運動康復護理干預對心力衰竭患者心功能及遠期生存率的影響

朱瑞斐++++++王楠++++++米亞非++++++許莎莎

[摘要] 目的 探討運動康復護理干預對心力衰竭患者（CHF）心功能及遠期生存率的影響。方法 選取我院收治的126例CHF患者，隨機分為常規(guī)組（n=60，僅予以常規(guī)治療護理）和運動干預組（n=66，在對照組基礎上予以運動康復干預），比較兩組的干預效果。結(jié)果 干預3周后，運動干預組患者心率、MLHFQ評分均明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；6 min步行距離、心臟回縮及左室射血分數(shù)（LVEF）明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。隨訪一年，運動干預組MLHFQ評分、再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05）。 結(jié)論 運動康復護理干預可顯著改善CHF患者心功能，提高遠期生存率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 心功能；運動康復；遠期生存率；心力衰竭

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0074-03

心力衰竭（CHF）是各類心血管疾病進展晚期的最終歸宿，臨床治療效果較差，預后惡劣[1，2]。雖然近年來CHF臨床治療有突飛猛進的發(fā)展，但仍有較高的臨床病死率，約占同期心血管疾病總數(shù)的40%。降低CHF病死率、改善遠期生存預后仍是臨床亟待解決的難題。過去臨床認為心功能受損患者應該盡量避免活動，但隨著近年來運動康復干預研究的進展，CHF患者的休息不運動的觀念已逐漸改變。經(jīng)過大量研究證實[3，4]，康復運動是慢性CHF一種有效的二級預防手段，對改善CHF患者活動耐量以及心力儲備、提升血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量、延長遠期壽命、減少長期臥床并發(fā)癥等均有益，并且還能節(jié)約醫(yī)療開支。近年來對CHF患者予以有計劃性的康復運動護理，取得了極佳的護理干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年6月～2012年9月收治的126例CHF患者，均符合紐約心臟病協(xié)會關(guān)于CHF的診斷標準[5，6]，心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，心臟彩超示LVEDD≥60 mm，LVEF≤45%，入院后運動干預過程中均未出現(xiàn)不良癥狀。排除急性心肌梗死、嚴重肺部及周圍血管疾病、惡性心律失常、肢體障礙或失調(diào)、有精神神經(jīng)者，均已排除干預過程中途中止及中途出院者。隨機分為常規(guī)組（n=60）和運動干預組（n=66）：常規(guī)組男33例，女27例，年齡61～77歲，平均（69.25±8.76）歲，病程2～13年，心功能Ⅱ級6例、Ⅲ級11例、Ⅳ級14例；運動干預組男35例，女31例，年齡61～78歲，平均（69.36±8.85）歲，病程2～14年，心功能Ⅱ級7例、Ⅲ級13例、IV級16例；兩組在性別、病程、心功能、年齡方面比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均給予基礎藥物治療，并控制血壓、血脂以及血糖；常規(guī)組予以常規(guī)護理，運動干預組在常規(guī)護理基礎上聯(lián)合運動康復護理干預方案，運動前根據(jù)AHA協(xié)會標準進行危險分層，盡量將風險降到最小。具體方案如下：第1～2天待患者病情穩(wěn)定后，開始進行床上肢體活動、翻身等被動運動，2次/d；第3～4天， 進行床上腳、踝、膝關(guān)節(jié)等腿部運動；第5～6天， 進行床上胸、肩、上肢等主動運動；第7～8天，椅子療法，幫助患者下床坐沙發(fā)或椅子，每10～30 min活動一次，1天1～2次逐漸增加；第9～10天，予以醫(yī)療體操運動，活動肩頸和雙上肢；第11天，在平地步行100～200 m，每天行走2次；第12天，平地步行500 m或進行上下樓一層活動，2次/d；第13～14天，患者平地步行1 000 m是上下樓運動2層，2次/d；第15～16天，坡路步行距離1000 m或進行三層上下樓梯運動，2次/d；第17～21天，予6 min步行試驗。運動護理干預3周，并采取電話隨訪方式予1年的隨訪期，對運動干預組給予院外健康宣教以及運動康復指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能 運動護理干預3周后，觀察兩組治療前后心率、LVEF以及左室收縮和舒張末內(nèi)徑（LVESD、LVEDD）；治療前后均予6 min步行試驗，評價護理干預前后心功能改善。

1.3.2 生活質(zhì)量[7，8] 采用明尼蘇達CHF生活質(zhì)量問卷表（MLHFQ）予以生活質(zhì)量評價，該量表包括臨床癥狀、情緒、社會及體力限制等4部分，共21項，按沒有～很明顯評為0～5分原則對每個選項進行評分，滿分105分，MLHFQ評分越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟彩超各指標護理干預前后比較

兩組干預前心功能各指標比較差異均無顯著性（P>0.05）。干預3周后，運動干預組患者心率、LVESD、LVEDD均明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；而LVEF明顯高于常規(guī)組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護理干預前后6min步行距離、生活質(zhì)量MLHFQ評分比較

兩組干預前6 min步行距離及MLHFQ評分比較差異均無顯著性（P>0.05）。干預3周后，運動干預組患者6 min步行距離明顯高于常規(guī)組（P<0.05）；MLHFQ評分均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

表2 兩組護理干預前后6 min步行距離、生活質(zhì)量MLHFQ評分比較（x±s）

2.3 兩組再入院率及遠期生存狀況比較

隨訪1年，運動干預組MLHFQ評分、再入院率39.4%明顯低于常規(guī)組60%（P<0.05）。常規(guī)組死于頑固性心衰5例、心臟驟停3例、呼吸衰竭4例、腎功能衰竭1例；運動干預組死于頑固性心衰1例、呼吸衰竭1例；兩組死亡率比較差異顯著（χ2=8.7070，P=0.0032），見表3。endprint

表3 兩組再入院率及遠期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運動康復干預是近年來新興起的一種治療手段，對多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預康復療效。過去傳統(tǒng)觀點一直認為臥床休息才是CHF治療的一項必要措施，運動或者體力活動只會對CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進而使得CHF患者更加不肯參與運動。隨著臨床對CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對心功能恢復有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認同，但對于心功能Ⅲ級和Ⅳ級且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國內(nèi)外已有研究論證，長期予以運動康復鍛煉對于CHF患者的臨床治療確實有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運動耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運動耐量降低與心輸出量、射血分數(shù)以及肺毛細血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運動耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運動康復訓練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預后的超聲指標。本研究超聲檢測顯示，兩組治療及護理干預后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運動干預組按照制定方案在護士3周的康復指導監(jiān)護下，予運動訓練干預后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對照組，LVEF增加更為明顯，表明運動康復訓練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運動干預組患者6 min步行距離延長，MLHFQ評分明顯降低，提高了心衰患者的運動貯量和生活質(zhì)量，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果一致[16]。由此推測予以運動康復鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運動耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運動康復護理干預在取得良好康復效果同時，避免了患者因長期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運動干預組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預過程中采用循序漸進的原則，按照制定方案運動，保證了患者有充分的休息時間，因而進一步促進了心功能的恢復，患者生活質(zhì)量MLHFQ評分明顯改善。因此推測運動干預療法可改善患者預后，提高遠期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運動康復護理干預可顯著提高CHF患者運動耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠期生存率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 郵愛萍. 舒適護理在老年性充血性心力衰竭患者中的應用效果[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（14）：130-131.

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[16] Davidson PM，Cockburn cardiac rehabilitation T，Newton PJ，et al. Can a heart failure-specific program decrease hospitalizations and improve outcomes in high-risk patients[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17（4）：393-402.

[17] 張守琳，王世棟. 運動康復對冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響[J]. 中國老年學雜志，2012，12（32）：5122-5123.

（收稿日期：2013-12-31）endprint

表3 兩組再入院率及遠期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運動康復干預是近年來新興起的一種治療手段，對多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預康復療效。過去傳統(tǒng)觀點一直認為臥床休息才是CHF治療的一項必要措施，運動或者體力活動只會對CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進而使得CHF患者更加不肯參與運動。隨著臨床對CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對心功能恢復有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認同，但對于心功能Ⅲ級和Ⅳ級且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國內(nèi)外已有研究論證，長期予以運動康復鍛煉對于CHF患者的臨床治療確實有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運動耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運動耐量降低與心輸出量、射血分數(shù)以及肺毛細血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運動耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運動康復訓練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預后的超聲指標。本研究超聲檢測顯示，兩組治療及護理干預后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運動干預組按照制定方案在護士3周的康復指導監(jiān)護下，予運動訓練干預后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對照組，LVEF增加更為明顯，表明運動康復訓練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運動干預組患者6 min步行距離延長，MLHFQ評分明顯降低，提高了心衰患者的運動貯量和生活質(zhì)量，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果一致[16]。由此推測予以運動康復鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運動耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運動康復護理干預在取得良好康復效果同時，避免了患者因長期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運動干預組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預過程中采用循序漸進的原則，按照制定方案運動，保證了患者有充分的休息時間，因而進一步促進了心功能的恢復，患者生活質(zhì)量MLHFQ評分明顯改善。因此推測運動干預療法可改善患者預后，提高遠期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運動康復護理干預可顯著提高CHF患者運動耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠期生存率，值得臨床推廣。

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[17] 張守琳，王世棟. 運動康復對冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響[J]. 中國老年學雜志，2012，12（32）：5122-5123.

（收稿日期：2013-12-31）endprint

表3 兩組再入院率及遠期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運動康復干預是近年來新興起的一種治療手段，對多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預康復療效。過去傳統(tǒng)觀點一直認為臥床休息才是CHF治療的一項必要措施，運動或者體力活動只會對CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進而使得CHF患者更加不肯參與運動。隨著臨床對CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對心功能恢復有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認同，但對于心功能Ⅲ級和Ⅳ級且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國內(nèi)外已有研究論證，長期予以運動康復鍛煉對于CHF患者的臨床治療確實有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運動耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運動耐量降低與心輸出量、射血分數(shù)以及肺毛細血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運動耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運動康復訓練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預后的超聲指標。本研究超聲檢測顯示，兩組治療及護理干預后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運動干預組按照制定方案在護士3周的康復指導監(jiān)護下，予運動訓練干預后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對照組，LVEF增加更為明顯，表明運動康復訓練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運動干預組患者6 min步行距離延長，MLHFQ評分明顯降低，提高了心衰患者的運動貯量和生活質(zhì)量，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果一致[16]。由此推測予以運動康復鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運動耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運動康復護理干預在取得良好康復效果同時，避免了患者因長期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運動干預組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預過程中采用循序漸進的原則，按照制定方案運動，保證了患者有充分的休息時間，因而進一步促進了心功能的恢復，患者生活質(zhì)量MLHFQ評分明顯改善。因此推測運動干預療法可改善患者預后，提高遠期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運動康復護理干預可顯著提高CHF患者運動耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠期生存率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-12-31）endprint