中醫(yī)藥對炎癥性腸病免疫調(diào)節(jié)的研究

Saowaluck+Meesin　謝建群

[摘要] 炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病，目前認(rèn)為其是一種主要累及直結(jié)腸黏膜的自身免疫性疾病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，其病因和發(fā)病機制尚不明確，目前認(rèn)為可能是遺傳、腸道菌群、環(huán)境和免疫功能異常等多重因素共同作用所致。目前免疫應(yīng)答成為研究的焦點和熱點。目前炎癥性腸病的西醫(yī)治療藥物主要包括氨基水楊酸類、皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑和生物制劑等，這些藥物或因療效、或因副作用而使藥效受限，且價格昂貴，中醫(yī)藥治療凸顯出較好的發(fā)展優(yōu)勢。本文旨在對近年來中醫(yī)藥治療UC免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮的作用進(jìn)行綜述，為以后臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥提供一定的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎；免疫調(diào)節(jié)；中醫(yī)藥治療

[中圖分類號] R574 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0181-03

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn disease，CD），是一種主要累及直腸結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥，臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要表現(xiàn)。其病因和發(fā)病機制尚不明確，目前認(rèn)為可能是遺傳易感、腸道菌群和結(jié)腸黏膜免疫功能異常等多重因素共同作用所致。腸道局部炎癥性損傷是IBD的病理基礎(chǔ)，其以大量炎性細(xì)胞浸潤、炎性細(xì)胞持續(xù)存在和腸道炎性損傷為特征表現(xiàn)。大多數(shù)情況下，腸道在細(xì)菌、病毒等病原體的刺激下，啟動腸道系統(tǒng)及全身的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子，介導(dǎo)免疫應(yīng)答，而易感個體失去對正常免疫反應(yīng)的耐受，從而表現(xiàn)出炎癥、潰瘍等病變。

目前IBD的西醫(yī)治療藥物主要包括氨基水楊酸類、皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑和新近出現(xiàn)的生物制劑，這些藥物可以誘導(dǎo)并維持癥狀緩解，但部分患者系統(tǒng)治療后仍難以奏效或因為藥物的不良反應(yīng)而使藥效受限，且其價格昂貴，而中醫(yī)藥治療有著較好的優(yōu)勢。通過中醫(yī)整體觀念和辨證施治的兩大特色，中醫(yī)藥通過多層次、多功效、多靶點達(dá)到調(diào)節(jié)IBD患者免疫功能的療效。本文對近年來中醫(yī)藥治療UC免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮的作用進(jìn)行一綜述，為以后臨床應(yīng)用中醫(yī)藥提供一定的參考依據(jù)。

1 中醫(yī)藥治療UC的免疫學(xué)研究進(jìn)展

1.1 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子作為細(xì)胞間信號傳導(dǎo)分子，是一類具有調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的高活性、多功能的蛋白質(zhì)多肽，其特異性結(jié)合膜受體，在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)已證實細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)腸道免疫中發(fā)揮重要作用，促炎細(xì)胞因子與抑炎細(xì)胞因子之間的平衡失調(diào)可能是UC患者及動物模型中發(fā)生的關(guān)鍵。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α是UC發(fā)病中公認(rèn)的促炎性細(xì)胞因子，而IL-4、IL-10被認(rèn)為是具有抗炎作用的細(xì)胞因子，兩者之間的平衡在維持腸道正常免疫功能中起重要作用。

陳江等[1]用清腸栓灌腸治療三硝基苯磺酸（trinitrobenzene sulfonic acid，TNBS）建立的UC模型大鼠，發(fā)現(xiàn)各治療劑量組血清和結(jié)腸組織中sIL-2R、sIL-6R的水平降低，大、中劑量組IL-2R、IL-6RmRNA基因水平上表達(dá)亦降低，從而推測清腸栓治療UC的機制可能與抑制T淋巴細(xì)胞活化增殖，抑制促炎因子分泌，減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生有關(guān)。2，4-二硝基氯苯（2，4-dinitrochlorobenzene，DNCB）免疫加醋酸局部灌腸法建立的UC模型大鼠，范恒等[2]用理腸四方（烏梅丸、白頭翁湯、參苓白術(shù)散、痛瀉要方）治療后，發(fā)現(xiàn)理腸四方均可上調(diào)抗炎細(xì)胞因子（如IL-10），下調(diào)促炎細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8、TNF-α），其中以烏梅丸療效最好，白頭翁湯次之，而痛瀉要方療效稍差，臨床上這四方適用于四種不同證型的UC，考慮可能是這種模型并不與四方所治療的證型完全匹配，這也提示在臨證治療UC時要辨證施治。結(jié)腸安膠囊能顯著降低大鼠模型結(jié)腸組織促炎細(xì)胞因子TNF-a、IL-8的含量，抑制促炎因子分泌，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放[3]。馬曉芃等[4]取天樞（雙）、氣海聯(lián)合隔藥灸和電針治療，能夠下調(diào)CD大鼠結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）、TGF-β1、結(jié)腸Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白表達(dá)，說明可能通過抑制TGF-β1和CTGF的表達(dá)，進(jìn)而減少細(xì)胞外基質(zhì)（如Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白）的生成，從而促使改善結(jié)腸結(jié)構(gòu)功能。劉杰民等[5]用健脾益腸散合固本保元腹袋治療UC患者60例，臨床總有效率為95%，且患者血清中IL-8、TNF-α水平下降。陳錦芳等[6]發(fā)現(xiàn)，UC濕熱內(nèi)蘊證患者結(jié)腸黏膜TNF-α、IL-8的水平較肝郁脾虛組顯著升高，且結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病變更為嚴(yán)重，提示TNF-α、IL-8可作為反映細(xì)胞免疫激活程度的指標(biāo)，且臨床治療應(yīng)清熱解毒、健脾祛濕、活血化瘀并重，以清除炎癥為目標(biāo)。

1.2 T淋巴細(xì)胞

免疫反應(yīng)抗原遞呈中的核心環(huán)節(jié)即T淋巴細(xì)胞，依據(jù)細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)，主要分為CD4+ T細(xì)胞亞群和CD8+ T細(xì)胞亞群。如今調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）日益受到關(guān)注，有功能性的Tregs表面上特異性表達(dá)叉頭狀/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子（forkhead/winged helix transcription factor，F(xiàn)oxp3）。T淋巴細(xì)胞參與免疫炎癥級聯(lián)反應(yīng)中抗原的識別、細(xì)胞信號通路的激活、炎癥效應(yīng)的放大、下游炎性因子的釋放等諸多環(huán)節(jié)，干預(yù)其中任何一個必要環(huán)節(jié)都可能起到緩解病情的作用。

鄒穎等[7]用黃芩湯能夠有效緩解濕熱型UC大鼠的臨床癥狀，降低大鼠血清及結(jié)腸組織Th1細(xì)胞因子IFN-γ和IL-12，提高Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-10的表達(dá)，表明黃芩湯可以通過調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡改善濕熱型UC的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療的目的。連建學(xué)等[8]發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸安膠囊能顯著降低UC患者血清IgA、IgG水平，提高CD8細(xì)胞水平，從而引起CD4/CD8比值降低。劉曉玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，中藥康腸靈可升高異種抗原誘導(dǎo)的UC模型大鼠外周血CD4、CD8表達(dá)，降低結(jié)腸組織TNF-α含量。陳碧濤[10]研究表明，苦參堿可通過提高UC患者CD8+ T細(xì)胞的數(shù)量來平衡CD4+/CD8+比值，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群平衡，發(fā)揮調(diào)節(jié)機體免疫功能、促進(jìn)炎癥恢復(fù)的作用。梁麗等[11]檢測UC模型大鼠脾臟和結(jié)腸組織中β2腎上腺素受體（β2AR）、β-arrestin2、NF-κB p65的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)烏梅丸可升高大鼠脾淋巴細(xì)胞β2AR、β-arrestin2的表達(dá)，降低大鼠結(jié)腸NF-κB p65的水平，從而調(diào)節(jié)免疫功能，發(fā)揮治療UC的作用。炎癥細(xì)胞凋亡減慢，長期浸潤可能維持UC炎癥的持續(xù)存在，導(dǎo)致疾病的難愈性。施斌等[12]發(fā)現(xiàn)，UC大鼠結(jié)腸黏膜固有層淋巴細(xì)胞Bcl-2表達(dá)率升高，Bax表達(dá)率下降，從而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡減慢，中藥清腸栓可改善其表達(dá)，提示可能通過調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax的比例，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，發(fā)揮治療UC的作用。原皓等[13]研究發(fā)現(xiàn)，甘草酸二銨（diammonium glycyrrhizinate，DG）能顯著改善UC癥狀，上調(diào)大鼠外周血單個核細(xì)胞中Foxp3 mRNA的表達(dá)，抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞增殖，可能是延緩疾病的機制之一。

1.3 免疫復(fù)合物

免疫復(fù)合物（immune complex，IC）是抗體與抗原結(jié)合而產(chǎn)生，由各種免疫細(xì)胞吞噬細(xì)菌、病毒、致敏物質(zhì)共同死亡后結(jié)合而形成的。IC在UC中的致病作用已受到重視，國外學(xué)者相繼在UC患者血清和腸黏膜中檢測到循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immunocomplex，CIC）和補體復(fù)合物，用抗原過剩型IC可誘發(fā)實驗性腸炎。另外，B淋巴細(xì)胞在患者體內(nèi)被激活，與巨噬細(xì)胞共同作用產(chǎn)生更多的抗體，抗體成分為IgA、IgM和IgC。IgG可與C3b補體復(fù)合物沉積，且與炎癥程度相平行，說明UC中有補體介導(dǎo)的免疫損傷。

田軍彪等[14]用芪仙安腸方（黃芪、炒白術(shù)、仙鶴草、敗醬草、黃連、白及、炒白芍、煨木香、血竭）治療TNBS誘導(dǎo)的UC模型大鼠，發(fā)現(xiàn)治療后補體C3、補體C4含量明顯升高，IgA、IgG含量明顯降低。陳彤君等[15]用愈瘍湯（白頭翁、穿山龍、敗醬草、徐長卿、仙鶴草等）治療UC患者，治療后IgA、IgG均下降。李莉等[16]用潰結(jié)寧方（主要藥物為黃芪、桑葉、檳榔、地錦草、馬鞭草、仙靈脾、知母）治療慢性復(fù)發(fā)性輕中度UC，發(fā)現(xiàn)治療后患者血CRP、IgG、IgA、補體C3明顯下降，提示潰結(jié)寧方可能通過調(diào)節(jié)免疫功能取得良好的臨床療效。

1.4 黏附分子

黏附分子是一類能介導(dǎo)細(xì)胞趨化和淋巴細(xì)胞歸巢等的跨膜蛋白，參與機體免疫炎癥反應(yīng)，其受體參與淋巴細(xì)胞與周圍間質(zhì)或細(xì)胞之間復(fù)雜的交互作用。目前多項研究表明細(xì)胞黏附分子與UC關(guān)系密切，多種黏附分子在UC患者結(jié)腸和血細(xì)胞中表達(dá)增強。

舒德忠等[17]用葡聚糖硫酸鈉（dextran sulfate sodium，DSS）致免疫損傷造成UC實驗小鼠，發(fā)現(xiàn)黃連總堿能明顯抑制細(xì)胞間黏附分子（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1，即CD54）的表達(dá)，同時抑制NF-κB激活，給予抗ICAM-1抗體治療乙酸誘發(fā)的IBD小鼠，可明顯減輕小鼠腸上皮細(xì)胞的破壞程度。劉喜平等[18]用經(jīng)方參苓白術(shù)散治療UC脾虛型大鼠模型，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可顯著升高模型大鼠脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)，降低模型大鼠CD44、CD62p表達(dá)，對CD54表達(dá)無明顯下調(diào)作用，揭示了參苓白術(shù)散的作用機制可能與恢復(fù)機體的免疫功能，下調(diào)CD44、CD62p的表達(dá)，抑制局部炎性介質(zhì)、化學(xué)趨化物及炎性細(xì)胞的釋放，降低腸黏膜炎性反應(yīng)有關(guān)。鄭學(xué)寶等[19]研究發(fā)現(xiàn)，黃芩湯可下調(diào)濕熱型UC大鼠共刺激分子CD28、OX40的表達(dá)，同時發(fā)現(xiàn)效應(yīng)CD4+ T細(xì)胞活化抑制因子CD152維持在較高水平，提示其通過降低過度激活的效應(yīng)CD4+細(xì)胞的數(shù)量及功能，從而發(fā)揮治療作用。CD40是主要表達(dá)在B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和成纖維細(xì)胞上的輔助信號分子，CD40參與了細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)[20-21]。有研究顯示，IBD時炎癥腸壁黏膜組織中CD40表達(dá)增高，且在疾病發(fā)生中起重要作用。劉占舉等[22]發(fā)現(xiàn)，CD、UC組PBMC及LPMC中CD40+B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞水平明顯增高，用CD40轉(zhuǎn)染的細(xì)胞株刺激后IFN-γ、IL-2、IFN-γ和TNF-α分泌水平明顯升高。黃小英等[23]發(fā)現(xiàn)，在CD40/CD40L表達(dá)方面，UC模型小鼠外周血細(xì)胞CD40分子表達(dá)明顯偏高，而CD40L分子表達(dá)明顯偏低，用四神丸治療后可見CD40分子表達(dá)較模型組明顯降低，而CD40L分子表達(dá)明顯偏高，提示四神丸可能通過調(diào)節(jié)CD40/CD40L信號通路緩解結(jié)腸炎小鼠結(jié)腸損傷。張燕等[24]運用自擬芪菊飲加減（黃芪、炒薏苡仁、野菊花、苦參、焦白術(shù)、地榆炭、黃連、防風(fēng)、炙甘草、白芍、白及、白豆蔻、三七粉）治療后，發(fā)現(xiàn)UC患者外周血中CD44和CD54含量明顯下降，提示芪菊飲可能通過阻斷UC患者黏附分子的表達(dá)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的療效。

2 中醫(yī)藥對UC免疫調(diào)節(jié)的方向及問題

UC的中醫(yī)藥研究雖取得了一定的進(jìn)展，但在免疫調(diào)節(jié)方面的研究還不夠深入，而且存在一定的不足。①目前UC動物模型的制作與中醫(yī)的證型并不一定吻合，故在實驗研究方面，評價臨床驗之有效的方劑時會有失偏頗，如能篩選出符合中醫(yī)證候特點的動物模型，可為中醫(yī)藥的研究發(fā)展提供新思路，開拓新視野；②中醫(yī)是在宏觀上對機體疾病功能狀態(tài)做出辨證分析，而現(xiàn)代科學(xué)的客觀檢查是從微觀角度，包括組織、細(xì)胞、分子方面，尋找將兩者恰如其分結(jié)合起來的橋梁和方法，從而進(jìn)一步掌握診斷和治療規(guī)律，取得更好的效果；③中醫(yī)辨證分型沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，其不準(zhǔn)確性導(dǎo)致方藥的繁雜性，而后者有可能成為療效不確切的藥理學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)；④目前關(guān)于中藥單體對于UC的研究尚不深入，這也為將來的研究提供了一個新的思路。

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（收稿日期：2014-04-06 本文編輯：林利利）