應(yīng)用品管圈提高缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問(wèn)題

楊 瑾 高書理 孫文佳 孫智琦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

應(yīng)用品管圈提高缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問(wèn)題

楊 瑾 高書理 孫文佳 孫智琦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

目的 探討運(yùn)用品管圈對(duì)改善神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性的作用。方法 我科于2013-10成立品管圈小組，通過(guò)主題選定，針對(duì)缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性不高的特點(diǎn)，運(yùn)用品管圈方法擬定活動(dòng)計(jì)劃，利用柏拉圖進(jìn)行現(xiàn)狀把握，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)，采取魚骨圖行原因分析并根據(jù)原因擬定計(jì)劃并實(shí)施，之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，并對(duì)顯著效果進(jìn)行推廣。結(jié)果 品管圈干預(yù)后，缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物的依從性從56.3%上升至77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 我科開展品管圈活動(dòng)有效改善了患者院外口服抗凝藥物的依從性，提高了患者對(duì)口服藥物的重視度，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

品管圈方法；出院腦卒中患者；口服藥物；依從性

近年來(lái)，缺血性腦血管疾病患者病死率10%，致殘率達(dá)50%以上，復(fù)發(fā)率達(dá)40%，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高，如何減少?gòu)?fù)發(fā)，是減少缺血性腦卒中致殘率和病死率的關(guān)鍵[1]。通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者的服藥情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則服藥是復(fù)發(fā)的重要因素之一，服藥的依從性是指患者服藥行為和醫(yī)囑的一致性，服藥依從性好是提高腦卒中治愈率重要因素和最有效的方法，同時(shí)，也是改善患者生活質(zhì)量及大幅度降低腦卒中致殘率和病死率最有效和最經(jīng)濟(jì)的手段。因此，提高出院后患者對(duì)口服藥物的依從性，是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。品管圈(Quality Control Circle, QCC)概念起源于20世紀(jì)60年代的日本企業(yè)界。品管圈即指在自愿原則下，同一場(chǎng)所的工作人員自發(fā)以小組的形式組合起來(lái)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，集體合作，運(yùn)用品管手法，嘗試解決工作中存在的問(wèn)題[2]。其特征是發(fā)揮群體中每一位成員的聰明才智，從而集中、有序、有效地解決問(wèn)題。近年來(lái)，品管圈在我國(guó)醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)用愈加廣泛，是一個(gè)短期內(nèi)見效，易持續(xù)開展并且有效提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)。本文擬運(yùn)用品管圈方法，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問(wèn)題進(jìn)行研究。

1 方法

1.1 品管圈的成立 由神經(jīng)內(nèi)科8名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)士2名，護(hù)士3名，護(hù)士2名，主任醫(yī)師1名；博士1名，本科6名，?？?名。以投票的方式選出圈長(zhǎng)1名，由圈長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并分配圈員在活動(dòng)中要擬定的活動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施措施，效果確認(rèn)等一系列問(wèn)題。圈員各自設(shè)計(jì)圈名、圈徽，經(jīng)投票確定“蘋果圈”為圈名。

1.2 選定主題與活動(dòng)計(jì)劃擬定 主題選定主要是通過(guò)圈員們的頭腦風(fēng)暴形式，列出目前神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題點(diǎn)，明確主題應(yīng)包含三項(xiàng)元素：動(dòng)詞(正向或負(fù)向)+名詞(改善的主體)+衡量指標(biāo)，并根據(jù)上級(jí)政策、急迫性、可行性、圈能力等方面，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論。明確主題內(nèi)容為“改善神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物的依從性”，并列出可實(shí)行的切入點(diǎn)及具體衡量指標(biāo)。這一項(xiàng)主題是對(duì)院外患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)結(jié)果的探索，也是體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。我科以周為單位，按時(shí)間順序，利用“甘特圖”擬定了活動(dòng)計(jì)劃書，制定了各個(gè)步驟所需要的時(shí)間，及相應(yīng)的分工及工作安排。

1.3 現(xiàn)狀把握及解析 調(diào)取2013-10—2013-12腦梗死出院患者(約300例)信息，根據(jù)Morisky問(wèn)卷，制作查檢表，查檢患者出院后對(duì)服藥的依從性，以及未遵醫(yī)囑服藥的原因。主要內(nèi)容包括：(1)遵醫(yī)囑情況：完全依從為完全按醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物，部分依從為選擇性服藥或延遲服藥>1 h，不依從為完全不遵醫(yī)囑[3]。(2)患者是否對(duì)藥物有足夠的認(rèn)識(shí)，未服藥原因，家庭支持情況，是否擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等。問(wèn)卷已通過(guò)信、效度檢驗(yàn)，得分86分。根據(jù)收集的資料，小組成員統(tǒng)計(jì)患者依從性，并按年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭支持、疾病程度等因素進(jìn)行單因素方差分析及相關(guān)性分析，查檢結(jié)果回示：完全依從率為48%，部分依從與不依從率為52%，未遵醫(yī)囑原因分析：(1)性別因素及疾病程度對(duì)于依從性無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；(2)年齡較大患者的依從性低于中青年患者(P≤0.05)，可能與老年患者記憶力差有關(guān)；(3)文化程度較低患者的依從性低于文化程度高的患者(P≤0.05)，可能與對(duì)疾病的重視度不夠；(4)經(jīng)濟(jì)收入高的依從性高于低收入患者(P≤0.05)；(5)家庭支持少的患者依從性低于家庭支持的患者(P≤0.05)。根據(jù)柏拉圖(圖1)進(jìn)行現(xiàn)狀把握分析，重視度不夠?yàn)榛颊叻幰缽男圆桓叩脑?。因此，將減少漏服藥，提高患者對(duì)服藥的重視度，成為本次活動(dòng)的重點(diǎn)。

圖1 患者口服抗凝藥物依從性差原因

圖2 開展品管圈活動(dòng)后無(wú)形成果的雷達(dá)圖

通過(guò)全體圈員頭腦風(fēng)暴的方式，繪制魚骨圖，確定患者出院后服藥依從性差的原因亦包括：(1)護(hù)士方面：住院期間健康教育效果不好；出院后回訪機(jī)制不健全。(2)藥物因素：出血傾向，消化道反應(yīng)，中樞系統(tǒng)反應(yīng)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 按照實(shí)際情況，我們的圈能力評(píng)分為80%，根據(jù)目標(biāo)值的設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)=52%+(52%×53%×80%)=74%。其中，改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性累計(jì)影響度。

1.5 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討 根據(jù)魚骨圖分析的主要原因，采用頭腦風(fēng)暴列出解決方法，依據(jù)效益性、可行性、預(yù)算等各種因素做出綜合評(píng)價(jià)，選擇要實(shí)施的改進(jìn)方案。

1.5.1 改善患者方面原因：提高患者出院后對(duì)服藥的重視度，向患者講解疾病預(yù)防知識(shí)；住院期間反復(fù)提醒患者；出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪；建立良好的家庭支持系統(tǒng)。

1.5.2 改善藥物方面原因：針對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行宣教,告知患者不良反應(yīng)及預(yù)防疾病之間的關(guān)系，患者生活中注意觀察，定期復(fù)查肝腎功能。

1.5.3 改善護(hù)士方面原因：提高護(hù)士工作責(zé)任心，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)；加強(qiáng)溝通能力，培訓(xùn)溝通技巧。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 開展品管圈活動(dòng)后，統(tǒng)計(jì)2014-03—2014-06約450例缺血性腦卒中患者出院后口服抗凝藥物的依從性，結(jié)果顯示患者院外口服藥物依從性明顯提高，從56.3%上升至77.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無(wú)形成果 對(duì)開展品管圈前后圈員解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、發(fā)掘問(wèn)題的能力以及團(tuán)隊(duì)精神等方面進(jìn)行對(duì)比，由圈員來(lái)評(píng)分，也可用更直觀的雷達(dá)圖評(píng)價(jià)法來(lái)表示。結(jié)果顯示以上這些方面都有增長(zhǎng)，取得積極效果(圖2)。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科患者的不規(guī)則服藥是目前導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要因素之一，改善患者服藥的依從性是提高腦卒中治愈率的重要因素和最有效方法，同時(shí)，也是改善患者生活質(zhì)量最有效和最經(jīng)濟(jì)的手段。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，患者服藥依從性低主要是由于患者對(duì)疾病的重視度不夠，其次與患者家庭支持、經(jīng)濟(jì)情況、對(duì)藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠及護(hù)理院外回訪不到位等有關(guān)。將品管圈運(yùn)用于缺血性腦卒中出院患者口服抗凝藥物依從性的管理，一方面患者出院后口服藥物的依從性明顯提高，并加強(qiáng)了對(duì)腦梗死等疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，重視度提高，對(duì)藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防得到進(jìn)一步掌握，降低了腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率和致死率，提高了出院患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度及院外生活質(zhì)量。另一方面，品管圈管理吸引全體護(hù)士加入管理團(tuán)隊(duì)，每一名成員都可以對(duì)問(wèn)題發(fā)表自己的看法。使護(hù)士在工作中有歸屬感和自豪感，可極大地調(diào)動(dòng)積極性，激發(fā)創(chuàng)造力，增強(qiáng)責(zé)任心和敬業(yè)精神。同時(shí)，通過(guò)小組討論解決問(wèn)題，可有效提高溝通能力，增強(qiáng)大家的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提高護(hù)理隊(duì)伍的凝聚力和戰(zhàn)斗力，增加護(hù)理管理的依從性，有利于各項(xiàng)工作的順利開展[4]。在以后的臨床工作中，我們將繼續(xù)延伸這一獨(dú)特的質(zhì)量管理工具，遵循優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，持續(xù)全面提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

[1] 陳惠英，陳榮.提高缺血性腦卒中患者服藥的護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息 ,2011,8(24)：8.

[2] 劉廷芳,劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈實(shí)踐與技巧 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：3-45.

[3] 黎月球.離退休老干部患者對(duì)口服藥物認(rèn)知情況調(diào)查分析[J].內(nèi)科,2010,10(5):507-508.

[4] 倪棟梅.品管圈活動(dòng)在健康教育質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(1)：97-98.

(收稿2013-06-12)

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1673-5110(2014)23-0034-02