健康信念模式在社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉行為改變中的應(yīng)用1）

葉 晶，陳利群，白姣姣，張小青，潘 習(xí)，盧 湘

糖尿病足是糖尿病病人的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。國(guó)際糖尿病中 心 （International Diabetes Center，IDC）提出通過(guò)早期篩查和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預(yù)防的［2］。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉方案在促進(jìn)下肢血液循環(huán)的同時(shí)可以減輕足部壓力，預(yù)防潰瘍的發(fā)生。健康信念模式是用社會(huì)心理學(xué)的方法，從人們健康信念形成的角度出發(fā)，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，目前該理論模式已廣泛應(yīng)用于慢性病健康教育中［3－5］。目前針對(duì)社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)的研究報(bào)道較少。本研究以Hochbaum健康信念模式為理論指導(dǎo)，開(kāi)展社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，取得了較好的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 采用非概率抽樣的方法，選取2012年7月—2013年4月上海市某社區(qū)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的2型糖尿病病人74例。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合1999年世界衛(wèi)生 組 織 （World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人［6］，采用Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法評(píng)估［7］評(píng)分≥1分、Wagner分級(jí)0級(jí)、足部皮膚完整、無(wú)開(kāi)放性病灶者［8］，有閱讀能力，在本社區(qū)居住1年以上，知情同意自愿參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能不全者、合并糖尿病急性并發(fā)癥者，有超過(guò)趾骨以上部位的截肢史或下肢血管外科手術(shù)后，認(rèn)知障礙病人。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，按照投擲硬幣法，隨機(jī)分2個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)為干預(yù)組，2個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)為對(duì)照組，按照完整的社區(qū)樣本方便取樣，將干預(yù)對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組各37例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、高血壓病史、危險(xiǎn)人群分級(jí)等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較 例

1．2 方法

1．2．1 理論框架 本研究干預(yù)以Hochbaum 健康信念模式（health belief model，HBM）為理論指導(dǎo)。健康信念模式由對(duì)疾病的認(rèn)知、影響及制約健康信念的因素、行為的線索與意向3部分組成。對(duì)疾病的認(rèn)知包括對(duì)疾病易感性的認(rèn)知、對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知、對(duì)預(yù)防性措施可能產(chǎn)生效果的認(rèn)知、對(duì)采取預(yù)防性措施時(shí)的障礙認(rèn)知以及自我效能。影響及制約健康信念的因素包括各種人口學(xué)及社會(huì)心理學(xué)因素，如年齡、性別、民族、人格、社會(huì)壓力、文化程度、職業(yè)等。行為的線索和意向是指促使或誘發(fā)采取健康行為的因素，包括周?chē)颂嵝?、媒體宣傳、同事或朋友患病的事實(shí)等。本研究通過(guò)健康教育活動(dòng)為病人提供健康信念的來(lái)源，包括集體授課、集體鍛煉和記錄《糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表》，以此增強(qiáng)糖尿病病人糖尿病足相關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉的健康信念，達(dá)到促進(jìn)健康行為的目的。

1．2．2 干預(yù)方法

1．2．2．1 干預(yù)組方法 干預(yù)組病人接受以健康信念模式為理論基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，為期6個(gè)月。干預(yù)形式包括集體授課（4次）、集體鍛煉（8次）和記錄《糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表》。干預(yù)開(kāi)始的第1個(gè)月每周干預(yù)1次，第2個(gè)月～第6個(gè)月每2周干預(yù)1次（8月份由于氣溫過(guò)高，避免病人外出中暑，集體鍛煉暫停1個(gè)月），每次45min～60 min。具體如下：在第1次、第2次集體授課中強(qiáng)調(diào)糖尿病足的易感性和嚴(yán)重性，介紹糖尿病足的危險(xiǎn)因素及篩查方法，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)使病人了解自身現(xiàn)存的糖尿病足危險(xiǎn)因素，使其提高警惕。通過(guò)介紹糖尿病足的臨床表現(xiàn)、幻燈片展示在臨床收集的糖尿病足部潰瘍、壞疽、截肢的圖片，使病人意識(shí)到一旦患了糖尿病足，生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重的影響。在第3次、第4次集體授課中介紹適合糖尿病足危險(xiǎn)人群的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，即負(fù)重運(yùn)動(dòng)與非負(fù)重運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處。負(fù)重運(yùn)動(dòng)包括餐后1h散步和由喬斯林糖尿病中心研制的阻力帶操［9］，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)包括畢格爾氏運(yùn)動(dòng)、腿部按摩、足部按摩、扳腳趾、伸屈腿。現(xiàn)場(chǎng)演示阻力鍛煉帶操和非負(fù)重運(yùn)動(dòng)的分解動(dòng)作，發(fā)放《糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表》，供病人進(jìn)行自我鍛煉時(shí)參考和記錄，起到自我監(jiān)督作用。通過(guò)為期5個(gè)月的8次集體鍛煉使病人感到通過(guò)長(zhǎng)期努力可以促進(jìn)健康行為。前5次活動(dòng)由干預(yù)者帶領(lǐng)所有病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，并指導(dǎo)動(dòng)作要領(lǐng)；后3次活動(dòng)由鍛煉較好的病人帶領(lǐng)其他病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。其中阻力帶操和可以坐位完成的動(dòng)作（如腿部按摩、足部按摩）按照規(guī)定完成；需要臥位完成的動(dòng)作（如畢格爾氏運(yùn)動(dòng)、扳腳趾、伸屈腿）幫助病人強(qiáng)化動(dòng)作要領(lǐng)。鍛煉后進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化前4次集體授課的重點(diǎn)內(nèi)容，使病人理解更加深刻，內(nèi)容包括糖尿病足的危險(xiǎn)因素和篩查方法、選擇合適的鞋襪、日常足部自我檢查的方法、非潰瘍性足部問(wèn)題的處理方法、血糖監(jiān)測(cè)的重要性以及低血糖的預(yù)防和處理方法。

通過(guò)檢查《糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表》記錄情況，起到督促作用；鼓勵(lì)堅(jiān)持練習(xí)的病人，請(qǐng)其分享經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立榜樣的作用，提供病人間接性經(jīng)驗(yàn)；患有相同疾病的病人參加集體健康教育活動(dòng)，同伴間的支持有利于減輕病人對(duì)于疾病本身的焦慮和疑惑，增強(qiáng)其堅(jiān)持健康行為的信心；定期為病人測(cè)血糖，使其了解健康行為有助于將血糖控制在平穩(wěn)的范圍內(nèi)，進(jìn)一步了解運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處；及時(shí)了解病人在日常自我鍛煉中遇到的障礙，幫助病人盡量克服困難，使病人了解到實(shí)施健康行為所獲得的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所付出的代價(jià)。

1．2．2．2 對(duì)照組方法 對(duì)照組病人接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的常規(guī)糖尿病日常管理服務(wù)，包括參加糖尿病健康教育講座、疾病相關(guān)知識(shí)咨詢等，每3個(gè)月進(jìn)行

1次隨訪管理。研究結(jié)束后，對(duì)對(duì)照組病人進(jìn)行2次集體健康教育，內(nèi)容包括糖尿病足的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及篩查方法、選擇合適的鞋襪、日常足部自我檢查的方法、非潰瘍性足部問(wèn)題的處理方法及適合糖尿病足危險(xiǎn)人群的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為問(wèn)卷該問(wèn)卷是在參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)、聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)，由研究者自行設(shè)計(jì)。該問(wèn)卷包括鍛煉時(shí)鞋襪的選擇及下肢鍛煉的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、進(jìn)展速度、注意事項(xiàng)2個(gè)方面，共21個(gè)條目。每個(gè)條目分為“完全沒(méi)有做到”“較少做到”“一般做到”“較多做到”“完全做到”5個(gè)等級(jí)，分別賦值1分～5分，將每個(gè)條目的得分相加為總分，總分越高，糖尿病足自我鍛煉的行為越好。經(jīng)5位專(zhuān)家和17位糖尿病病人的測(cè)評(píng)，問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0．79，重測(cè)信度r＝0．887，P＜0．05，內(nèi)部一致性Cronbach’sα值為0．88。

1．2．3．2 血液生化檢查 血液生化檢查包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。病人3d內(nèi)無(wú)發(fā)熱，禁食12h，于約定日清晨采空腹靜脈血5mL。采用日立7080生化全自動(dòng)分析儀及日本光和試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1．2．4 資料收集方法 所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和血液生化檢查。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。血液標(biāo)本由社區(qū)護(hù)士采集，統(tǒng)一由某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科進(jìn)行分析并出具報(bào)告。

1．2．5 資料統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)錄入。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；采用t檢驗(yàn)和重復(fù)方差測(cè)量方法對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月各指標(biāo)的變化進(jìn)行推斷性分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的變化 糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為總分及2個(gè)維度得分前后觀測(cè)指標(biāo)均滿足正態(tài)性和方差齊性（P＞0．05），結(jié)果顯示干預(yù)前兩組病人運(yùn)動(dòng)鍛煉行為總分和鞋襪選擇、鍛煉情況2個(gè)維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨時(shí)間呈顯著的變化趨勢(shì)，并且干預(yù)方法和時(shí)間存在顯著的交互效應(yīng)。其中干預(yù)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)在干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較對(duì)照組同期水平顯著改善，并較干預(yù)前顯著改善，對(duì)照組在干預(yù)后3個(gè)月時(shí)鞋襪選擇維度得分較干預(yù)前有所下降，其他各項(xiàng)指標(biāo)在干預(yù)前后無(wú)明顯變化，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果（） 分

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果（） 分

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 時(shí)間效應(yīng) 分組效應(yīng) 時(shí)間×3個(gè)月 6個(gè)月F值P F值P分組效應(yīng)F值P鍛煉行為總分 干預(yù)組對(duì)照組37 37 69．41±12．45 67．30±10．63 88．95±9．991）65．43±9．63 95．97±7．361）70．59±7．89 48．26 ＜0．001 125．900 ＜0．001 30．313 ＜0．001 t值 0．783 106．193 204．850 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001鞋襪選擇 干預(yù)組對(duì)照組37 37 34．76±5．71 34．78±3．99 41．70±4．691）32．14±4．92 44．97±2．561）35．97±3．17 45．22 ＜0．001 97．907 ＜0．001 25．558 ＜0．001 t值 －0．024 73．360 181．043 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001鍛煉情況 干預(yù)組對(duì)照組37 37 34．65±9．40 32．51±8．28 47．24±5．711）33．30±6．47 51．00±6．401）34．46±6．55 28．79 ＜0．001 89．948 ＜0．001 18．611 ＜0．001 t值 1．037 96．645 120．702 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001 1）與干預(yù)前比較，P＜0．001。

2．2 社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群血液生化指標(biāo)的變化 空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 觀測(cè)指標(biāo)部分未滿足方差齊性（P＜0．05），故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，干預(yù)前兩組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDLC、LDL－C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月時(shí)干預(yù)組病人的空腹血糖、餐后2h血糖顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），干預(yù)6個(gè)月時(shí)干預(yù)組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、LDL－C顯著低于對(duì)照組（P ＜ 0．05 或 P ＜ 0．01），HDL－C則顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），結(jié)果見(jiàn)表3、表4。） mmol／L

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)血糖、血脂比較（

表4 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)HbA1c比較（） %

表4 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)HbA1c比較（） %

個(gè)月干預(yù)組 37 7．71±1．57 7．38±1．42 6．96±0．871）組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后3個(gè)月 干預(yù)后6對(duì)照組 37 7．37±1．08 7．47±0．83 9．14±1．952）t值 1．071 －0．338 －6．215 P＞0．05 ＞0．05 ＜0．01與干預(yù)前比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

3 討論

3．1 以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育能顯著改善社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為 健康信念模式認(rèn)為人們對(duì)疾病易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知（產(chǎn)生恐懼）與預(yù)防疾病的行為是相關(guān)的，其核心部分是關(guān)于疾病的個(gè)人信念，這個(gè)信念調(diào)節(jié)著對(duì)威脅的感知，從而影響采用對(duì)抗疾 病 行 為 的 可 能 性［10］。Gherman等［11］通過(guò)對(duì)48篇文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人是否能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉行為及其對(duì)鍛煉的依從性與病人對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處與障礙的認(rèn)知等健康信念相關(guān)。本研究通過(guò)集體授課和集體鍛煉的形式，強(qiáng)化社區(qū)糖尿病病人的糖尿病足相關(guān)知識(shí)和運(yùn)動(dòng)鍛煉行為，提供高質(zhì)量健康教育使病人充分認(rèn)識(shí)到糖尿病足的易感性、嚴(yán)重性及運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，使病人形成自身有必要預(yù)防糖尿病足的認(rèn)知，并認(rèn)同運(yùn)動(dòng)鍛煉這一健康行為，形成運(yùn)動(dòng)鍛煉的健康信念，進(jìn)而促進(jìn)健康行為。定期檢查病人《糖尿病足危險(xiǎn)人群運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表》記錄情況，起到督促作用。整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，系統(tǒng)地、連續(xù)地、有針對(duì)性地強(qiáng)化干預(yù)組病人的糖尿病足易感性、嚴(yán)重性及運(yùn)動(dòng)鍛煉方案的益處，同時(shí)通過(guò)健康宣傳手冊(cè)、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)宣教、糖尿病病友鍛煉經(jīng)驗(yàn)分享、共同鍛煉等方式激發(fā)病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的動(dòng)機(jī)，通過(guò)鼓勵(lì)、幫助克服困難等方式樹(shù)立堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的自信心。以上可能是干預(yù)組病人較對(duì)照組病人糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為明顯改善的原因。

3．2 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉顯著改善社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群的血糖、血脂 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī) 學(xué) 會(huì) （American College of Sports Medicine，ACSM）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）聯(lián)合推出的2010年《糖尿病運(yùn)動(dòng)指南》指出有氧訓(xùn)練和阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)能改善胰島素作用、血糖控制、肌內(nèi)脂肪氧化以及儲(chǔ)存（ACSM證據(jù)分級(jí)B），因而推薦有氧運(yùn)動(dòng)和阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練（ACSM 證據(jù)分級(jí)B，ADA推薦等級(jí)C）［12］。Sigal等［13］對(duì)251例2型糖尿病病人進(jìn)行為期6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，分為有氧運(yùn)動(dòng)組、阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)組和混合運(yùn)動(dòng)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)混合運(yùn)動(dòng)在改善控制方面的效果是最顯著的。本研究以健康信念模式為理論基礎(chǔ)對(duì)干預(yù)組病人進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化其有氧運(yùn)動(dòng)（餐后1h散步）、阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)（阻力帶操）以及非負(fù)重運(yùn)動(dòng)。在干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為總分達(dá)到95．97分，而對(duì)照組病人按照糖尿病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)方案，缺乏促進(jìn)行為改變的知識(shí)、健康信念和有力督促，在干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，其糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為沒(méi)有改善，總分僅為70．59分，以上可能是導(dǎo)致兩組在干預(yù)前后空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。這與黃珍鳳［14］運(yùn)用健康信念模式教育對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)人群進(jìn)行足部自我護(hù)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，進(jìn)而改善其血液生化指標(biāo)一致，也可李俊杰等［15，16］通過(guò)對(duì)糖尿病病人制定運(yùn)動(dòng)處方改善其血糖、血脂等生化指標(biāo)的結(jié)論基本一致。

4 小結(jié)

以健康信念模式為指導(dǎo)的干預(yù)措施可以有效改善社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群糖尿病足相關(guān)的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為及血液生化指標(biāo)，負(fù)重運(yùn)動(dòng)與非負(fù)重運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方案簡(jiǎn)單易行有效，可以在社區(qū)廣泛推廣。

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