EMR術(shù)難以切除的腫瘤，非顆粒型大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)，尤其分型為假凹陷型。病理顯示腺管開口VI型腫瘤，發(fā)生黏膜下層侵潤(rùn)的腫瘤，較大的凹陷型腫瘤及較大的疑似為腫瘤的病灶；(2)纖維化的黏膜腫瘤(多因活檢或腸道蠕動(dòng)使病變脫垂引起)；(3)慢性炎癥引起的散在分布腫瘤；(4)內(nèi)鏡術(shù)后未完全切除的早期腫瘤[11]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[12]小于10 mm的直腸腫瘤可以通過EMR術(shù)安全、便捷的切除，不作為ESD術(shù)的適應(yīng)癥。而在我國，ESD應(yīng)用于早期胃癌治療已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同，而應(yīng)用于大腸腫瘤的ESD目前還未廣泛開展。目前認(rèn)為，對(duì)于早期結(jié)直腸癌只要病變局限在淺表黏膜就可通過ESD進(jìn)行根治性局部切除[13]，因?yàn)榇祟愒缙诮Y(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小于1%[14]。

ESD-S則適用于出血穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高的病灶，例如嚴(yán)重的黏膜層或黏膜下層炎癥等，同時(shí)ESD術(shù)中若出現(xiàn)出血或穿孔的情況，也可以采用ESD-S法將剩余病灶切除[15-16]。

五、臨床治療中各治療方式的完全切除率情況

完全切除的定義：病變?yōu)檎麎K一次性切除，切除組織標(biāo)本的邊緣及底部無病變組織殘留[17]。Lee等[18]對(duì)74例腫瘤直徑小于20 mm的患者進(jìn)行研究，其中行ESD治療46例，EMR治療28例，其中行EMR治療的患者在術(shù)后10個(gè)月發(fā)生原位復(fù)發(fā)，兩種方式的完全切除率分別為82.6%和64.3%，P=0.067。兩種治療的復(fù)發(fā)率分別為0.01%和3.6%，P=0.378。Kim等[19]對(duì)75例腫瘤直徑小于20 mm的患者進(jìn)行研究，其中行ESD治療44例，EMR治療31例，完全切除率分別為97.7%和77.4%，P=0.007。兩種治療的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tajika等[20]對(duì)189例腫瘤直徑大于20 mm的患者進(jìn)行研究，其中行ESD治療85例，EMR治療104例，兩種方式的完全切除率分別為83.5%和48.1%，P<0.01。兩種治療的復(fù)發(fā)率分別為1.01%和16.0%，P=0.002。Terasaki等[21]對(duì)159例腫瘤直徑大于20 mm的患者進(jìn)行研究，其中行ESD治療61例，ESD-S治療28例，EMR治療70例，三種方式的完全切除率分別為91.8%、96.4%和98.6%。三種治療的復(fù)發(fā)率分別為0.01%、0.01%和1.4%。Kobayashi等[22]對(duì)84例腫瘤直徑大于20 mm的患者進(jìn)行研究，其中行ESD治療28例，EMR治療56例，兩種治療的復(fù)發(fā)率分別為0.01%和21.4%，P=0.008。

ESD完全切除率顯著高于EMR，且復(fù)發(fā)率顯著低于EMR。EMR-P與ESD相比，ESD具有明顯的高完全切除率，復(fù)發(fā)率差異不顯著(P=0.219)。ESD與ESD-S在完全切除率與復(fù)發(fā)率上沒有差異(P=0.124)。EMR-P與ESD-S相比，完全切除率與復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.438)。

六、4種手術(shù)方式的主要并發(fā)癥

ESD與EMR的主要并發(fā)癥為出血與穿孔，引起并發(fā)癥的原因主要有厚度較薄或者質(zhì)地脆弱的結(jié)直腸腸壁，黏膜下層的部分纖維化，患者的基礎(chǔ)疾病情況以及操作者的方法不當(dāng)[23]。根據(jù)Lee等[18]和Kim等[19]對(duì)腫瘤直徑小于20 mm患者的研究，ESD與EMR、ESD-S及ESR-P在術(shù)中出血率的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在穿孔率上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而根據(jù)Tajika等[20]和Terasaki等[21]對(duì)腫瘤直徑大于20 mm患者的研究，ESD與EMR及ESR-P在術(shù)中出血率的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在穿孔率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從出血率方面比較，4種手術(shù)方式之間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ESD與EMR比較P=0.180，ESD-S與ESD比較P=0.509，EMR-P與ESD比較P=0.694)，就穿孔率而言，ESD組明顯高于EMR(P=0.001)，ESD與ESD-S、EMR-P相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ESD與ESD-S比較P=0.166，ESD與EMR-P比較P=0.067)。

ESD-S與ESD穿孔發(fā)生率較高的原因可能是受ESD術(shù)本身操作方法的影響，在處理腫瘤組織時(shí)就較EMR容易產(chǎn)生穿孔。EMR-P術(shù)的并發(fā)癥高于EMR可能是由于選擇這種術(shù)式的病灶較大，在進(jìn)行預(yù)切割時(shí)容易產(chǎn)生穿孔。

七、EMR與ESD的臨床結(jié)果與并發(fā)癥的單方法研究情況

Lee等[24]對(duì)1000例行ESD治療的患者進(jìn)行研究，其完全切除率、復(fù)發(fā)率、出血率及穿孔率分別為91.2%、0.4%、0.4%及4.3%。Park等[25]對(duì)236例行EMR治療的患者進(jìn)行研究，其完全切除率、復(fù)發(fā)率、出血率及穿孔率分別為68.6%、0.8%、8.1%及1.3%。在處理小于20 mm的結(jié)直腸腫瘤上ESD、ESD-S和EMR-P相對(duì)于EMR在完全切除率上具有優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率4者無差異。EMR術(shù)雖然完全切除率較低，但是較小的腫瘤發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較低，主要病理類型以腺瘤為主，可以根據(jù)腫瘤的鏡下情況，對(duì)表面相對(duì)平整，無出血糜爛的病灶使用，并密切隨訪。對(duì)于直徑大于20 mm的腫瘤而言，ESD與ESD-S可獲得相似的完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率,可以考慮作為此類腫瘤切除的首選。EMR術(shù)不建議用于切除結(jié)直腸早期癌。EMR術(shù)由于其具有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，操作時(shí)間短，操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，在處理結(jié)直腸良性病變上優(yōu)于ESD術(shù)，甚至對(duì)于較大良性腫瘤，EMR術(shù)的效果等同、甚至優(yōu)于ESD術(shù)[26-28]。但結(jié)直腸早期癌具有浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的特性，同時(shí)腫瘤部位的組織情況發(fā)生改變，對(duì)完全切除率的要求更為嚴(yán)格。大于20 mm的腫瘤中腺癌的比例明顯升高，這是由于腫瘤的惡性程度往往與腫瘤的大小相關(guān)，國外文獻(xiàn)的報(bào)道[29]，腫瘤的大小可以部分作為預(yù)測(cè)該腫瘤惡性程度的指標(biāo)，直徑大于10 mm的腫瘤復(fù)發(fā)的可能性較高，對(duì)于直徑小于10 mm的腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小于3%[18]。鑒于直徑大于20 mm的腫瘤癌變可能性較大，再基于數(shù)據(jù)處理顯示EMR術(shù)的完全切除率與復(fù)發(fā)率均不理想，可得到結(jié)論，EMR術(shù)在處理較大結(jié)直腸早期癌上出現(xiàn)了局限性。EMR-P的完全切除率低于ESD，但是復(fù)發(fā)率與ESD類似，而且明顯降低了并發(fā)癥發(fā)生率，因此在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)該注意患者的腸壁情況，是否過于薄弱或者質(zhì)地較脆，同時(shí)還應(yīng)注意腫瘤的炎癥情況，若評(píng)估認(rèn)為ESD與ESD-S的風(fēng)險(xiǎn)較大，或者腫瘤的位置操作困難，不妨可以采用EMR-P術(shù)。此種情況采用EMR-P術(shù)可以減少手術(shù)中出血與穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者進(jìn)行再次手術(shù)修補(bǔ)的可能。

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