兩種不同方法選擇封堵器型號在小兒房間隔缺損介入治療中的應用比較

蔡仕俊++++++阮兢++++++張勵庭++++++劉衛(wèi)其++++++劉少中++++++鄧向紅

[摘要] 目的 探討房間隔缺損（ASD）介入治療中封堵器型號選用依據，評價不同大小封堵器對心臟重構及心功能改變的影響。方法 選取ASD患兒46例，分為A、B兩組各23例。A組應用橢圓周長公式計算等效圓直徑，依該直徑加1～2 mm選封堵器型號；B組按經胸超聲（TTE）測量最大徑加2～4mm選封堵器型號。TTE測量術前、術后1個月、3個月、6個月右房、左房收縮末徑（RALD、LALD）、右室、左室舒張末徑（RVDD、LVDD），計算RALD/LALD、RVDD/ LVDD。測量封堵器厚度、左室射血分數(shù)（LVEF）。 結果 A組缺損直徑為（16.56 ±4.23）mm，B組為（17.22 ±5.08）mm，兩者無明顯差異。A組封堵器直徑為（19.18±5.29）mm，B組為（22.37±6.16）mm，其差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。兩組術后隨訪RALD、RVDD、RALD/LALD、RVDD/LVDD均有下降，LVDD逐漸增大，封堵器厚度變薄，LVEF改善，與術前比較有顯著性差異（P <0.05）；但A組心臟重構及心功能改善程度大于B組（P <0.05）。 結論 橢圓周長公式可應用于ASD封堵器選擇，封堵器大小對患兒心臟重構有影響。

[關鍵詞] 房間隔缺損；介入治療；心臟重構；心功能

[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0140-04

近年來，使用Amplatzer封堵器封堵房間隔缺損成為解剖條件合適的兒童繼發(fā)孔房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）重要的治療方式。嚴格把握適應證及合理選擇封堵器型號是介入治療成功的關鍵。先天性心臟病經導管介入治療指南[1]明確了介入治療適應證，而對封堵器型號大小的選擇無明確表述，且不同型號封堵器對心臟幾何形態(tài)及心功能變化的影響報道較少。ASD缺損形態(tài)以橢圓形最多見，國內楊天和[2]等提出采用橢圓周長公式計算得出等周長圓形缺損（等效圓）相應直徑，以此為依據選擇封堵器型號。本院自2010年對使用此法選擇封堵器進行研究，現(xiàn)分析總結，探討封堵器型號選擇策略，評價不同大小封堵器對心臟重構和心功能的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2013年2月本院收治的46例經病史、體檢、超聲心動圖（TTE）檢查明確診斷為繼發(fā)孔型ASD患兒，年齡 3.5～13.5歲，平均（9.6±4.1）歲，其中男26例，女20例。入選病例嚴格掌握適應證[1]：年齡≥3歲的繼發(fā)孔型ASD，缺損直徑5～36 mm，有右心增大等右心負荷增加表現(xiàn)，缺損邊緣至二尖瓣、三尖瓣≥7mm；至冠狀靜脈竇、腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；不合并必須外科手術的其他心臟畸形。術前超聲多切面測量缺損長半徑（a）與短半徑（b），然后將患兒隨機分為兩組： A組 23例使用橢圓周長近似公式[3]L≈π（3×-），求出缺損周長，計算等效圓缺損直徑D =橢圓周長（L）/π，簡化公式為D =1.5（a+b）-，據此直徑加1～2mm選擇封堵器型號；B 組 23例依參考文獻[4]根據彩超多個切面測量的最大缺損內徑（2a）加2～4mm選擇封堵器型號。對照觀察手術成功率、心臟幾何形態(tài)變化、封堵器厚度及心功能變化。

1.2 ASD介入治療操作方法

參考文獻[5]方法，穿刺股靜脈，肝素化，使用MPA2導管行右心導管檢查，提示無或輕度肺動脈高壓，MPA2導管經ASD進入肺靜脈，導入加硬交換導絲至肺靜脈，保留導絲，退出MPA2導管，沿導絲送入輸送長鞘，退出導絲，送入封堵器，透視下在左房打開左心房側傘，同時回撤輸送鞘及封堵器至房間隔位置，左房側傘貼壁后釋放封堵器的右房側傘。較大的ASD封堵器采取“肺靜脈”釋放法。行TTE檢查，各切面封堵器夾緊ASD殘端，無明顯殘余分流；心尖四腔心切面上，封堵器對二尖瓣、三尖瓣無影響；大動脈短軸切面上主動脈端無殘端者見封堵器抱緊主動脈，形成“V”字形；劍下兩房心切面上，上下腔靜脈血流通暢。心電圖監(jiān)測無心律失常。在肝鎖位透視下見封堵器呈“工”字型展開，反復推拉輸送桿檢驗，封堵器固定，釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。

1.3 介入術前、術后TTE檢查

術前1周內、術后1個月、3個月、6個月分別行TTE檢查。取心尖四腔心切面測右房收縮末期橫徑（RALD）、右心室舒張末期內徑（RVDD）、左房收縮末期橫徑（LALD），計算RALD/LALD，測量封堵器中部厚度；取胸骨旁左室長軸切面測左心室舒張末期內徑（LVDD）、左室射血分數(shù)（LVEF），計算RVDD/LVDD。同時各切面檢查有無殘余分流。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 15.0 軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗， 組內不同時點計量資料比較，采用單因素方差分析（方差齊者應用最小顯著差值法，不齊者應用Tambanes法）， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ASD及ASD封堵器直徑

根據兩組患者不同計量方法，A組患兒ASD直徑為（16.56 ±4.23）mm， B 組患兒ASD直徑為（17.22 ±5.08）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t = 0.60 P= 0.82）。A組患兒選擇封堵器直徑為（19.18±5.29） mm，B組患兒選擇封堵器直徑為（22.37±6.16）mm，A組封堵器平均直徑較B組小3.2mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t = 6.53 P= 0.04）。A組1例ASD，缺損較大，主動脈端無邊，使用肺靜脈釋放法，封堵器未能抱住主動脈，B超監(jiān)測封堵器主動脈端位于右房，反復調整位置均不能成功放置封堵器，轉外科治療。A組成功率95.6%（22/23例）。所有成功封堵患者TTE檢查均提示封堵器位置良好、形態(tài)正常，未見明顯殘余分流，對毗鄰結構及功能無影響，無其他相關并發(fā)癥發(fā)生。endprint

2.2 封堵術后心臟房室大小變化

兩組患兒ASD封堵術后不同時期與術前比較RALD、RVDD內徑逐漸縮小，LALD、LVDD內徑逐漸增大；RVDD/LVDD 和RALD/LALD比率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示左右心大小及比例趨于正常，見表1。但A組上述各指標增減幅度分別相對于B組大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明A組心臟病理重構逆轉程度較B組好。

2.3 封堵術后封堵器厚度變化

兩組患兒術后1個月、3個月、6個月封堵器厚度逐漸減小，系由于封堵器形態(tài)記憶恢復所致。同組術后3個月與術后1個月比較、術后6個月與術后3個月比較，封堵器厚度均明顯減?。≒ <0.05）。而兩組封堵器厚度在術后1個月、3個月比較，A組明顯較B組小，有統(tǒng)計學意義（P <0.05），術后6個月比較無明顯差異（P >0.05），說明A組封堵器恢復形態(tài)記憶早于B組（表2）。

表2 兩組患兒封堵術后不同時間封堵器厚度變化比較 （x±s，mm）

注：A組及B組同組間不同時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（A組：F =3.7，P =0.03；B組：F=9.0，P <0.01）

2.4 封堵術后左心功能變化

術后兩組患兒LVEF較術前顯著增加（P < 0.01），但A組LVEF增加（11±4）%，B組LVEF增加（6±3）%，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.43，P <0.01）。見表3。

表3 兩組患兒封堵術后左心功能變化（x±s，%）

3 討論

ASD形態(tài)多樣，以橢圓形缺損居多，橢圓程度不等對封堵器選擇的影響越來越受到關注[6，7]。目前球囊測量仍被認為是評估房間隔缺損大小的參考標準[8]， 但由于操作上存在諸多不足，臨床上已較少使用。而隨著人們運用TTE評估ASD的技術日益成熟，臨床上更多利用ASD長徑選擇封堵器型號[9，10]。先天性心臟病經導管介入治療指南中對不使用球囊測量ASD伸展徑的患者如何選擇適宜的ASD封堵器無明確描述。常見先天性心臟病介入治療中國專家共識[11] 認為對于使用球囊導管測量ASD伸展徑的患者，應在此基礎上增加1～2mm選擇封堵器。根據TTE測量的ASD最大缺損直徑，小兒增加2～4mm選擇封堵器，大ASD時封堵器可能增加8～10mm。本研究B組患兒采用此法，主要目的是確保封堵器不脫落。但依此法常常偏大選擇封堵器， 可能使封堵器雙盤金屬網向左右房鼓出， 造成房間隔體積增大，同時會阻礙內皮細胞上衍，致使不光滑的左房面可形成細小栓子并脫落[12]。另外以長徑為標準選擇封堵器有可能產生房間隔形態(tài)異變、短徑兩端撕裂、心房壁磨損、心律失常等不良結果，故不宜單純?yōu)榍蠓舛路€(wěn)固選擇過大封堵器。宋會軍等[13]研究認為，根據缺損周長或面積等轉換等效圓直徑作為選擇封堵器型號的依據可避免過大選擇封堵器，并能減少封堵器與缺損殘端的張力，同時減少相關并發(fā)癥，但相關應用報道較少。本研究A組病人采用橢圓周長公式，計算得出等效圓直徑，以此加1～2mm選擇封堵器規(guī)格，結果封堵器腰部大小減少了3mm，而成功率不受影響，也未發(fā)生殘余分流，隨訪效果良好，說明橢圓周長公式能很好地模擬使用球囊導管測量ASD周長及直徑，在封堵器型號選擇上有一定的參考價值。

在ASD患者中， 心房水平存在左向右分流， 右心前負荷增加，處于高容量與高壓力負荷狀態(tài)， 致使RALD、RVDD增大，長時間的高負荷可致右心功能不全；由于右室負荷增加，室間隔偏向左室， 左室腔徑會縮?。煌瑫r由于左室前負荷降低， 心輸出量會下降，LVEF降低。本研究結果表明，隨著ASD封堵術后左向右分流的消失，RALD、RVDD進行性縮小，LALD、LVDD進行性增大， RALD/LALD及RVDD/LVDD比率均明顯下降，左右心的大小及左右心比例逐漸恢復正常，LVEF升高，與文獻[14]報道相似。但A、B組心臟異常重構的逆轉程度有差別，A組心房異常構型及心功能改善較B組程度更大，同時測量封堵器厚度變化，發(fā)現(xiàn)A組封堵器恢復形態(tài)記憶早于B組，因為A組與周邊組織之間的張力較小，利于封堵器的形態(tài)記憶恢復。說明不同封堵器型號對心房重構及心功能的改善有一定的影響，在保證封堵器不脫落的前提下，宜選擇型號較小的封堵器。

總之，根據橢圓周長公式求缺損等效圓直徑其基本原理是模擬使用球囊導管測量ASD直徑，有一定科學依據，在兒童ASD介入封堵治療中有應用價值，可作為選擇封堵器型號的依據之一。ASD封堵術中合理選擇封堵器型號能更好地逆轉患者心臟病理重構，更快改善心功能，減少并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 中華兒科雜志編輯委員會. 先天性心臟病經導管介入治療指南[J]. 中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

[2] 楊天和，楊永曜，蔣清安，等. 橢圓周長公式在房間隔缺損介入治療中的應用及對術后心臟重構和心功能的影響[J]. 實用兒科臨床雜志，2009，24（19）：1530-1532.

[3] 周祖逵. 橢圓形周長近似公式[J]. 數(shù)學通報，1995，（6）：45-47.

[4] Li GS， Kong GM， Wang YL， et al. Safety and efficacy of transcatheter closure of atrial septal defects guided by transthoracic echocardiography： A prospective study from two Chinese Medical Centers[J]. Ultrasound Med Biol，2009， 35（1）：58-64.

[5] 張智偉. 先天性心臟病的規(guī)范化介入治療[J]. 嶺南心血管病雜志，2009，15（1）：4-8.endprint