羥基喜樹堿聯(lián)合苦參注射液治療老年肺癌惡性胸腔積液的應(yīng)用價(jià)值

武振峰 張冉 劉慶熠 劉廣杰

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)。肺癌起病較為隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于晚期，且常合并惡性胸腔積液。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的增高，老年患者在肺癌中的比例也不斷增高，手術(shù)對(duì)合并惡性胸腔積液的老年肺癌患者難以達(dá)到根治，因此尋找治療肺癌惡性胸腔積液的新藥和新的給藥方式有重要意義［1］。研究表明，苦參用于治療肺癌惡性胸腔積液取得了較好的效果，療效比較明確［2］。羥基喜樹堿(hydroxycamptothecin，HCPT)是作用于DNA拓樸異構(gòu)酶的抗癌藥，用于治療肺癌也有較好的效果［3］。但關(guān)于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療肺癌惡性胸腔積液的報(bào)道筆者所見尚少，具體機(jī)制也不明確。本研究應(yīng)用苦參注射液聯(lián)合HCPT胸腔灌注治療老年肺癌惡性胸腔積液，觀察其治療效果及免疫情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月至2012年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院確診為肺癌惡性胸腔積液的老年患者(≥60歲)82例，年齡60～82歲，平均年齡(68±7)歲。隨機(jī)分為苦參注射液聯(lián)合HCPT組(試驗(yàn)組)42例和HCPT組(對(duì)照組)40例。2組性別比、年齡、合并疾病等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均≥60歲;(2)均經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為肺癌;(3)癥狀、體征、超聲及X線證實(shí)存在惡性胸腔積液;(4)治療前1個(gè)月未接受放療、化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能不全的患者;(2)合并凝血功能障礙或其他惡性腫瘤者;(3)不能耐受胸腔化療或不接受胸腔化療者。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前均行超聲檢查，估計(jì)惡性胸腔積液量并確定穿刺部位。按胸腔穿刺法進(jìn)行常規(guī)穿刺，盡量抽盡胸腔積液，無菌保存。試驗(yàn)組:用30 ml苦參注射液(山西振東藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+2%利多卡因10 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml注入胸腔;然后再將注射用羥基喜樹堿(HCPT)5 mg(湖北黃石李時(shí)珍藥業(yè)集團(tuán))溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液后注入胸腔。注藥后2 h內(nèi)囑患者變換體位，每15分鐘1次，使藥物與胸膜廣泛接觸。注藥當(dāng)天靜脈輸液不少于1 000 ml，觀察尿量。同時(shí)給予甲氧氯普胺注射液20 mg肌內(nèi)注射，預(yù)防化療嘔吐反應(yīng)。1周治療1次，4周為1個(gè)療程。對(duì)照組僅使用HCPT，治療方法及療程與試驗(yàn)組相同。每次治療前超聲檢查胸腔積液量并定位，如胸腔積液消失則停止給藥。治療前和每個(gè)療程結(jié)束后1周時(shí)均采集外周血3 ml，并抽取胸腔積液20 ml進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)及增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、生存素(Survivin)的mRNA表達(dá)檢測(cè)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)判定療效:完全緩解(CR):治療后惡性胸腔積液完全消失，且持續(xù)1個(gè)月以上;部分緩解(PR):治療后胸腔積液較治療前減少一半以上，且持續(xù)1個(gè)月以上;穩(wěn)定(SD):胸腔積液減少＜1/2，癥狀無改善，需再次抽液者;進(jìn)展(PD):治療后胸腔積液仍然繼續(xù)增多。CR、PR記為有效，SD、PD記為無效。

1.5 外周血檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群情況 用流式細(xì)胞儀(Epics-XL II型，美國(guó)Beckman Coulter公司)檢測(cè)治療前后兩組患者外周血 T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)細(xì)胞數(shù)量。

1.6 胸腔積液標(biāo)本的處理 胸腔積液標(biāo)本融化后恒溫離心，3 000 r/min離心10 min，分別收集上層液體及沉淀細(xì)胞，如標(biāo)本為血性需提前用低滲氯化鈉溶液去除紅細(xì)胞。離心后的液體進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè);收集沉淀細(xì)胞，以逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)PCNA、Survivin的mRNA表達(dá)。

1.6.1 胸腔積液生化指標(biāo)檢測(cè):用全自動(dòng)生化分析儀(日立公司7180型)檢測(cè)治療前后胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)、總膽固醇(CH)和腺苷脫氨酶(ADA)的水平。

1.6.2 RT-PCR 技術(shù)檢測(cè) PCNA、Survivin的 mRNA 表達(dá):Trizol為美國(guó)Invitrogen公司產(chǎn)品，引物由上海生工生物工程公司合成。一步法提取脫落細(xì)胞的總RNA，1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定RNA完整性，RNA的純度及含量應(yīng)用紫外分光光度法測(cè)定。取2 μg RNA進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，建立20 μl反應(yīng)體系。反應(yīng)條件為42℃1 h，95℃ 5 min。每樣本取 1 μl逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，建立40 μl PCR反應(yīng)體系。PCR反應(yīng)參數(shù):96℃預(yù)變性4 min;94℃ 變性 30 s，58℃退火 30 s，72℃延伸 30 s，共30個(gè)循環(huán);最后72℃延伸5 min。GAPDH作為內(nèi)參照基因。所用引物序列如下:PCNA(342 bp)上游引物:5’-TCA CTC CGT CTT TTG CAC AG-3’，下游引物:5’-CTG AGG GCT TCG ACA CCT AC-3’;Survivin(345 bp)上游引物:5’-CACCGCATCTCTACATTCAA-3’，下游引物:5’-CACTTTCTTCGCAGTTTCCT-3’;GAPDH(247 bp)上游引物:5’-ACC TGACCTGCCGTCTAGAA-3’，下游引物:5’-TCCACCACCCTGTTGCTGTA-3’。RT-PCR產(chǎn)物均以2%瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)，凝膠成像儀進(jìn)行電泳條帶分析，以目的基因mRNA與GAPDH的比值表示其相對(duì)表達(dá)水平。

1.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)指患者在用藥后出現(xiàn)的確定與化療藥物相關(guān)的不適癥狀，包括惡心、嘔吐、乏力、肢端麻木、過敏、白細(xì)胞降低等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 試驗(yàn)組有效率、癥狀改善率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.082，P=0.043)。治療后 2 組胸腔積液量均較治療前下降，試驗(yàn)組降低更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組療效比較例(%)

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為35.71%(15/42)，對(duì)照組為 60.00%(24/40)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.845，P=0.028)。

2.3 2組外周血淋巴細(xì)胞亞群情況比較 2組患者治療前外周血CD3、CD4、CD8差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后試驗(yàn)組的CD3、CD4明顯高于對(duì)照組(均P＜0.05)。見表3。

表3 2組外周血淋巴細(xì)胞亞群情況比較個(gè)/L，±s

表3 2組外周血淋巴細(xì)胞亞群情況比較個(gè)/L，±s

組別CD3治療前 治療后CD4治療前 治療后CD8治療前 治療后試驗(yàn)組(n=42) 0.56 ±0.22 0.71 ±0.21 0.28 ±0.02 0.39 ±0.05 0.32 ±0.04 0.31 ±0.03對(duì)照組(n=40) 0.61 ±0.25 0.62 ±0.18 0.29 ±0.04 0.36 ±0.03 0.33 ±0.03 0.32 ±0.04 t值 －0.963 2.079 －1.442 3.274 －1.276 －1.285 P值0.339 0.041 0.153 0.002 0.206 0.203

2.4 2組胸腔積液生化指標(biāo)情況 2組患者治療前胸腔積液中LDH、CH、ADA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后試驗(yàn)組的LDH、CH比對(duì)照組明顯升高(P＜0.05)。見表4。

表4 2組胸腔積液生化指標(biāo)檢測(cè)比較±s

表4 2組胸腔積液生化指標(biāo)檢測(cè)比較±s

組別 LDH(U/L)治療前 治療后CH(mnol/L)治療前 治療后ADA(U/L)治療前 治療后試驗(yàn)組(n=42) 256.96±42.52 568.86 ±128.38 2.38 ±0.42 2.88 ±0.46 12.86 ±3.08 14.88 ±3.42對(duì)照組(n=40) 243.38±39.07 506.74 ±114.94 2.44 ±0.38 2.48 ±0.40 12.27 ±2.76 15.65 ±3.38 t值1.061 2.304 －0.677 4.193 0.912 －1.025 P值0.292 0.024 0.500 ＜0.0001 0.365 0.308

2.5 2組患者胸腔積液細(xì)胞PCNA、Survivin的mRNA表達(dá) 治療前2組患者PCNA、Survivin的mRNA表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。治療后2組患者PCNA、Survivin的mRNA表達(dá)比治療前均下降(均P＜0.05);與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組降低更為明顯(P＜0.05)。

3 討論

肺癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率均不斷上升，老年肺癌患者由于抵抗力差、合并疾病多、特異性癥狀不明顯等因素，就診時(shí)往往已處于晚期，且常合并惡性胸腔積液，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。惡性胸腔積液可直接影響患者的呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。因此，有效處理惡性胸腔積液對(duì)延長(zhǎng)老年肺癌患者的生存期、改善其生活質(zhì)量有重要意義。目前常用的控制惡性胸腔積液的治療手段是胸腔注射化療藥物，但常用的鉑類藥物治療效果尚不能令人滿意。HCPT是從植物中提取的化療藥物，直接作用于腫瘤細(xì)胞拓?fù)洚悩?gòu)酶，達(dá)到抑制腫瘤的作用。關(guān)于HCPT胸腔注射治療惡性胸腔積液的報(bào)道不多，且治療方法也不統(tǒng)一［4］?？鄥⒆⑸湟旱闹饕煞譃榭鄥⒑桶淄淋?，其中苦參味苦性寒，對(duì)濕熱瀉痢、濕毒瘡瘍有效，可明顯抑制腫瘤;白土苓則味甘、淡、性平，與苦參配伍有清熱利濕、解毒消腫的作用。有研究報(bào)道苦參注射液對(duì)多種惡性腫瘤有較好的治療效果，且無明顯不良反應(yīng)［5，6］。本研究采用苦參注射液聯(lián)合HCPT胸腔注射治療肺癌惡性胸腔積液，治療后患者咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯改善，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液量明顯減少。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥后患者的不良反應(yīng)輕微，患者的淋巴細(xì)胞亞群、生化指標(biāo)也明顯改善。說明苦參注射液聯(lián)合HCPT胸腔注射治療老年肺癌惡性胸腔積液有很好的綜合效果。

腫瘤細(xì)胞增殖能力增強(qiáng)、凋亡能力減弱是腫瘤進(jìn)展的主要原因，能抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡的藥物往往對(duì)腫瘤治療效果較好。為了研究苦參注射液聯(lián)合HCPT治療肺癌惡性胸腔積液的機(jī)制，我們進(jìn)一步檢測(cè)了這兩種藥物對(duì)增殖、凋亡相關(guān)基因的影響。增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)是直接反映細(xì)胞增殖水平的基因［7］;生存素(Survivin)的高表達(dá)則反映腫瘤細(xì)胞抗凋亡能力增強(qiáng)［8］。本研究RT-PCR技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者胸腔積液細(xì)胞PCNA、Survivin的mRNA表達(dá)水平均下降，說明這兩種藥物均具有抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡的作用，且兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)還具有協(xié)同作用，但具體的作用機(jī)制還有待于深入研究。

1 Niho S，Kubota K，Yoh K，et al.Clinical outcome of chemoradiation therapy in patients with limited-disease small cell lung cancer with ipsilateral pleural effusion.J Thorac Oncol，2008，3:723-727.

2 齊慶彬.復(fù)方苦參注射液對(duì)肺癌輔助化療價(jià)值.河北醫(yī)藥，2012，34:3583-3584.

3 Arnold SM，Rinehart JJ，Tsakalozou E，et al.A phase I study of 7-t-butyldimethylsilyl-10-hydroxycamptothecin in adult patients with refractory or metastatic solid malignancies.Clin Cancer Res，2010，16:673-680.

4 周偉勇，詹紫娥，吳升，等.胸腔注入沙培林聯(lián)合羥基喜樹堿治療惡性胸腔積液的療效觀察.山東醫(yī)藥，2011，51:83-84.

5 李道睿，林洪生.大劑量復(fù)方苦參注射液治療中晚期惡性腫瘤的有效性和安全性.中華腫瘤雜志，2011，33:291-293.

6 胡代菊，梅曉冬.復(fù)方苦參注射液、IL-2及α-干擾素治療肺癌伴惡性胸腔積液療效.臨床肺科雜志，2012，17:1844-1845.

7 Li D，Zhang Y，Han H，et al.Effect of lichong decoction on expression of IGF-I and proliferating cell nuclear antigen mRNA in rat model of uterine leiomyoma.Tradit Chin Med，2012，32:636-640.

8 Srivastava AK，Singh PK，Srivastava K，et al.Diagnostic role of survivin in urinary bladder cancer.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14:81-85.