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    先天巨結(jié)腸伴巨大糞石形成一例

    2014-08-22 09:14:15韓莉
    放射學(xué)實踐 2014年5期
    關(guān)鍵詞:糞石鋇劑腸壁

    韓莉

    ·病例報道·

    先天巨結(jié)腸伴巨大糞石形成一例

    韓莉

    巨結(jié)腸;糞石;放射攝影術(shù);鋇劑灌腸造影

    病例資料患者,男,66歲,發(fā)現(xiàn)左下腹包塊3個月余住院,患者于3個月前發(fā)現(xiàn)左下腹有一雞蛋大小的包快,無壓痛及其他不適,自以為是糞便自行灌腸及口服果導(dǎo)片,癥狀未見緩解,3個月來包塊逐漸增大,自覺排尿困難,飯后腹脹明顯,來我院就診,行腹部CT檢查后,以左下腹包塊、先天性巨結(jié)腸入院治療。既往史:患者有先天性巨結(jié)腸病史60余年,未行任何手術(shù)治療。體格檢查:腹軟,未觸及淋巴結(jié),左下腹可觸及一約嬰兒頭大小包塊,質(zhì)軟,活動度差。影像學(xué)檢查:CT全腹平掃加增強(qiáng)可見降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部均勻增厚,降結(jié)腸明顯擴(kuò)張,其內(nèi)可見一巨大不規(guī)則密度略高影,腹腔內(nèi)周圍臟器受推移(圖1),考慮為先天性巨結(jié)腸。下消化道鋇劑灌腸造影:注入鋇劑后,直腸乙狀結(jié)腸、結(jié)腸各段及盲腸依次顯影,降結(jié)腸明顯擴(kuò)張,近乙狀結(jié)腸變狹窄,降結(jié)腸內(nèi)可見一類圓形巨大浮物,大小約10.0 cm×9.5 cm,密度均勻(圖2),依腸管上下活動,活動度可,考慮為先天性巨結(jié)腸伴巨大糞石形成。手術(shù):逐層進(jìn)腹,無腹水,肝膽胰無異常,乙狀結(jié)腸直腸、小腸粘連,乙狀結(jié)腸小腸冗長、紆曲擴(kuò)張明顯,擴(kuò)張腸壁肥厚,彈性差,腸管內(nèi)可見拳頭大小的糞石,乙狀結(jié)腸與直腸連接處變窄,游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸右側(cè)系膜,切除擴(kuò)張腸管降結(jié)腸直腸吻合。巨檢及病理:切除結(jié)腸組織一段,切開結(jié)腸內(nèi)糞石,大小為11 cm×10 cm,腸管擴(kuò)張?zhí)幹軓?0 cm,狹窄處直徑0.8 cm,可見結(jié)腸腸管內(nèi)巨大糞石、腸黏膜組織慢性炎癥、腸管肌層增厚出血伴神經(jīng)細(xì)胞叢減少。

    討論先天性巨結(jié)腸癥,又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥,在胃腸道先天性畸形中發(fā)病率居第二位[1],是一種較多見的先天性腸道發(fā)育性疾病,患者性別差異較大,男女比例為4∶1。先天性巨結(jié)腸的發(fā)生主要是由于胚胎期骶部副交感神經(jīng)在發(fā)育過程中因母體有病毒感染或代謝紊亂等原因出現(xiàn)生長停頓,因此使遠(yuǎn)端腸道腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞闕如,以致受累腸道處于持續(xù)收縮狀態(tài),大量糞便滯留在近段結(jié)腸,引起管壁擴(kuò)張與肥厚,形成巨結(jié)腸[2]。先天性巨結(jié)腸的根本病變不在于擴(kuò)張與肥厚的腸壁,而在其遠(yuǎn)段狹窄部分。

    結(jié)腸糞石常見于老年人巨結(jié)腸及脊髓損傷等患者,由于長期便秘易形成糞石,糞石形狀一般為圓形或卵圓形,大小不一,常約蘋果大小或更大,曾有報道小腸內(nèi)見6 cm×5 cm卵圓形糞石。閆清顯等[3]報道結(jié)腸內(nèi)6 cm×6 cm大小的糞石,而本例糞石大小為11 cm×10 cm,在國內(nèi)尚屬罕見。糞石臨床上一般以下腹部包塊為多見,易誤診為結(jié)腸腫瘤,糞石核心大部分都為難以消化的食物、毛發(fā)、瓜果核,其外層為干結(jié)糞紋及鈣鹽沉積,X線鋇劑造影示充盈缺損陰影呈圓形或卵圓形,邊緣粗糙、較規(guī)則,壓迫局部腸管可見腫物浮動,鋇劑涂抹于周圍干結(jié)而粗糙的糞紋上而顯示環(huán)狀陰影,且環(huán)狀陰影較完整,局部腸腔黏膜因水腫而增粗、變平,但無破壞,可因腸壁充血、水腫而致腸腔狹窄,擴(kuò)張度稍差,結(jié)腸袋存在。

    圖1 CT示降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部均勻增厚,降結(jié)腸明顯擴(kuò)張,其內(nèi)可見一巨大不規(guī)則密度略高影(箭),腹腔內(nèi)周圍臟器受推移。圖2 鋇劑灌腸造影示降結(jié)腸內(nèi)一巨大浮物(箭),大小約10.0 cm×9.5 cm,遠(yuǎn)端腸管變狹窄。

    X線鋇劑造影是先天性巨結(jié)腸及結(jié)腸糞石病變的重要檢查方法之一,鋇劑灌腸時X線征象有以下幾點:①遠(yuǎn)端狹窄段,即神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或減少病變段,外形常呈不規(guī)則鋸齒狀,管腔直徑小于正常管腔;②病變近端擴(kuò)張段,結(jié)腸擴(kuò)張、肥厚,腸腔內(nèi)可見橫行平行的皺褶,巨結(jié)腸可并發(fā)結(jié)腸炎,近端擴(kuò)張的結(jié)腸輪廓毛躁;③移行段,位于狹窄與擴(kuò)張腸管之間,此交界處是驟然改變,但也可以是逐漸移行改變而呈圓錐形;④糞石形成,易與結(jié)腸癌的X 線造影表現(xiàn)混淆。結(jié)腸癌的X線造影示局部黏膜破壞、消失、腸腔狹窄、腸壁僵硬,與正常組織分界清楚,結(jié)腸袋消失,充盈缺損不規(guī)則,由于癌組織在腸壁周圍浸潤,推壓局部腸管、移動度明顯減弱或消失,充盈缺損邊緣很少見鋇劑環(huán)狀陰影,并伴有腹痛、腹脹、便血等癥狀,糞石排鋇后局部腸管為糞石撐大,糞石可推壓移動。

    目前臨床上已經(jīng)應(yīng)用直腸組織檢查、乙酰膽堿酯酶定性檢查及肛門腸測壓檢查等多種手段診斷巨結(jié)腸[4],但X線鋇劑造影仍是結(jié)腸病變及腸糞石的重要檢查方法之一,尤其對于結(jié)腸糞石與結(jié)腸腫瘤的X線鑒別診斷,所以在診斷時必須詳細(xì)詢問臨床病史、認(rèn)真分析X線特點、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),從而減少誤診。

    [1]童爾昌,季海萍.小兒腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:264-265.

    [2]Barnes PR,Lennard-Jones JE,Hawley EP,et al.Hirschsprung's disease and idiopathic megacolon in adults and adolescent[J].Gut,1986,27(5):534-541.

    [3]閆清顯,蘭志剛.結(jié)腸糞石臨床及X線診斷[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2004,(11):78-79.

    [4]張明杰,劉立煒.先天性巨結(jié)腸的病理——X線特征[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué),2003,9(1):25-28.

    810001 青海大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

    韓莉(1970-),女,江蘇人,副主任醫(yī)師,主要從事影像學(xué)診斷工作。

    R574.6;R814.4

    D

    1000-0313(2014)05-0578-01

    2013-08-26

    2013-12-27)

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