腦梗死80例中醫(yī)臨床路徑管理(內(nèi)科部分)

★ 楊旭 杜彩明 張紅君 李玲 程瀟寒 吳清波

(四川省閬中市中醫(yī)醫(yī)院 閬中 637400)

我院2012年10月-2013年4月采用中醫(yī)臨床路徑治療腦梗死80例，療效確切，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，發(fā)病時間在2周以內(nèi)。路徑組80例，其中男48例，女32例，年齡40-88(60.15±5.97)歲；合并高血壓42例，糖尿病8例，冠心病36例；其中腔隙性腦梗死51例，動脈粥樣硬化性腦梗死25例，心源性腦梗死4例；復(fù)發(fā)性腦梗死36例，多發(fā)性腦梗死47例。對照組(符合入院標(biāo)準(zhǔn)，但患者不同意進(jìn)入路徑治療人群)45例，其中男26例，女19例，年齡40-85(58.30±6.01)歲；合并高血壓16例，糖尿病4例，冠心病20例；其中腔隙性腦梗死28例，動脈粥樣硬化性腦梗死15例，心源性腦梗死2例；復(fù)發(fā)性腦梗死17例，多發(fā)性腦梗死24例。兩組性別、年齡、病程及其他合并癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)，第一診斷為中風(fēng)病(TCD編碼：BNG080)。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性卒中診治指南2010》，第一診斷為腦梗死(ICD-10編碼：163)。

1.2.3 所有病例均完成患者知情，并簽署“中風(fēng)病(腦梗死)臨床路徑診療同意書”。

1.2.4 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時或需使用抗生素者，退出本路徑。

1.3 方法

1.3.1 對照組 阿斯匹林100mg，1次/d；辛伐他汀20mg，1次/d；依那普利10mg，1次/d；胞磷膽堿0.5g+0.9%氯化鈉注射液200mL靜脈滴注，1次/d。

1.3.2 路徑組

1.3.2.1 阿斯匹林100mg，1次/d；辛伐他汀20mg，1次/d；依那普利10mg，1次/d。

1.3.2.2 辨證選擇口服中藥湯劑[參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點?？茀f(xié)作組中風(fēng)病(腦梗死)急性期治療方案”及《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床治療指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)]。

(1)痰蒙清竅證。見證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。滌痰湯加減：制半夏9g，制南星6g，陳皮9g，枳實9g，茯苓9g，人參15g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g等。

(2)痰熱內(nèi)閉證。見證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。羚羊角湯加減：羚羊角粉沖0.6g，生石決明先煎30g，夏枯草10g，菊花10g，龜板先煎20g，生地15g，丹皮10g，白芍10g，天竺黃6g，膽南星6g等。

(3)元?dú)鈹∶撟C。見證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。急予參附湯加減頻頻服用：人參另煎兌服15g，附子先煎半小時9g等。

(4)風(fēng)火上擾證。見證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。天麻鉤藤飲加減：天麻9g，鉤藤后下15g，生石決明先煎30g，川牛膝9g，黃芩9g，山梔9g，夏枯草9g等。

(5)風(fēng)痰阻絡(luò)證。見證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減：半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘紅10g，丹參20g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，紅花9g，川芎9g等。

(6)痰熱腑實證。見證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，或偏癱側(cè)弦滑而大。星蔞承氣湯加減：生大黃后下9g，芒硝沖服9g，膽南星6g，瓜蔞30g等。

(7)陰虛風(fēng)動證。見證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。育陽通絡(luò)湯加減：生地黃15g，山萸肉9g，鉤藤后下15g，天麻9g，丹參15g，白芍15g等。

(8)氣虛血瘀證。見證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。補(bǔ)陽還五湯加減：生黃芪30g，全當(dāng)歸10g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，川芎6g，地龍9g等。

1.3.2.3 血塞通注射液(黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司，200mg/支)600mg+0.9%氯化鈉注射液200mL靜脈滴注，1次/d；銀杏葉注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，5mL/支)20mL+0.9%氯化鈉注射液200mL靜脈滴注，1次/d。

1.3.3 兩組同時進(jìn)行并發(fā)癥治療，使血壓、顱壓、血糖等控制于理想水平，用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)。兩組均治療14天后統(tǒng)計療效。

1.4 療效觀察 根據(jù)全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議(1995)通過的“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”及“臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評定。(1)基本痊愈：入院主癥基本消失，功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級。(2)顯著進(jìn)步：入院主癥明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級。(3)進(jìn)步：入院主癥有所好轉(zhuǎn)，功能缺損評分減少18%～45%。(4)無變化：入院主癥無減輕，功能缺損評分0%～17%。(5)惡化：入院主癥不減輕反加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組1個療程療效比較 例

3 討論

腦梗死為臨床常見、多發(fā)的急重癥。按其病因分類可分為動脈粥樣硬化性腦梗死，腔隙性腦梗死，心源性腦梗死，其他原因腦梗死及原因未明腦梗死等。其實驗室研究與臨床樣本試驗均逐漸完善并日臻成熟，中醫(yī)臨床治療路徑亦應(yīng)運(yùn)而生。我院立足中醫(yī)辨證及現(xiàn)代藥理研究結(jié)論，在辨證使用中藥湯劑治療的基礎(chǔ)上，配合血塞通注射液及銀杏葉注射液靜滴，二種注射液均具有顯著降低血小板表面活性，抑制血小板粘附和聚集，降低血黏度，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，抗血栓形成等作用[2-3]，更好地體現(xiàn)了腦梗死現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中針對腦血管的治療，針對血液成分改變的治療，針對大腦細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的治療等諸多環(huán)節(jié)[4-6]，因而療效確切，且取材方便，副作用小，適宜社區(qū)及基層醫(yī)院廣泛運(yùn)用，值得推廣。

[1]貝政平，蔡映云.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].第二版.北京：科學(xué)出版社，2007：769-770.

[2]王階，許軍，衷敬柏,等.三七總苷對高黏血癥患者血小板活化分子表達(dá)和血小板聚集的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(4)：312-316.

[3]王振濤，曾垂義.血塞通軟膠囊治療冠心病心絞痛103例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(7)：652.

[4]魏崗之，柏華.腦梗死現(xiàn)代治療的熱點與展望[J].中國腦血管病雜志，2004，1(5)：193-195.

[5]楊旭.動脈粥樣硬化性腦梗死的綜合治療觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(16)：3 759-3 760.

[6]楊旭.中西醫(yī)結(jié)合治療腔隙性腦梗死療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10(4)：801-802.