降鈣素原在重癥患者合并膿毒癥早期診斷中的臨床價值

羅瓊湘, 徐小強(qiáng), 陳贊美

(廣東省河源市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣東 河源, 517000)

膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，全球每年有超過1800萬嚴(yán)重膿毒癥病例，病情兇險，病死率高，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟患者死亡的主要原因。目前常用的膿毒癥臨床和實驗室診斷指標(biāo)特異性和敏感性有限，降鈣素原(PCT)是診斷膿毒癥的生物學(xué)指標(biāo)之一，作為一種全身細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)[1]。1993年Assicot等[2]首先報道了PCT與感染的關(guān)系，其后一些研究表明PCT對感染和膿毒癥具有較高的診斷價值，與其他臨床傳統(tǒng)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)相比顯示出較高的特異性和敏感性。本研究觀察了69例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥患者在合并或不合并膿毒癥的情況下PCT水平的差異，探討其對膿毒癥重癥患者的早期診斷價值，評價其對膿毒癥診斷的特異性和敏感性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)SIRS和膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 選擇2012年10月—2013年10月收住本科的危重癥患者合并SIRS為研究對象，共有69例，其中男33例，女36例，年齡23～69歲，平均(44.5±4.8)歲。膿毒癥組31例，入選標(biāo)準(zhǔn)為符合SIRS診斷并有確實的感染證據(jù)(血、痰、尿細(xì)菌培養(yǎng)和/或X線胸片檢查有陽性發(fā)現(xiàn))，感染部位包括肺部感染、尿路感染等疾?。环悄摱景Y患者38例，入選標(biāo)準(zhǔn)為符合SIRS診斷但沒有確實的感染證據(jù)，主要疾病為創(chuàng)傷、中毒、心腦血管、非感染性急性胰腺炎等疾病。排除符合入組條件但入院5 d內(nèi)死亡者，及經(jīng)復(fù)查感染證據(jù)不成立者。2組患者在性別、年齡構(gòu)成方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后即開始24 h連續(xù)性監(jiān)測患者的生命體征，同時進(jìn)行常規(guī)的感染篩查，復(fù)查血、痰、尿細(xì)菌培養(yǎng)、X線胸片等；分別在第1、3、5天檢測PCT、CRP、WBC水平并評判APACHEⅡ評分(APACHE Ⅱ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分)[4]。PCT的分析采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑由德國Brahms公司提供，正常參考值<0.5 ng/mL)，CRP的測定采用免疫比濁法, WBC用自動分析儀檢測。以PCT≥0.5 ng/mL, CRP>10 mg/L及白細(xì)胞>10×109/L為膿毒癥的診斷界值[3]，分別計算3項指標(biāo)的診斷敏感性和特異性。敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))，特異性=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者第1、3、5天的APACHE Ⅱ評分、血清PCT、CRP水平和WBC; 觀察血清PCT水平對于膿毒癥診斷的敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者PCT、CRP、WBC水平及APACHE Ⅱ評分比較

入院后第1、3、5天，膿毒癥組的PCT水平與APACHE Ⅱ評分較非膿毒癥組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 2組患者血清CRP水平和WBC均升高，但組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者PCT、PCR、WBC水平及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 PCT對重癥患者合并膿毒癥的診斷敏感性與特異性

PCT對重癥患者合并膿毒癥的診斷敏感性為96.7%(30/31), 特異性為60.5%(23/38); CRP及的敏感性與特異性分別為71.0%(22/31), 47.4%(18/38), WBC的敏感性與特異性分別為67.7%(21/31), 31.6%(12/38)。PCT的敏感性及特異性與CRP、WBC比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), CRP與WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，侵損性診斷操作、細(xì)菌耐藥性、嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官移植和放化療病人的增加，醫(yī)院性感染、膿毒癥、膿毒癥休克的發(fā)生率不斷升高。盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但感染仍是這些危重患者死亡的主要原因。因此對感染進(jìn)行早期診斷治療顯得極為重要。而傳統(tǒng)的感染診斷指標(biāo)存在耗時、敏感性和特異性不高的缺陷，導(dǎo)致膿毒癥的死亡率仍高達(dá)30%～70%, 因此，探索早期診斷手段成為當(dāng)務(wù)之急。近年在膿毒癥和膿毒癥休克的診斷方面，發(fā)現(xiàn)PCT是一個具有高特異性和敏感性的生物學(xué)指標(biāo)[1-3,5]。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，在血漿中的半衰期為22～29 h, 體內(nèi)外穩(wěn)定性好，不易被降解，而且PCT的檢測不受臨床用藥的影響，在健康人群中的血漿水平含量極少(<0.1 ng/mL)[1,5]。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/mL, 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT血漿濃度可波動在5～50 ng/mL之間。尤其當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重的細(xì)菌感染并免疫抑制狀態(tài)時，血漿中PCT的濃度可明顯升高，且其增高程度與感染的嚴(yán)重性呈正相關(guān)，而此時血漿中的CRP濃度不會升高。PCT與CRP相比，在全身細(xì)菌性感染診斷和鑒別上具有更高的臨床實用價值。

Oberhoffer等[6]測定242例膿毒癥患者體溫、WBC、單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量及血漿CRP、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、PCT, 邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)體溫、WBC、單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量及血漿CRP、TNF-a、IL-6、PCT與膿毒癥預(yù)后相關(guān)，ROC曲線統(tǒng)計分析, ROC曲線下面積(AUC)依次分別為0.614、0.620、0.761、0.811、0.835、0.844、0.878。國內(nèi)研究也報道，比較多種炎癥因子對于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對于細(xì)菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細(xì)菌感染的ROC曲線下面積達(dá)0.952[7-8]。國外的研究也同樣證實了PCT在重癥感染患者明顯升高(6～53 ng/mL), 非感染者PCT處在基礎(chǔ)水平(<0.5 ng/mL)[6, 9]。這說明PCT與細(xì)菌感染和膿毒癥的一致性，在膿毒癥診斷方面敏感性和特異性高于其他炎癥因子[10-11]。

本研究在患者入院后第1、3、5天連續(xù)檢測PCT、CRP水平和WBC，發(fā)現(xiàn)膿毒癥組PCT第1天即明顯升高，且隨著治療后的APACHE Ⅱ評分逐漸下降，非膿毒癥組PCT未超過參考值0.5 ng/mL。2組PCT水平在同期組間對照中差異顯著, CRP水平和WBC作為診斷炎癥的傳統(tǒng)指標(biāo)，在膿毒癥組和非膿毒癥組均升高, 2組間無顯著差異。同時評價了這3項指標(biāo)診斷膿毒癥的敏感性與特異性，發(fā)現(xiàn)PCT的敏感性及特異性顯著高于CRP和WBC，與國內(nèi)外對PCT的臨床研究和實踐分析的結(jié)果一致，提示PCT與感染的相關(guān)性，以及在診斷膿毒癥方面的敏感性、特異性優(yōu)于CRP和WBC。

綜上所述, PCT是一個具有高特異性和敏感性的膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)，可與CRP、WBC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，提高臨床對膿毒癥的診斷準(zhǔn)確率，同時PCT與APACHE Ⅱ評分同步下降，提示該指標(biāo)對于病情觀察及預(yù)后評估具有一定意義。

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