磷酸肌酸鈉對陣發(fā)性室上性心動過速經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心肌保護(hù)作用

譚曉暉,劉杰強(qiáng),羅翊芝,梁轉(zhuǎn)合,朱可云

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院，心血管內(nèi)科,廣東 江門,529100)

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是臨床最常見的心律失常之一，采用抗心律失常藥物治療難以根治。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是目前根治PSVT最有效的一線治療手段[1],其主要機(jī)制是利用射頻電流的熱效應(yīng)作用于病變局部的心肌組織，產(chǎn)生可控性的局部凝固性壞死，選擇性地阻斷預(yù)激旁路或選擇性改良房室結(jié)慢徑等，以期達(dá)到根治的目的[2-3],故消融操作不可避免的會對心肌造成不同程度的損傷。在保證消融效果的基礎(chǔ)上如何最大程度的保護(hù)心肌是PSVT患者行RFCA圍術(shù)期亟待解決的問題。內(nèi)源性磷酸肌酸(PC)是參與細(xì)胞能量代謝的重要組成，也是細(xì)胞重要的能量供應(yīng)來源，具有維持心肌細(xì)胞高能磷酸水平及穩(wěn)定磷脂膜的作用[4-5]。本研究擬觀察PSVT患者行RFCA圍術(shù)期應(yīng)用外源性磷酸肌酸鈉(SPC)對心肌的保護(hù)效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2013年11月本院心血管內(nèi)科行RFCA的PSVT患者40例，其中男23例，女17例；年齡21～66歲；病程0.5～8年。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的癥狀性心動過速；心動過速發(fā)作時經(jīng)體表心電圖診斷為室上性心動過速，或食管心房調(diào)搏術(shù)誘發(fā)室上性心動過速。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確心動過速發(fā)作為室性心動過速、心房顫動、心房撲動者；明確為結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟外科手術(shù)術(shù)后、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及結(jié)締組織疾病者；發(fā)熱、全身或局部感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能異常者；對試驗藥物有明確藥物過敏史及不同意使用該藥物的患者?；颊甙措娔X生成的隨機(jī)數(shù)字分為磷酸肌酸鈉組(SPC組)和生理鹽水組(NS組)，每組20例。所有入選的患者于術(shù)前常規(guī)行三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、體表心電圖和心臟彩超等檢查。術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院倫理審查委員會審批，患者知情同意并簽署同意書。

1.2 心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融流程

術(shù)式根據(jù)《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材》[6]及《室上性快速心律失常治療指南》[7]進(jìn)行。入室后取仰臥位，開放靜脈通路，建立標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)測，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(流量：2 L/min),同時備好呼吸通氣設(shè)備及搶救藥品。各組患者常規(guī)消毒和鋪巾，以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，行左鎖骨下靜脈穿刺，置入冠狀靜脈竇導(dǎo)管；穿刺右股靜脈，置入高位右心房、希氏束、右心室導(dǎo)管，行心內(nèi)電生理檢查并診斷。房室結(jié)雙徑路或右側(cè)旁道經(jīng)右股靜脈鞘管，左側(cè)旁道穿刺右股動脈置入消融大頭電極，確定靶點定位及消融時機(jī)，局部電圖小A大V，竇性心律下放電，達(dá)消融終點后停止。放電后右心房S1S2遞減掃描，無AH跳躍，未誘發(fā)PSVT，右心室S1S1刺激室房傳導(dǎo)分離現(xiàn)象，射頻消融術(shù)成功。術(shù)中由專人記錄射頻消融靶點數(shù)、每次放電功率及每次放電時間，并計算出射頻放電總時間(s)及釋放總能量(J，平均功率×釋放總時間)。

SPC組給予SPC 1 g加入0.9%等滲鹽水250 mL 靜脈滴注,NS組則每日給予等量生理鹽水靜脈滴注。2組均于術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1 d連續(xù)用藥，療程均為3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測各組患者術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)血清中肌酸激酶(CK)與其同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白T(cTn T)的含量變化，并記錄用藥相關(guān)不良反應(yīng)，如低血壓、過敏、鈣磷代謝紊亂及肝腎功能損害等。

1.4 樣本采集及處理

各組患者于術(shù)前1 d晨起空腹采集靜脈血5 mL,室溫下靜置20 min待血液自然凝固,3 000 r/min離心10 min×2后留取血清，置于-70 ℃冰箱保存待測。于術(shù)后即刻采血1次，術(shù)后12 h內(nèi)每3 h采血1 次，以后每6 h采血1次，直至術(shù)后72 h。采集后血液處理及保存方法同前。每份血樣均同時檢測CK、CK-MB及cTn T含量。CK及CK-MB使用日立7600全自動生化分析儀測定,cTn T使用羅氏COBAS e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測定。血清CK、CK-MB及cTn T的正常值分別為25～200 U/L,0～25 U/L及<0.01 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組患者人口學(xué)資料、PSVT類型及RFCA術(shù)中情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，基線齊同可比。40例患者均順利完成手術(shù)。

表1 2組患者基線人口統(tǒng)計學(xué)及RFCA資料

2.2 RFCA術(shù)后2組血清CK、CK-MB及cTn T含量比較

RFCA術(shù)后72 h內(nèi)血清CK、CK-MB及cTn T含量的時程變化見圖1。NS組術(shù)后即刻血清CK和cTn T含量即顯著上升，分別于6 h和12 h達(dá)峰，隨后迅速回落，分別持續(xù)至術(shù)后24 h和42 h。CK-MB于術(shù)后3 h內(nèi)顯著上升，于6 h達(dá)峰，隨后迅速回落，并持續(xù)至術(shù)后18 h。計算各組術(shù)后即刻至術(shù)后24 h內(nèi)血清CK、CK-MB及cTn T含量的曲線下面積(AUC)表明,SPC組術(shù)后24 h內(nèi)血清CK、CK-MB及cTn T整體含量顯著低于NS組(CK: SPC組與NS組分別為656.85±165.54和799.40±216.81,P<0.05; CK-MB: SPC組vs.與NS組分別為97.38±20.23 vs.112.30±16.18,P<0.05; cTn T: SPC組與 NS組分別為2.97±0.62 vs.4.06±0.54,P<0.01)。

2.3 RFCA術(shù)后2組血清CK、CK-MB及cTn T的峰值水平比較

RFCA術(shù)后2組患者血清CK、CK-MB及cTn T含量均有不同程度增高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。SPC組術(shù)后血清CK、CK-MB及cTn T的峰值水平均顯著低于NS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

與NS組相比，*P<0.05，**P<0.01; 與本組術(shù)前相比，#P<0.05,##P<0.01。

表2 RFCA后2組患者血清CK、CK-MB 及cTn T的峰值水平比較

2.4 RFCA后2組患者血清CK、CK-MB及cTn T含量的時間變化

與NS組相比，SPC組RFCA術(shù)后血清CK、CK-MB及cTn T含量的平均達(dá)峰時間均略有延遲，且恢復(fù)至術(shù)前水平時間略有縮短，但上述差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 RFCA后2組患者血清CK、CK-MB及cTn T含量的時間變化 h

2.5 2組并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較

SPC組用藥期間，無一例出現(xiàn)用藥相關(guān)性并發(fā)癥，如低血壓、過敏、鈣磷代謝紊亂及肝腎功能損害等。2組不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

RFCA具有療程短、創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為根治PVST，尤其是房室旁路及房室結(jié)雙徑路所致PVST的主要方法[1,8]。其主要機(jī)制是通過心導(dǎo)管將電能導(dǎo)入異常傳導(dǎo)區(qū)域，利用射頻電流的熱效應(yīng)作用于病變局部的心肌組織，使之產(chǎn)生可控的凝固性壞死[9-10]而達(dá)到消融目的。但治療過程中不可避免會對心肌的造成一定損傷，并釋放不同程度的心肌酶入血。

既往研究[11-13]和本研究結(jié)果均表明，血清CK和CK-MB含量在RFCA術(shù)后6～12 h內(nèi)均有不同程度增高,24～48 h內(nèi)恢復(fù)術(shù)前水平，且峰值一般不超過正常范圍上限，提示射頻電流對心肌確可造成不同程度損傷，但損害范圍小且輕微、時間短且恢復(fù)快。cTn T是心肌收縮結(jié)構(gòu)蛋白的一種，是心肌損傷特異性標(biāo)志物，其靈敏度高于CK和CK-MB。本組結(jié)果表明,RFCA術(shù)后即刻血清cTn T含量即有顯著增高，在術(shù)后6～12 h達(dá)峰值，平均峰值高達(dá)正常值的100倍，且迅速回落。多數(shù)患者在術(shù)后24 h回落至正常水平，個別可延長至術(shù)后48 h以上，但術(shù)后72 h均恢復(fù)正常。上述結(jié)果提示cTn T在診斷微小心肌損傷方面具有較高的敏感性和特異性，且與既往研究結(jié)果一致[11,13-14]。

PC是人體內(nèi)源性活性物質(zhì)，可作為三磷酸腺苷(ATP) 分子的能量供體，主要存在于心肌、骨骼肌，腦等高耗能組織器官的細(xì)胞內(nèi)。PC能迅速穿通細(xì)胞膜，通過抑制肌纖維膜的5-核苷酸酶而減少單磷酸腺苷(AMP)降解，并通過對抗二磷酸腺苷(ADP)對PC糖焦磷酸(PRPP)合成酶的抑制，增加細(xì)胞內(nèi)AMP的合成，從而參與胞內(nèi)高能磷酸鹽水平的維持，以提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量儲備，并防止細(xì)胞內(nèi)能量載體流失[15]。此外，PC還有助于維持基礎(chǔ)代謝水平，抑制溶血酯酶的積聚，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜磷脂，降低脂質(zhì)過氧化物，抵抗氧自由基損害等，從多途徑發(fā)揮心肌保護(hù)作用[15]。SPC是PC的外源性合成物質(zhì)，與PC具有相似的心肌保護(hù)效應(yīng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床多種原因引起的急慢性心功能不全[16-19]、急性冠脈綜合征(ACS)患者行急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)[20]及心臟手術(shù)圍術(shù)期[21]等的心肌保護(hù)，但其是否對RFCA引起的心肌微小損傷同樣具有保護(hù)作用，尚未見相關(guān)報道。

本組首次觀察SPC在PSVT患者行RFCA圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用，結(jié)果表明，SPC組術(shù)后24 h內(nèi)血清心肌損傷標(biāo)志物CK、CK-MB及cTn T的整體含量及峰值濃度均顯著低于NS組，提示SPC所發(fā)揮的心肌保護(hù)作用與其減少心肌微小損傷及心肌酶釋放有關(guān)。術(shù)后2組患者血清CK、CK-MB及cTn T達(dá)峰時間及恢復(fù)至術(shù)前水平的時間雖均有一定程度改善，但二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與SPC用藥時間較短有關(guān)，也可能與入組人數(shù)有限有關(guān)。試驗中未觀察到與SPC用藥相關(guān)的不良反應(yīng)，提示SPC可安全地應(yīng)用于臨床，但應(yīng)警惕快速靜脈注射1 g以上SPC可能引起的血壓下降，且大劑量(5～10 g/d)給藥時可能引起鈣磷代謝紊亂及肝腎功能損害。

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