分步延期手術(shù)與早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療Pilon骨折療效比較

吳海輝, 吳 曉, 吳曉天, 楊 軍, 李 智, 陸 明, 周凱華, 周海林

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分院, 上海, 201700)

Pilon骨折是臨床處理的難點，多由高能量外傷引起，伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。急診切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床常用的治療方法，但由于脛骨中下段缺乏軟組織覆蓋，手術(shù)創(chuàng)傷會加重并影響骨質(zhì)血供，進(jìn)而造成骨折不愈合、內(nèi)固定材料松動等術(shù)后并發(fā)癥[1]。近年來，越來越多的學(xué)者[2]提出分步延期手術(shù)治療的觀念，通過一段時間牽引治療使局部軟組織和血供得到改善，并為下一步手術(shù)治療提供有利條件。本研究觀察分析分步延期手術(shù)與早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療Pilon骨折的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年8月—2013年8月本院骨科接受分步延期手術(shù)的Plion骨折患者60例納入觀察組，進(jìn)行前瞻性研究，所有患者均符合Plion骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并取得知情同意；將2011年8月—2012年7月接受早期切口復(fù)位內(nèi)固定治療的Plion骨折患者60例納入對照組，進(jìn)行回顧性研究，資料來自出院病歷和門診、電話隨訪。觀察組中男45例，女15例，年齡25～48歲，平均(35.4±5.3)歲；開放性骨折23例，閉合性骨折37例，合并腓骨骨折32例；交通傷26例，墜落傷20例，其他傷14例；受傷時間1～5 h, 平均(2.6±0.3) h; Ruedi-Allgower分型[3]Ⅱ型26例，Ⅲ34例。對照組中男48例，女12例，年齡22～50歲，平均(35.8±5.1)歲；開放性骨折24例，閉合性骨折36例，合并腓骨骨折33例；受傷至手術(shù)時間2～7 h, 平均(2.8±0.5) h; 交通傷28例，墜落傷22例，其他10例; Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型27例，Ⅲ33例。2組患者的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對照組在急診收治后行早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)方法：全身麻醉后于脛骨外側(cè)做長10～12 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織、肌肉和深筋膜，暴露骨折部位，先對局部碎骨進(jìn)行清理并徹底止血，而后進(jìn)行手法復(fù)位，并用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；術(shù)中X線檢查顯示固定在位后關(guān)閉切口。觀察組在急診收治后行跟骨結(jié)節(jié)牽引，力量約7～8 kg, 局部消腫后行CT掃描并對局部軟組織情況進(jìn)行判斷，若情況良好則行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，若情況仍不理想則繼續(xù)牽引，直至局部情況恢復(fù)良好后再行手術(shù)治療。手術(shù)方法同對照組。所有患者術(shù)后隨訪12～36個月。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間以及住院總時間。骨折愈合情況：觀察2組患者的影像學(xué)完全愈合時間、完全負(fù)重下地時間以及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)。關(guān)節(jié)功能：術(shù)后4、8、12月時，采用Baird踝關(guān)節(jié)評分評價患者的踝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗分析，計量資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間以及住院總時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 骨折愈合情況

觀察組患者的影像學(xué)完全愈合時間、完全負(fù)重下地時間短于對照組，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者骨折愈合情況比較[n(%)]

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后4、8、12月時，觀察組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分比較

3 討 論

早期切開復(fù)位內(nèi)固定是治療四肢骨折的常用手術(shù)方式，但對于高能量Pilon骨折患者而言，切開復(fù)位多難以取得理想療效。Pilon骨折是指發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端1/3的骨折，可同時累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、發(fā)生粉碎性骨折，并影響踝關(guān)節(jié)功能[4]。高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力是造成Pilon骨折的常見原因，多需要接受急診手術(shù)治療，但由于該類骨折同時存在干骺端破壞、軟組織缺失、血供損傷，一直是臨床治療的難點[5]。脛骨中下段表面的軟組織覆蓋較少，且提供90%以上血供的骨髓滋養(yǎng)血管容易受到損傷[6]，再加以切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定手術(shù)勢必會對脛骨中下段周圍的軟組織造成損傷，導(dǎo)致軟組織進(jìn)一步缺失、血供變差，增加了骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定材料松動等發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能的重建[7]。局部軟組織情況和血供情況是影響骨折愈合情況的最重要因素[8]?；诖苏J(rèn)識，近年來越來越多的臨床學(xué)者提出分步延期手術(shù)的治療方法[9]。首先，通過局部制動、跟骨結(jié)節(jié)牽引使骨折得到初步復(fù)位，以減輕骨折斷端對周圍軟組織的壓迫，保證脛骨中下段微循環(huán)得到改善，局部血腫和軟組織水腫減輕，為下一步內(nèi)固定手術(shù)治療提供有利條件[10]。國外Aydin等[11]研究認(rèn)為，在經(jīng)過牽引治療后，局部軟組織腫脹減輕，充血情況也得到改善，此時進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)可以明顯減少對骨折斷端的創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。中國近年來也逐步開展分步延期手術(shù)，并陸續(xù)見到相關(guān)的研究報道[12]。本研究于2012年8月開始采用分步延期手術(shù)來治療Pilon骨折，并從手術(shù)情況、骨折愈合情況以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對該手術(shù)方式的臨床價值進(jìn)行分析：觀察組患者的手術(shù)時間、臥床時間以及住院總時間均較短，術(shù)中出血量較少，說明分步延期手術(shù)能減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。為進(jìn)一步明確患者術(shù)后恢復(fù)情況，對骨折愈合情況進(jìn)行了觀察，觀察組患者的影像學(xué)完全愈合時間、完全負(fù)重下地時間短于對照組，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)少于對照組，反映分步延期手術(shù)患者的骨折愈合更快、且在愈合過程中并發(fā)癥較少。通過隨訪患者的遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評分在各個時間點均高于對照組，說明分步延期手術(shù)有助于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的重建和恢復(fù)。

綜上所述，分步延期手術(shù)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善踝關(guān)節(jié)功能，是治療Pilon骨折的理想方法。

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