長沙市醫(yī)學生國家服務(wù)基層激勵政策認知情況調(diào)查

葉利軍 金曉明 張麗芬 鐘 冰 唐 婷

湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院，長沙，410208

2009年4月啟動的新醫(yī)改以保基本、強基層、建機制為原則。為激勵醫(yī)學生到基層工作，國家采取了很多措施，但醫(yī)學生服務(wù)基層特別是到農(nóng)村基層工作的意愿不強。為了解醫(yī)學生對國家服務(wù)基層激勵政策的認知情況，本文對長沙3所大學的醫(yī)學生進行了調(diào)查，以期為完善國家的激勵政策提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

2014年1-2月，本課題組成員對位于長沙兩所綜合性大學的醫(yī)學院和一所醫(yī)學院校的醫(yī)學生進行抽樣調(diào)查。在調(diào)查前，沒有刻意區(qū)分被調(diào)查對象的學歷層次，本文的研究生、本科生、大專生的具體人數(shù)完全是隨機抽取所得。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)國家服務(wù)基層激勵政策設(shè)計調(diào)查問卷，采取整群抽樣方法，利用課間休息、中午或晚自習時間，對在教室、圖書館學習的學生進行隨機調(diào)查。共發(fā)放問卷1000份，回收919份，回收率91.9%。在回收的919份問卷中，涵蓋了從專科到博士的所有學歷層次的學生。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Epidata3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS17.0進行分析處理。在對每個問題進行描述性統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，對不同學歷層次、生源地、性別的醫(yī)學生進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

參加調(diào)查的919人中，博士研究生6名，占總?cè)藬?shù)的0.7%；碩士研究生236名，占25.7%；一本學生513名(55.18%)，二本學生76名(8.3%)，三本學生84名(9.1%)；全日制大專生3名，占0.3%；系統(tǒng)缺失1名，占0.1%。性別比例上，女生多于男生。男生308名，占33.5%；女生606名，占65.9%；系統(tǒng)缺失5名，占0.5%。從生源地情況看，農(nóng)村學生多于城鎮(zhèn)學生。來自農(nóng)村527名，占57.3%；來自城市224名，占24.4%；來自鎮(zhèn)(包括縣城)166名，占18.1%；系統(tǒng)缺失2名，占0.2%。

在調(diào)查時，考慮到我國的學制情況和就業(yè)情況，設(shè)計了5個年齡段。在919位被調(diào)查對象中，17-23歲者705名，占76.7%；24-30歲者208名，占22.6%；31-35歲者4名，占0.4%；36-40歲者1名，占0.1%；41-50歲者1名，占0.1%。被調(diào)查對象有基層工作經(jīng)歷者(指在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、村衛(wèi)生室、企事業(yè)單位的衛(wèi)生室及私人開辦的診所等工作過)109名，占11.9%，其中男性43名，女性66名；805名沒有基層工作經(jīng)歷，占87.6%，為絕大多數(shù)；系統(tǒng)缺失5名，占0.5%。

2.2 醫(yī)學生第一選擇愿意到基層工作的情況

在被調(diào)查醫(yī)學生中，第一選擇愿意到基層工作的人數(shù)大大低于不愿意到基層工作的。在被調(diào)查的919名學生中，除系統(tǒng)缺失2名外，686名學生明確表示不愿意到基層工作，占被調(diào)查對象的74.6%；僅231名學生表示愿意到基層工作，占被調(diào)查對象的25.1%。

2.3 醫(yī)學生對國家服務(wù)基層激勵政策的了解情況 n(%)

自2009年4月國家正式實施新醫(yī)改以來，國家為鼓勵醫(yī)學生到基層就業(yè)，采取了很多措施。本課題組設(shè)計了6個選項供學生選擇，并提供了1個供學生自由補充的項目。從調(diào)查結(jié)果來看，學生最了解的為“西部志愿者計劃”，其次為“入編、工資由財政發(fā)放”，“招收免費醫(yī)學生”、“由國家償還助學貸款”、“職稱評審傾斜”分別位居第3位、第4位、第5位，“設(shè)置特崗計劃”最不為學生所了解，位居第5位。見表1。對于上述政策以外的舉措，學生幾乎沒有了解。只有一個學生填寫了“少數(shù)民族骨干計劃”。

表1 醫(yī)學生對國家激勵政策的了解情況 n(%)

不同學歷層次的學生，對國家已有激勵政策的了解程度有一定的差別。如對“西部志愿者計劃”，博士、大專生最了解，隨之依次為碩士研究生、二本生、三本生、一本生。6名博士研究生和3名全日制大專生全部了解，分別占100%。236名碩士研究生，200名了解(84.7%)，35名不了解(14.8%)。76名二本學生，55名了解(72.4%)，系統(tǒng)缺失1名(1.3%)；79名三本學生，60名了解(71.4%)，19名不了解(22.6%)；513名一本學生，360名了解(70.2%)，130名不了解(25.3%)，系統(tǒng)缺失23名(4.5%)。

不同生源地學生對國家激勵政策的了解情況也有所不同。來源于鎮(zhèn)(包括縣城)的學生比較了解“西部志愿者計劃”、“設(shè)置特崗計劃”，來源于城市的學生比較了解“入編、工資由財政發(fā)放”、“由國家償還助學貸款”，而農(nóng)村生源地學生則對“招收免費醫(yī)學生”、“職稱評審傾斜”比較熟悉。

不同性別學生對國家激勵政策了解也有差別。女生比較了解“西部志愿者計劃”、“入編、工資由財政發(fā)放”，男生更關(guān)注“招收免費醫(yī)學生”、“由國家償還助學貸款”、“職稱評審傾斜”和“設(shè)置特崗計劃”。 如“入編、工資由財政發(fā)放”，女生606人，330人選擇了解(54.5%)，260人不選擇(42.9%)，系統(tǒng)缺失16人(2.6%)；男生308人，153人選擇了解(49.7%)，142人不選擇(46.1%)，系統(tǒng)缺失13人(4.2%)。

2.4 醫(yī)學生愿意到基層工作的年限

“十二五”醫(yī)改中，提出“嚴格落實城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)累計1年以上的政策”；免費醫(yī)學生計劃中，江西省要求服務(wù)5年，四川省要求服務(wù)6年等。調(diào)查組設(shè)計了1年、5-6年、10年、20年、一輩子5個時間段，分別對應(yīng)國家及省(區(qū))的有關(guān)政策。學生選擇工作1年的526人，占57.2%；工作5-6年的353人，占38.4%；工作10年的7人，占0.8%；工作20年的3人，占0.3%；工作一輩子的22人，占2.4%；系統(tǒng)缺失8人，占0.9%。愿意工作1年和愿意工作5-6年的達95.6%，也就是說，絕大多數(shù)學生只愿到基層中短期工作。

在愿意工作10年的7人中，碩士研究生6人，一本學生1人；愿意工作20年的3人中，碩士研究生1人，一本學生、二本學生各1人；愿意工作一輩子的22人中，碩士研究生8人，一本學生13人，二本學生1人；博士研究生、大專生無人愿意在基層長時間工作。在愿意到基層工作的年限上，城鄉(xiāng)學生有一些明顯的差別。城、鎮(zhèn)生源地學生選擇工作1年的比例分別為68.6%和66.6%，高于農(nóng)村的50.2%；農(nóng)村生源地學生愿意在基層工作5-6年的比例為44.8%，高于城、鎮(zhèn)學生的28.6%和31.3%；在基層工作一輩子的比例農(nóng)村學生為3%，稍高于城、鎮(zhèn)學生。男女生在愿意工作的年限上有所不同。男生愿意工作1年的占51.9%，低于女生的59.9%；愿意工作5-6年的占41.3%，高于女生的37.4%；愿意工作10年、20年、一輩子的比例分別為1.6%、0.6%、4.5%，高于女生的0.3%、0.2%、1.3%。見表2。

表2 醫(yī)學生愿意到基層工作的年限n(%)

2.5 醫(yī)學生到基層工作希望國家采取的激勵政策

調(diào)查組提供以下7個方面的激勵措施供學生選擇，包括物質(zhì)待遇、業(yè)務(wù)提升、職業(yè)發(fā)展3個維度。此外，還設(shè)計了“其他”項目，供學生自由提出建議和看法。學生選擇國家采取的激勵政策情況見表3。

表3 醫(yī)學生希望國家采取的激勵政策 n(%)

調(diào)查組詢問學生在上述7個方面外的其他意見時，919名被調(diào)查對象只有11人給出了具體建議，如“保證醫(yī)務(wù)人員安全”、“改善基層醫(yī)療設(shè)施、科研條件”、“解決住房及配偶工作問題”、“多給點錢”等。

不同學歷層次學生希望的激勵措施有所差別。如“提高工資、福利待遇”選擇比例由高到低依次為碩士研究生，二本學生、三本學生、一本學生，博士研究生和大專生?！霸诨鶎庸ぷ饕欢晗蘅梢粤鲃印边x擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、一本學生、二本學生，博士研究生，大專生?！叭刖?、工資由財政發(fā)放、給予生活補貼” 選擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，博士研究生，大專生?！澳芡霞壔蛲夅t(yī)療機構(gòu)流動”選擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，大專生，博士研究生?！岸ㄆ谶M行業(yè)務(wù)指導”選擇比例由高到底依次為博士研究生，碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，大專生。“由國家償還助學貸款”的政策，選擇比例由高到低依次為大專生，碩士研究生，二本學生、三本學生、一本學生，博士研究生?！奥毞Q評審上傾斜”的政策，選擇比例由高到低依次為碩士研究生，博士研究生，二本學生，大專生，一本學生、三本學生。碩士生、二本生和三本生是最希望國家采取各種激勵政策的群體。

不同生源地學生希望國家采取的激勵政策也有所差別。農(nóng)村學生希望“入編、工資由財政發(fā)放，給予生活補貼”、“能往上級或同級醫(yī)療機構(gòu)流動”、“由國家償還助學貸款”的比例高于鎮(zhèn)與城市學生；鎮(zhèn)(含縣城)學生更希望“提高工資、福利待遇”、“在基層工作一定年限可以流動”及“職稱評審傾斜”。不同性別學生希望國家采取的激勵政策也不相同。女生更看重流動性和穩(wěn)定性，男生更看重物質(zhì)利益。見表 4。

表4 不同生源地及不同性別醫(yī)學生希望國家采取的激勵政策

注：①生源地下面的1、2、3代表農(nóng)村、城、鎮(zhèn)學生選擇時的比例情況，如農(nóng)村選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于城、鎮(zhèn)，則農(nóng)村排序為1；城市選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于鎮(zhèn)，則城市排序為2。②性別下面的1、2代表男女學生選擇時的比例情況，如男生選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于女生，則男生排序為1；反之，則女生排序為1。

2.6 醫(yī)學生到基層工作5-6年后最希望國家采取的激勵政策

調(diào)查組進一步詢問“在基層工作5-6年后，最希望國家采取什么激勵政策”，學生在進行選擇時，對于上述7項選擇沒有一項超過30%。排前4位的依次為：“能往上級或同級醫(yī)療機構(gòu)流動”257人，占28%；“提高工資、福利待遇”247人，占26.9%；“入編、工資由財政發(fā)放、給予生活補貼”153人，占16.6%；“到基層工作一定年限，可以流動”133人，占14.5%；“職稱評審上傾斜”、“由國家償還助學貸款”、“定期進行業(yè)務(wù)指導”分別為58人、40人、27人，占6.3%、4.4%、2.9%。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)學生服務(wù)基層的意愿不高，各級政府應(yīng)切實統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，加強城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

在本次調(diào)查中，686名學生明確表示不愿意到基層工作，占被調(diào)查對象的74.6%。在我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)沒有根本改善，城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距依然存在的情況下，這種結(jié)果在意料之中?；鶎右苷嬲糇∪瞬?、用好人才，各級政府應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的醫(yī)學生區(qū)域規(guī)劃，對于不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員供需，用系統(tǒng)思考的理論進行問題分析與原因探究[1]，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療資源配置，完善區(qū)域政策，加強城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)[2]，有意識地引導醫(yī)學生服務(wù)基層。

3.2 醫(yī)學生對國家鼓勵優(yōu)秀人才到基層就業(yè)優(yōu)惠政策了解不夠，需要加大宣傳力度

引導高校畢業(yè)生到城鄉(xiāng)基層就業(yè)，一直是國家促進高校畢業(yè)生就業(yè)的主要政策導向。21世紀以來，國家的總體政策在不斷完善，中央各有關(guān)部門除組織實施了“大學生志愿服務(wù)西部計劃”、“三支一扶”計劃、“農(nóng)村義務(wù)教育階段學校教師特設(shè)崗位計劃”、“選聘高校畢業(yè)生到村任職工作”4個引導高校畢業(yè)生到基層就業(yè)的專門項目外，還從2005年起不斷下發(fā)文件，引導和鼓勵高校畢業(yè)生面向基層就業(yè)。新醫(yī)改啟動后，衛(wèi)生行政部門也出臺了一系列吸引優(yōu)秀學生到基層工作的政策。但從本課題組的調(diào)查情況來看，醫(yī)學生對國家鼓勵優(yōu)秀人才到基層就業(yè)的優(yōu)惠政策并不熟悉。學生之所以最了解“西部志愿者計劃”，與高校、社會每年大張旗鼓的宣傳不無關(guān)系。因此，要全方位、多層次宣傳國家鼓勵人才到基層就業(yè)的優(yōu)惠政策，讓所有醫(yī)學生了解并熟悉。

3.3 吸引醫(yī)學生到基層就業(yè)要多方面統(tǒng)籌考慮

吸引醫(yī)學生到基層工作，需要從物質(zhì)利益、職業(yè)發(fā)展、業(yè)務(wù)提升、崗位流動等方面統(tǒng)籌考慮，單一的優(yōu)惠政策對醫(yī)學生沒有太大的吸引力。

3.3.1 重視物質(zhì)利益需求。馬克思曾經(jīng)說過：“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關(guān)”。在人的利益中，物質(zhì)利益居于基礎(chǔ)和首要地位。在社會主義市場經(jīng)濟條件下，人們追求物質(zhì)利益無可厚非。本課題組的調(diào)研結(jié)果表明，醫(yī)學生大多把物質(zhì)利益放在首要位置。在政策設(shè)計上，要更多地考慮醫(yī)學生的物質(zhì)利益需求。

3.3.2 積極采取措施，吸引生源地醫(yī)學生回到家鄉(xiāng)工作。農(nóng)村生源地醫(yī)學生不僅服務(wù)基層意愿高于城鎮(zhèn)醫(yī)學生，而且中長期工作意愿也高于城鎮(zhèn)醫(yī)學生。除國家正在實施的免費醫(yī)學生計劃外，各級政府要從農(nóng)村三級衛(wèi)生人才需求和人才儲備出發(fā)，推出吸引農(nóng)村生源地學生回鄉(xiāng)服務(wù)計劃。如配合縣級公立醫(yī)院綜合改革，推行縣管鄉(xiāng)用模式，保證優(yōu)秀醫(yī)學生進得來、下得去、用得好。

3.3.3 針對不同層次的醫(yī)學生采取梯度推進的激勵政策。不同層次、不同生源地、不同性別醫(yī)學生看重的激勵政策有一定差別。這就要求在政策設(shè)計時，既要考慮政策的統(tǒng)一性，又要考慮政策的靈活性。如同樣是服務(wù)基層，學歷層次高、服務(wù)時間長、技術(shù)水平高的醫(yī)學生應(yīng)該給予更多的優(yōu)惠政策?？煽紤]隨著時間的增長，給予年金補貼、提高養(yǎng)老待遇、提供更多的進修培訓機會和職稱晉升優(yōu)惠政策等。

3.3.4 吸引醫(yī)學生初次到基層工作的年限以中短期為主。不論什么年齡段的人才，不論是否有基層工作經(jīng)歷，不論來自農(nóng)村、鎮(zhèn)還是城市，在愿意到基層工作的年限上，絕大多數(shù)醫(yī)學生選擇中短期。國家在制定政策時，要充分考慮這種現(xiàn)實情況，吸引醫(yī)學生初次到基層工作的年限不能太長。同時，要為其設(shè)計一定的職業(yè)上升空間。

3.3.5 要重視對醫(yī)學生的精神激勵。新中國成立以來，在黨和政府的號召下，一批批有理想、有擔當?shù)那嗄辏谧鎳钚枰牡胤叫燎诟?、默默奉獻，為當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、民族團結(jié)進步作出了貢獻。放眼全國，無數(shù)白衣天使扎根基層，救死扶傷。國家、社會、學校要積極宣傳服務(wù)基層的先進典型，為醫(yī)學生樹立榜樣，勉勵青年人到基層和人民中去建功立業(yè)。

3.4 重視對醫(yī)學院校的激勵，將激勵關(guān)口前移，促使其加快培養(yǎng)基層需要的全科醫(yī)生

新醫(yī)改將建立全科醫(yī)生制度作為我國強基層的重要舉措。但與基層需要相比、與發(fā)達國家的現(xiàn)狀相比，我國全科醫(yī)生教育還不成熟，高校對全科醫(yī)學生培養(yǎng)還不夠重視。國家應(yīng)加大對人才培養(yǎng)環(huán)節(jié)的激勵，引導高等醫(yī)學院校盡快轉(zhuǎn)變?？迫瞬排囵B(yǎng)觀念，用真正的全科醫(yī)生理念培養(yǎng)學生，加強以醫(yī)德認識、醫(yī)德情感、醫(yī)德意志、醫(yī)德信念與醫(yī)德行為等為核心的醫(yī)學生醫(yī)德人格培養(yǎng)[3]；加強社會主義核心價值觀的培養(yǎng)與踐行，實現(xiàn)科學與人文的結(jié)合[4]；加強全科醫(yī)生臨床能力培養(yǎng)，實現(xiàn)后期實習與全科醫(yī)生培訓之間的相互銜接等[5]。通過激勵關(guān)口前移，培養(yǎng)真正以社區(qū)為基礎(chǔ)的領(lǐng)袖型全科醫(yī)學生。

[1]黃昊，張建，王曉燕.新醫(yī)改背景下北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力供需的系統(tǒng)思考[J]. 醫(yī)學與社會，2014，27(2):21-24.

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