淺談公立醫(yī)院全面預(yù)算的實(shí)施

畢克愚

【摘 要】在新醫(yī)改背景下，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》提出公立醫(yī)院要執(zhí)行全面預(yù)算管理，全面預(yù)算管理的流程分四部份，預(yù)策經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、預(yù)算編制及各種預(yù)算方法特征、預(yù)算執(zhí)行分析與控制、預(yù)算業(yè)績(jī)考核。醫(yī)院全面預(yù)算實(shí)施將會(huì)促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康、持續(xù)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；全面預(yù)算；戰(zhàn)略目標(biāo)

醫(yī)院是保障人民群眾身體健康為首要目標(biāo)的公益性事業(yè)單位，但是由于醫(yī)療市場(chǎng)逐步開(kāi)放，醫(yī)院面臨著越來(lái)越大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，而公立醫(yī)院從財(cái)政渠道獲取的補(bǔ)償資金滿足不了醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院往往需要通過(guò)一定程度的自負(fù)盈虧來(lái)保證醫(yī)院生存與發(fā)展。

2012年1月1日起《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》在全國(guó)范圍內(nèi)全面執(zhí)行。在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作的作用不僅限于記賬和核算，更重要的是規(guī)范運(yùn)行機(jī)制，提供財(cái)務(wù)信息及決策依據(jù)，并開(kāi)展科學(xué)、有效的財(cái)務(wù)管理。

全面預(yù)算是以定量方式展現(xiàn)的特定期間的管理計(jì)劃，醫(yī)院全面預(yù)算是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標(biāo)為目的內(nèi)部管理活動(dòng)。它是由經(jīng)營(yíng)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等一系列的預(yù)算組成的集合，它按照一定的程序編制、審查、批準(zhǔn)。

首先預(yù)策年度的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)在充分調(diào)查研究、科學(xué)分析預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，綜合考慮宏觀經(jīng)濟(jì)政策、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的情況、可利用資源水平和自身優(yōu)勢(shì)以及在預(yù)算期內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)工作量、人力資源情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定位等等，來(lái)確定醫(yī)院的醫(yī)療收入。經(jīng)營(yíng)目標(biāo)有兩個(gè)重要的指標(biāo)：一是醫(yī)療收入，醫(yī)療收入的預(yù)算是醫(yī)院全面預(yù)算編制的起點(diǎn)；二是醫(yī)療支出，醫(yī)院的服務(wù)活動(dòng)只有供應(yīng)、服務(wù)、和管理三個(gè)環(huán)節(jié)，以收定支，統(tǒng)籌安排，進(jìn)而全面落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

一、預(yù)測(cè)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)注意幾點(diǎn)

1.經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與戰(zhàn)略導(dǎo)向相一致。戰(zhàn)略要求我們達(dá)到一個(gè)什么樣的目標(biāo)？我們?cè)撊绾螌?shí)現(xiàn)？為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，我們還需要配置什么樣的資源。

2.經(jīng)營(yíng)目標(biāo)有兩個(gè)重要的指標(biāo)，醫(yī)療收入和醫(yī)療支出，所以我們要預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表和收入費(fèi)用總表，以及可供醫(yī)院支配使用的自由現(xiàn)金流量，我們要預(yù)測(cè)表內(nèi)各主要項(xiàng)目這間的變動(dòng)，預(yù)算編制分清輕重緩急，將有限的資金安排到最需要的地方，以避免指標(biāo)之間的不協(xié)調(diào)。

3.公立醫(yī)院在預(yù)測(cè)下一年的收入或利潤(rùn)，應(yīng)以上年的收入或利潤(rùn)數(shù)為基礎(chǔ)，或幾年前的平均增長(zhǎng)率為基礎(chǔ)。

4.做好宏觀的經(jīng)濟(jì)分析和行業(yè)分析工作，做好預(yù)算期內(nèi)重大事件的發(fā)生預(yù)測(cè)。

其次是預(yù)算的編制。公立醫(yī)院的全面預(yù)算編制應(yīng)遵循科學(xué)、高效、全面、系統(tǒng)、責(zé)權(quán)明確的原則來(lái)編制預(yù)算。預(yù)算編制的方法有很多：定期預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算和彈性預(yù)算等等。

（1）定期預(yù)算是以不變的會(huì)計(jì)期間作為預(yù)算期間的一種編制的方法，此方法適用于內(nèi)外部環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)院；

（2）滾動(dòng)預(yù)算是每過(guò)去的一個(gè)期間，就把這一期的預(yù)算刪除，及時(shí)補(bǔ)充下一個(gè)時(shí)期的預(yù)算，使預(yù)算周期始終保持一個(gè)固定的期間的一種編制方法，滾動(dòng)預(yù)算適用于經(jīng)營(yíng)環(huán)境變化較大、管理者希望從更長(zhǎng)遠(yuǎn)視角來(lái)進(jìn)行決策的醫(yī)院；

（3）增量預(yù)算是一種最常用的預(yù)算方法，它以上一年度的預(yù)算為起點(diǎn)，收入和費(fèi)用自上而下或自下而上地調(diào)整上一年度的各個(gè)項(xiàng)目，增量預(yù)算編制省時(shí)省力，是最常用的編制方法，此方法編制的前提條件是原有的業(yè)務(wù)活動(dòng)是必須的，原有的各項(xiàng)業(yè)務(wù)是合理的；

（4）零基預(yù)算是在也算編制時(shí)不考慮以往期間的費(fèi)用項(xiàng)目和費(fèi)用數(shù)額，主要是依據(jù)預(yù)算期的需要和可能，分析費(fèi)用項(xiàng)目和費(fèi)用數(shù)額的合理性，綜合平衡編制費(fèi)用預(yù)算，零基預(yù)算有助于創(chuàng)造一個(gè)高效精簡(jiǎn)的組織，但編制時(shí)耗費(fèi)大量的時(shí)間和費(fèi)用，一般情況下建議隔幾年編制一次；

（5）固定預(yù)算與零基預(yù)算，固定預(yù)算是指定期地、按照固定的業(yè)務(wù)量編制預(yù)算的一種方法，與之相對(duì)的彈性預(yù)算是基于彈性的業(yè)務(wù)量編制預(yù)算的一種方法，編制分三種假設(shè)：樂(lè)觀、悲觀、基準(zhǔn)的業(yè)務(wù)量，利用歷史預(yù)算信息改進(jìn)對(duì)未來(lái)的規(guī)劃。

預(yù)算的編制方法有很多，但如果方法使用不當(dāng)，也會(huì)使預(yù)算的編制失去精準(zhǔn)性。目前大多數(shù)醫(yī)院采取的是基數(shù)編制預(yù)算法，根據(jù)上一年的數(shù)據(jù)，結(jié)合本年的業(yè)務(wù)變動(dòng)，每年的收支以一定的比例遞增，這樣的預(yù)算操作簡(jiǎn)便，但沒(méi)有充分考慮影響收支規(guī)模及其變動(dòng)的諸多因素，未考慮醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，導(dǎo)致編制的預(yù)算缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。

公立醫(yī)院的全面預(yù)算將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)具體化、數(shù)量化和貨幣化。預(yù)算的編制應(yīng)以現(xiàn)金流為核心，現(xiàn)金流管理的內(nèi)容包括：現(xiàn)金預(yù)算管理、現(xiàn)金流入管理、現(xiàn)金流出管理、現(xiàn)金使用效率的管理、現(xiàn)金結(jié)算管理等等。醫(yī)院就根據(jù)經(jīng)營(yíng)性活動(dòng)的凈現(xiàn)金流量的要求，加之業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算來(lái)組織現(xiàn)金收支的匯總，編制現(xiàn)金流量表。各預(yù)算責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化現(xiàn)金流量的管理，按時(shí)組織預(yù)算資金的收入，嚴(yán)格控制預(yù)算資金的支付，特別是經(jīng)營(yíng)性的活動(dòng)現(xiàn)金流入和流出，調(diào)節(jié)資金收支平衡，切實(shí)防范和有效化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括資產(chǎn)分布、資金分布、人員情況、綜合信息等等，編制預(yù)算時(shí)要保證日?；顒?dòng)經(jīng)費(fèi)的需要，兼顧全面性能，又要根據(jù)單位不同時(shí)期的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，確定預(yù)算重點(diǎn)支持的環(huán)節(jié)與項(xiàng)目，突出重要性，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)事項(xiàng)，重點(diǎn)保障，要經(jīng)常與相關(guān)的職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技科室溝通和互動(dòng)，以免影響預(yù)算編制的質(zhì)量和效率，使得預(yù)算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏廣泛性和精準(zhǔn)性。有些資本性投資額度大、建設(shè)期長(zhǎng)、占?jí)嘿Y金較多而擠占了經(jīng)營(yíng)流動(dòng)資金，為醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)埋下隱患。

再次預(yù)算執(zhí)行分析與控制，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制力度，嚴(yán)格控制無(wú)預(yù)算的資金支出，按預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并及時(shí)通告預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和執(zhí)行差異，履行事中控制，督促各部門(mén)精打細(xì)算，努力控制支出，降低成本費(fèi)用，做到預(yù)算和執(zhí)行有機(jī)的結(jié)合。

嚴(yán)格控制成本預(yù)算，預(yù)算項(xiàng)有種屬之分，如醫(yī)療業(yè)務(wù)成本是一個(gè)綜合的預(yù)算項(xiàng)目，它可以細(xì)分為人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用這等七個(gè)項(xiàng)目，這七個(gè)項(xiàng)目下又可細(xì)分為幾十細(xì)項(xiàng)?？傤~控制是只要“醫(yī)療業(yè)務(wù)支出”這個(gè)預(yù)算總項(xiàng)不超出預(yù)算，此業(yè)務(wù)就可執(zhí)行。超出預(yù)算要追加審批程序；單項(xiàng)控制是對(duì)每個(gè)預(yù)算項(xiàng)如“招待費(fèi)”都分別加以控制。

在預(yù)算的項(xiàng)目執(zhí)行中確保每個(gè)科目、子項(xiàng)目的預(yù)算、使用、結(jié)余明朗、清晰，并分析預(yù)算報(bào)表中的數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)的差異，分析引起差異的內(nèi)外原因。

二、分析的方法主要有以下幾種

1.差異分析即各預(yù)算報(bào)表間的數(shù)據(jù)與實(shí)際之間的差異，分析引起差異的內(nèi)外部原因，為預(yù)算控制提供方向、目標(biāo)和重點(diǎn)。

2.對(duì)比分析即將某項(xiàng)指標(biāo)與性質(zhì)相同的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比來(lái)揭示差異，判斷預(yù)算執(zhí)行情況。

3.對(duì)標(biāo)分析即選取同行優(yōu)秀行業(yè)的最佳實(shí)踐，并以此為基準(zhǔn)，對(duì)本醫(yī)院進(jìn)行分析、判斷，從而改進(jìn)管理。

4.結(jié)構(gòu)分析即對(duì)某一子項(xiàng)占其總項(xiàng)的百分比。結(jié)構(gòu)分析是分析實(shí)際數(shù)結(jié)構(gòu)與預(yù)算數(shù)結(jié)構(gòu)之間的差異，分析結(jié)構(gòu)變化對(duì)預(yù)算完成情況的影響。

如果醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境或經(jīng)營(yíng)策略發(fā)生重大變化，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生重要偏差，應(yīng)將原有預(yù)算進(jìn)行修改，預(yù)算調(diào)整要堅(jiān)持幾個(gè)原則：

（1）調(diào)整必須基于“客觀”因素發(fā)生“重大”變化；（2）調(diào)整必須有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)；（3）按規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)整。（4）調(diào)整頻率、調(diào)整范圍要適當(dāng)。

最后預(yù)算業(yè)績(jī)考核，考核的目標(biāo)是更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算目標(biāo)，沒(méi)有考核，全面預(yù)算將變得毫無(wú)意義。選擇有代表性的指標(biāo)來(lái)考核預(yù)算執(zhí)行效果，同時(shí)兼顧財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要有收入完成情況、收入利潤(rùn)率、藥品收入比例等等；非財(cái)務(wù)指標(biāo)有門(mén)診人次增長(zhǎng)率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)等等。

對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制、以及業(yè)務(wù)工作量等結(jié)果進(jìn)行分析、考核，考核結(jié)果情況作為與各科室利益考核掛鉤制度，進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或處罰，與各科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，可使各科室、員工與醫(yī)院開(kāi)成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大限度的調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性。并且對(duì)預(yù)算執(zhí)行中，產(chǎn)生的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)指標(biāo)等方面進(jìn)行評(píng)估，找出差距，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，以便今后提高管理水平，更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

總之，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理要有自己一套的工作程序，全面預(yù)算管理是被充分驗(yàn)證的行之有效的管理方式，廣泛適用于我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和提升，對(duì)于完善醫(yī)院內(nèi)部控制、調(diào)控醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)正規(guī)、透明、健康的發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)、病人、醫(yī)院三者利益的良性互動(dòng)和良性循環(huán)，起到積極的作用！