綜合口腔護(hù)理法用于鼻咽癌放化療致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護(hù)理

趙靜 程云杰 景紹武 楊鴻芳 門(mén)秀義 支曉平 趙曉春 王軍

·護(hù)理研究·

綜合口腔護(hù)理法用于鼻咽癌放化療致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護(hù)理

趙靜 程云杰 景紹武 楊鴻芳 門(mén)秀義 支曉平 趙曉春 王軍

目的總結(jié)綜合口腔護(hù)理法應(yīng)用于鼻咽癌放化療期間發(fā)生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床相關(guān)護(hù)理提供依據(jù)。方法對(duì)28例鼻咽癌放化療期間發(fā)生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的患者進(jìn)行分析，評(píng)估疼痛級(jí)別，再根據(jù)黏膜炎在口腔的位置、疼痛級(jí)別選擇合適的含漱液和相應(yīng)的口腔護(hù)理方法，分別記錄患者黏膜炎愈合的時(shí)間和疼痛的緩解時(shí)間。結(jié)果28例患者均順利完成放療，均未發(fā)展為Ⅳ度黏膜炎，且全部愈合。愈合時(shí)間為(30.64±17.66)d，28例患者中伴有疼痛者27例，緩解時(shí)間為(16.67±10.96)d。結(jié)論根據(jù)患者疼痛級(jí)別及口腔黏膜炎發(fā)生部位，選擇合適的含漱液和劑型，進(jìn)行相應(yīng)的綜合口腔護(hù)理，能較快促進(jìn)口腔黏膜炎的愈合，緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，保證了放療及化療的順利完成。

綜合口腔護(hù)理；鼻咽癌放化療；放射性口腔黏膜炎；疼痛

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌患者在接受放化療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生及伴隨的疼痛癥狀嚴(yán)重的影響著患者的生活質(zhì)量，甚至延誤抗腫瘤治療的進(jìn)行。鄭璐等[1]對(duì)35例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者的研究結(jié)果顯示：放療所致重度粘膜炎的發(fā)生率為40%，其中Ⅲ度為37.1%，Ⅳ度為2.9%；伴隨Ⅲ度疼痛為37.1%，Ⅳ度為8.6%。本研究對(duì)在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科進(jìn)行鼻咽癌單純放療及同期放化療期間發(fā)生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，采用綜合口腔護(hù)理法進(jìn)行護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年12月初診為鼻咽癌在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科行單純放療及同期放化療過(guò)程中發(fā)生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，其中男19例，女9例；年齡25～67歲，平均年齡49.25歲；均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌。疾病分期(福州分期2008年)：Ⅱ期9例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例。KPS評(píng)分≥70分。其中單純放療13例，同步放化療15例。

1.2 放療及化療方案 放療采用6MV-X線調(diào)強(qiáng)放射治療，GTVnx為鼻咽原發(fā)腫瘤，GTVnd和GTVrpn分別為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV1為高危區(qū)域及高危淋巴引流預(yù)防照射區(qū)，CTV2為低危淋巴引流預(yù)防照射區(qū)，PTV1為CTV1的計(jì)劃靶區(qū)，PTV2為CTV2的計(jì)劃靶區(qū)。處方劑量： GTVnx、GTVrpn 66～72.6Gy/30～33f， GTVnd 66～70Gy/30～33f，PTV1 60～62Gy/30～33f，PTV2 50～56Gy/28～30次；化療模式：同期放化療?；煼桨笧椋簛喨~酸鈣+替加氟+順鉑(LFP)方案8例，紫杉醇+順鉑(TP)方案4例，單藥紫杉醇(T)3例。

1.3 黏膜炎發(fā)生情況 (Ⅲ度粘膜炎發(fā)生時(shí)鼻咽放療劑量)30～33Gy 2例，均為放化同步；33～44Gy 3例，均為單純放療；44～55Gy 6例，其中單純放療與放化同步各3例；55～66Gy 10例，其中單純放療4例，放化同步6例；66～72.6Gy 7例，其中單純放療3例，放化同步4例。在放療劑量≤44Gy時(shí)，僅有5例患者發(fā)生Ⅲ度黏膜炎，而放療劑量≥55Gy時(shí)，有17例患者發(fā)生Ⅲ度黏膜炎。

1.4 放射性口腔黏膜炎及疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的通用毒性標(biāo)準(zhǔn)2.0(CTC2.0)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)。放射性黏膜炎分度：0度為黏膜無(wú)變化；Ⅰ度為黏膜紅斑；Ⅱ度為斑片狀假膜反應(yīng)(斑片是非鄰接的，直徑≤1.5 cm)；Ⅲ度為融合性的斑片狀假膜反應(yīng)(鄰接的斑片，直徑>1.5 cm)；Ⅳ度為壞死或深在潰瘍，可以包括非外傷或磨損性出血。放射性疼痛分度：0度為無(wú)疼痛；Ⅰ度為輕度疼痛(不影響功能)；Ⅱ度為中度疼痛(疼痛或痛覺(jué)缺失影響功能，但不影響日?；顒?dòng)和生活)；Ⅲ度為重度疼痛(疼痛或痛覺(jué)缺失影響功能，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)和生活)；Ⅳ度為失去活動(dòng)能力。

1.5 觀察指標(biāo) (1)愈合時(shí)間計(jì)算方法：自患者發(fā)現(xiàn)Ⅲ度黏膜炎并開(kāi)始護(hù)理治療時(shí)計(jì)算時(shí)間，直至黏膜炎完全愈合；(2)疼痛消失時(shí)間計(jì)算方法：觀察患者因黏膜炎所致的疼痛程度，以此為依據(jù)應(yīng)用綜和護(hù)理法進(jìn)行治療，并記錄患者疼痛完全緩解的時(shí)間。

1.6 治療及護(hù)理方法

1.6.1 口腔綜合護(hù)理法

1.6.1.1 依據(jù)含漱液能否充分浸泡黏膜損傷發(fā)生部位，采用不同護(hù)理方法：對(duì)于含漱液能充分浸泡的部位，如兩側(cè)頰黏膜下半部分、舌下、舌背前1/2，唇黏膜等，采用含漱的方法；含漱液不能浸泡的部位，軟腭及舌背后側(cè)、口腔兩側(cè)上部頰黏膜、兩側(cè)磨牙后，即口腔上半部分及后部的黏膜采用噴霧及相應(yīng)含漱液棉球濕敷的方法。

1.6.1.2 對(duì)所有患者的疼痛級(jí)別進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)計(jì)，其中0度1例，Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例，Ⅳ度1例。依據(jù)患者疼痛程度、口腔活動(dòng)情況，選擇合適含漱液、劑型及護(hù)理方法。

疼痛級(jí)別≤Ⅲ度的患者因其能按要求進(jìn)行含漱，含漱液能充分接觸的部位選用益口含漱液或益口含漱液+維生素B12溶液進(jìn)行含漱，10～15 ml/次，3～4次/d，每次5～10 min，兩藥之間間隔10 min；含漱液不能接觸到的部位選用益口含漱液噴霧劑或金因肽噴霧劑噴灑加益口含漱液或維生素B12溶液棉球濕敷3次/d，濕敷10～15 min/次。

對(duì)于Ⅳ度疼痛患者，由于口腔疼痛劇烈失去活動(dòng)能力導(dǎo)致口腔閉合不嚴(yán)，含漱困難，選用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜，待疼痛減輕后再用益口含漱液棉球或聯(lián)合維生素B12溶液棉球擦拭口腔黏膜，然后再輔以益口或金因肽噴霧劑噴灑口腔，3次/d，以促進(jìn)黏膜愈合及緩解疼痛，待患者疼痛減輕為Ⅲ度可自行含漱時(shí)按以上方式進(jìn)行護(hù)理，直至黏膜炎愈合。

1.6.1.3 選用含漱液種類(lèi)、劑型、作用：見(jiàn)表1。

表1 綜合護(hù)理放化療所致口腔黏膜炎的藥物種類(lèi)、劑型和作用

1.6.2 心理護(hù)理：為患者講解放射性黏膜炎是頭頸部放療的最常見(jiàn)并發(fā)癥，并且隨著放療劑量的增加反應(yīng)逐漸加重，但在放療結(jié)束后會(huì)逐漸恢復(fù)，從而增強(qiáng)其心理承受力，保證治療的完整性。

1.6.3 營(yíng)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖飲食(腫瘤組織對(duì)葡萄糖的攝取量高于正常組織，另外腫瘤患者對(duì)葡萄糖的耐受力較差[4])。即多食魚(yú)、蝦、肉、蛋、豆制品、牛奶、面食、粥類(lèi)、新鮮蔬菜及水果等，少食油炸、腌制、燒烤等食品，忌食辛辣刺激食物、忌酒，多飲水，日飲水量3 000 ml以上，具體如下：

對(duì)于0度和Ⅰ度疼痛不影響進(jìn)食的患者，選擇普食或軟食。

Ⅱ度疼痛影響進(jìn)食患者，指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食或流食，保證能量攝入足夠，可少量多餐。

對(duì)于Ⅲ度以上疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食的患者，可鼓勵(lì)患者進(jìn)流食，如粥、面片湯、奶類(lèi)、蔬菜汁、果汁、雞蛋羹等，必要時(shí)靜脈給予能量合劑、脂肪乳、氨基酸、維生素及補(bǔ)充電解質(zhì)治療。

1.6.4 預(yù)防感染及激素治療：對(duì)于Ⅲ度以上疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食的患者，或黏膜炎嚴(yán)重繼發(fā)感染伴發(fā)熱患者，據(jù)醫(yī)囑給予敏感抗生素和小劑量激素治療。

2 結(jié)果

2.1 放射性黏膜炎愈合情況 28例Ⅲ度放射性黏膜炎患者在放療期間均未發(fā)展為Ⅳ度，2例在放療期間愈合，1例降為Ⅰ度，1例降為Ⅱ度；愈合時(shí)間(30.64±17.66)d，所有患者均順利完成放療。

2.2 疼痛緩解情況 Ⅳ度疼痛患者1例(發(fā)生在放療期間)，2 d后降為Ⅲ度 ，1周后降為Ⅱ度46 d后疼痛消失，60 d黏膜炎愈合；Ⅲ度疼痛患者6例(均為放療期間)，1例1周后疼痛降為Ⅰ度，9 d后疼痛消失，2例Ⅲ度疼痛患者1周后，疼痛降為Ⅱ度，疼痛完全緩解時(shí)間分別為10 d、25 d。另外3例放療期間疼痛穩(wěn)定在Ⅲ度，疼痛消失時(shí)間分別為21 d、30 d、30 d，所有Ⅲ度疼痛患者愈合時(shí)間為(20.83±9.41)d；Ⅱ度疼痛患者15例，其中11例發(fā)生在放療期間，4例為放療結(jié)束時(shí)，疼痛消失時(shí)間為(16.73±8.65)d(疼痛時(shí)間最長(zhǎng)患者黏膜炎發(fā)生在右下側(cè)智齒后)；Ⅰ度疼痛患者5例，疼痛消失時(shí)間(5.60±3.71)d。27例放射性疼痛患者疼痛消失時(shí)間為(16.67±10.96)d。

3 討論

3.1 Ⅲ度黏膜炎患者首先評(píng)估其疼痛程度，對(duì)于重度疼痛患者，盡快減輕疼痛，對(duì)于促進(jìn)黏膜炎的愈合起積極作用。

本組研究結(jié)果顯示，隨著放療劑量增高，患者發(fā)生Ⅲ度放射性黏膜炎的幾率增大；黏膜炎伴隨的疼痛越重，愈合時(shí)間越長(zhǎng)。疼痛給患者造成軀體和精神上多重痛苦，甚至影響放療的進(jìn)行，因此對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，緩解疼痛是首要解決的問(wèn)題，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量促進(jìn)黏膜炎的愈合起到很好的作用。

劉俊等[5]報(bào)道用碘伏聯(lián)合維生素B12、利多卡因、慶大霉素治療放射性口腔炎，治療組22例患者，19例合并疼痛，治療后10例疼痛緩解，5例無(wú)明顯變化，4例疼痛加重需用鎮(zhèn)痛劑。本組28例Ⅲ度黏膜炎患者，Ⅱ度及以上疼痛22例，治療后僅3例患者放療期間疼痛無(wú)明顯變化，余患者疼痛均減輕直至緩解，且疼痛消失時(shí)間明顯短于黏膜炎愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。

3.2 將口腔護(hù)理液的含漱液與噴霧劑相結(jié)合，據(jù)患者口腔活動(dòng)功能情況，利用綜合口腔護(hù)理方法，促進(jìn)黏膜炎的愈合,孫揚(yáng)等[6]報(bào)道急性放射性口腔黏膜炎一般在在放射治療結(jié)束后1～4周內(nèi)愈合，少數(shù)患者達(dá)數(shù)月。本組28例Ⅲ度黏膜炎患者中24例(85.7%)在放療結(jié)束后4周內(nèi)愈合，4例(14.3%)分別在放療后43、45、60 d愈合。愈合時(shí)間長(zhǎng)的原因可能與本研究均為Ⅲ度黏膜炎患者，且其中2例伴有Ⅲ度疼痛，1例為Ⅳ度疼痛(同步放化療)，與患者進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，另1例患者黏膜炎發(fā)生在智齒與頰黏膜間，放療導(dǎo)致牙齦及黏膜腫脹，發(fā)生在此處的黏膜損傷不易被漱口液浸泡有關(guān)。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用漱口液時(shí)，口腔閉合不嚴(yán)的患者，無(wú)法配合含漱；發(fā)生在口腔上部及后部的黏膜炎，由于不能有效與漱口液接觸，效果欠佳；而單用噴霧劑時(shí)因其易被唾液稀釋?zhuān)陴つけ砻娲媪魰r(shí)間短等原因，效果有時(shí)不甚理想，本研究根據(jù)患者口腔活動(dòng)、閉合能力，黏膜炎發(fā)生部位，將傳統(tǒng)口腔護(hù)理與自我護(hù)理相結(jié)合、含漱與噴霧劑有效結(jié)合，使Ⅲ度黏膜炎在放療期間沒(méi)有進(jìn)展，2例在放療期間愈合，1例降為I度，1例降為Ⅱ度，并使疼痛減輕，所有患者黏膜炎均在放療結(jié)束后完全愈合。

3.3 預(yù)防和去除致口腔黏膜炎的高危因素，促進(jìn)黏膜炎愈合 鼻咽癌放療中不可避免地會(huì)發(fā)生程度不同的口腔黏膜炎，放化療聯(lián)合時(shí)，往往造成口腔黏膜炎癥反應(yīng)提前發(fā)生，嚴(yán)重程度增加[7]。本研究在黏膜炎的防治中，對(duì)于黏膜炎伴有重度疼痛或繼發(fā)感染患者，給予敏感抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)黏膜炎的的恢復(fù)起到了促進(jìn)作用，這與羅東華等[8]的研究，適當(dāng)?shù)卦缙谟每股丶有┝考に?，?duì)嚴(yán)重口腔黏膜炎有一定預(yù)防和治療的作用的結(jié)果一致，另外監(jiān)督患者保持口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)合理飲食，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，以積極的心態(tài)面對(duì)反應(yīng)，均有利于黏膜炎的愈合。

總之，本研究對(duì)28例鼻咽癌行同步放化療患者進(jìn)行口腔綜合護(hù)理取得了較好的效果，故認(rèn)為在鼻咽癌放化同步時(shí)，依據(jù)患者黏膜炎的部位以及疼痛的程度，進(jìn)行合理的個(gè)體化綜合護(hù)理具有積極地臨床意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.24.063

項(xiàng)目來(lái)源：河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：20090167)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科 (趙靜、程云杰、景紹武、趙曉春、王軍)；河北省邯鄲市中心醫(yī)院(楊鴻芳)；河北省南皮縣人民醫(yī)院 (門(mén)秀義)；河北省新樂(lè)市醫(yī)院 (支曉平)

王軍，050011 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科；

E-mail：wangjun90@yahoo.com.cn

R 473.78

A

1002-7386(2014)24-3827-04

2014-05-14)