PCI術(shù)后病人心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素研究1）

心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)［1］是指目前循證為指導(dǎo)的治療（包括治療確立的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血脂和肥胖，以及新的危險(xiǎn)因素）后，仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）以創(chuàng)傷小、治療效果較好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為目前國內(nèi)外診治心血管疾病的主要措施，隨之預(yù)后情況也越來越受關(guān)注。然而，該治療手段也具有自身的局限性，僅使狹窄部位得到一定程度的恢復(fù)，不能對(duì)病因進(jìn)行根治，因此風(fēng)險(xiǎn)依舊存在，心血管事件發(fā)生率較高。本研究通過回顧性方法分析某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年1月—12月462例PCI術(shù)后病人的病例資料，探討術(shù)后剩留的危險(xiǎn)因素，有效地降低術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年1月—12月收治462例首次行PCI術(shù)的病人，術(shù)后隨訪2年，期間121例病人再次發(fā)生心血管事件，341例病人未發(fā)生心血管事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)［2］：病變部位明顯增大的血管管腔，殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓檢驗(yàn)血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)，并且住院期間無主要的臨床并發(fā)癥；②病人自愿參加配合調(diào)查；③調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、慢性感染性疾病、腫瘤、非心源性死亡的病人。

1．2 資料收集方法 回顧性分析首次行PCI術(shù)的462例病人的病例資料，對(duì)所有病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查（如電話隨訪、門診檢查等），比較兩組病人的病例資料。觀察指標(biāo)包括年齡、肥胖或超重現(xiàn)象［體重指數(shù)（BMI）≥24．0kg／m2］、吸煙史、糖尿病、高血壓史、冠心病家族史、甲狀腺功能減低、血脂異常、失眠、打鼾、負(fù)性情緒（抑郁、焦慮、憤怒）、壓力過剩、牙周病、性格類型等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS17．0軟件，單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量逐步進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 PCI術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析 例（%）

表2 PCI術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，心血管疾病的死亡率正逐年上升［3］。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備水平的不斷提高，PCI已成為診治心血管疾病的主要手段。此方法治標(biāo)不治本，致病的危險(xiǎn)因素不能徹底去除，術(shù)后存在心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)。張金麗等［4］認(rèn)為，12．32%的病人在術(shù)后1年發(fā)生心血管事件，27．47%的病人在術(shù)后2年發(fā)生心血管事件，因此，減少心血管事件的發(fā)生，不容輕視對(duì)其影響因素的早期預(yù)防。系統(tǒng)健康教育能提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，降低心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生［5］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、肥胖、糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史、睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒、定期隨診等影響因素，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異；糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、睡眠質(zhì)量是術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。其中發(fā)生心血管事件的病人合并糖尿病率達(dá)49%，心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能為：高血糖可使心肌缺血缺氧及氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，產(chǎn)生兒茶酚胺越多，葡萄糖對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性越高，心肌損傷越嚴(yán)重，誘發(fā)心律失常的幾率越大［6］。此外，血糖代謝異常還可增加血液黏稠度，降低動(dòng)脈彈性，促進(jìn)血栓形成，增加血管再狹窄率。對(duì)合并糖尿病病人實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)，相比非糖尿病病人預(yù)后差，再次血管重建率高［7］。流行病學(xué)角度研究顯示，主要心血管事件和血管重建的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)之一就是糖尿?。?］。本研究中心血管事件伴有高血壓率達(dá)56%，可能機(jī)制為：高血壓病人血管內(nèi)膜受血管內(nèi)壓力的長期作用下，加速血管壁纖維化和硬化，逐漸損害機(jī)體重要器官功能，增加術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。長期合理地將血壓控制在理想水平，可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。引起心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)影響因素是血脂異常，發(fā)生率達(dá)63%，可能與血脂代謝紊亂誘發(fā)并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，引起動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致術(shù)后血管再狹窄或血管栓塞有關(guān)。眾多研究表明，血栓形成的預(yù)測指標(biāo)以高密度脂蛋白膽固醇水平降低及血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇和人脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp－PLA2）升高為主［10］。他汀類降脂藥物可使病人降低22%的血清三酰甘油水平，降低4．9%的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究發(fā)生心血管事件的病人吸煙率高達(dá)52%，煙霧中的有害成分（尼古丁、一氧化碳等）可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、脂代謝異常，大量血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，增加心血管事件的發(fā)生率［12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未戒煙者的支架內(nèi)再狹窄率和再次心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過戒煙者，繼續(xù)吸煙使術(shù)后剩留風(fēng)險(xiǎn)平均增加76%［13，14］。睡眠質(zhì)量也是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素之一，大多表現(xiàn)為失眠或維持睡眠困難，長期睡眠質(zhì)量下降可使病人易疲勞、易激惹、活動(dòng)耐力下降以及易煩躁、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，病人生活質(zhì)量和疾病康復(fù)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也易誘發(fā)高血壓病、糖尿病、冠心病等心血管疾病。劉玲等［15］認(rèn)為，睡眠缺乏可引起內(nèi)分泌紊亂，釋放大量的激素和細(xì)胞因子，增加心血管系統(tǒng)應(yīng)激的高反應(yīng)性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易誘發(fā)心血管事件。

綜上所述，PCI術(shù)后預(yù)后情況與病人的生活質(zhì)量和壽命時(shí)間息息相關(guān)，積極有效地預(yù)防術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，而傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)警方法由于病人及醫(yī)務(wù)人員個(gè)體因素、知識(shí)文化結(jié)構(gòu)、危險(xiǎn)識(shí)別能力等條件限制，單一的共性知識(shí)宣教缺乏針對(duì)性，病人需要得不到滿足，難以及時(shí)識(shí)別早期危險(xiǎn)因素。此外，對(duì)PCI術(shù)后的健康教育沒有統(tǒng)一教材，難以掌握深度和廣度，單純地以個(gè)人理解能力和個(gè)人掌握的有限知識(shí)作為危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有較大的隨意性，不能全面、客觀、有效地評(píng)價(jià)識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立相關(guān)危險(xiǎn)因素“信息庫”，構(gòu)建早期預(yù)警體系，滿足了醫(yī)務(wù)人員、病人、健康人群的多層次需求。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組．甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識(shí)［J］．實(shí)用糖尿病雜志，2012，8（1）：13－16．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］．中國心血管病研究雜志，2009，37（1）：4－25．

［3］ 衛(wèi)生部心血管中心．中國心血管病報(bào)告2012［M］．北京：中國大百科全書出版社，2013：1．

［4］ 張金麗，林平．PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生的時(shí)間分布及影響因素分析［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（11）：20－22．

［5］ 王海榮，鄭淑梅，楊秀蘭，等．系統(tǒng)健康教育對(duì)PCI術(shù)后病人的影響［J］．護(hù)理研究，2011，25（12B）：3247－3248．

［6］ 彭仲華，劉增長，殷躍輝，等．ST段抬高性心肌梗死直接PCI術(shù)后早期并發(fā)惡性室性心律失常危險(xiǎn)因素的探討［J］．臨床心血管雜志，2013，29（3）：187－190．

［7］ 李擁軍，常亮．2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀［J］．中國循證心血管雜志，2012，4（4）：294－296．

［8］ Garg P，Normand SL，Silbaugh TS，etal．Drug－eluting or baremetal stenting in patients with diabetes mellitus：Results from the Massachusetts data analysis center registry［J］．Circulation，2008，118（22）：2277－2285．

［9］ Ellis SG，Shishehbor MH，Kapadia SR，etal．Enhanced prediction of mortality after percutaneous coronary intervention by consideration of general and neurological indicators［J］．JACC Cardiovasc Interv，2011，4（4）：442－448．

［10］ 張利．深靜脈血栓形成后綜合征研究進(jìn)展［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（11）：1123－1125．

［11］ Ginsberg HN，Elam MB，Lovato LC，etal．Effects of combination lipid therapy in type 2diabetes mellitus［J］．N Engl J Med，2010，362（17）：1563－1574．

［12］ 趙琳琳，王靖．吸煙對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（4）：96－97．

［13］ 汪萍，郭蘭，古良，等．冠心病介入術(shù)后患者吸煙狀況調(diào)查［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（1）：30－32．

［14］ Hasdai D，Garratt KN，Grill DE，etal．Effect of smoking status on the longtime outcome after successful percutaneous coronary revascularization［J］．N Engl J Med，1997，336（11）：755－761．

［15］ 劉玲，方琴．失眠對(duì)心血管疾病患者的影響［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9（35）：261－262．