雙中心治理：化解我國(guó)醫(yī)患緊張關(guān)系的新路徑

代志明

[摘要]我國(guó)醫(yī)療行業(yè)各類(lèi)“回扣”事件的頻頻曝光，使得醫(yī)生的職業(yè)形象嚴(yán)懲受損，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。近年來(lái)，我國(guó)政府先后出臺(tái)并實(shí)施了一系列醫(yī)療改革政策，但效果并不顯著。從“路西法效應(yīng)”的視角來(lái)看，造成這種現(xiàn)狀的主要原因是政策設(shè)計(jì)者忽視了改革開(kāi)放以來(lái)廣大醫(yī)生所處情景的潛在影響，即在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制下，醫(yī)生往往處于被動(dòng)的、去個(gè)人化的情景之中；同時(shí)，出于自我保護(hù)的需要，醫(yī)生甚至成為醫(yī)院誘導(dǎo)患者需求以實(shí)現(xiàn)其收入最大化的工具，從而導(dǎo)致醫(yī)生的職業(yè)形象由“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變?yōu)椤拔ɡ菆D的惡人”。作為一種應(yīng)對(duì)策略，雙中心治理機(jī)制能夠緩解由傳統(tǒng)的公立醫(yī)院?jiǎn)沃行闹卫頇C(jī)制所帶來(lái)的問(wèn)題：醫(yī)生參與醫(yī)院的治理，可以使醫(yī)生從被動(dòng)的、去個(gè)人化的情景中轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的重要參與者，醫(yī)生出于聲譽(yù)考慮，其參與治理會(huì)在一定程度上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益的局面，通過(guò)“醫(yī)生/管理者”合作的治理機(jī)制，逐步將醫(yī)生的職業(yè)形象還原為“白衣天使”。囿于特殊的國(guó)情，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施雙中心治理還必須具備一些前提條件：一是政府應(yīng)在公立醫(yī)院治理問(wèn)題上適度“放權(quán)”；二是應(yīng)適度提高醫(yī)生的工資水平；三是各種公立醫(yī)院改革措施應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)。

[關(guān)鍵詞]路西法效應(yīng)；雙中心治理；醫(yī)生職業(yè)形象；醫(yī)患關(guān)系

[中圖分類(lèi)號(hào)]C913.4；R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2014.02.005

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)各類(lèi)“回扣”事件的頻頻曝光，使得醫(yī)生的職業(yè)形象嚴(yán)重受損。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)社會(huì)職業(yè)形象的調(diào)查顯示，工人、農(nóng)民和技術(shù)人員位列前三甲，而醫(yī)生僅排在第8位。[1]為改善醫(yī)生形象，政府先后實(shí)施了取消“藥品加成”和打擊醫(yī)療領(lǐng)域腐敗行為等舉措，但收效甚微，接連發(fā)生的醫(yī)生被“砍殺”事件就是證明。據(jù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站丁香園統(tǒng)計(jì)，僅2011年，全國(guó)就發(fā)生10起醫(yī)患沖突血案。一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)270家醫(yī)院的調(diào)查顯示，73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及家屬毆打、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；6148%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，家屬在院內(nèi)擺花圈燒紙?jiān)O(shè)靈堂、多人圍攻威脅醫(yī)生等事件。[2]在中國(guó)古代，知識(shí)分子的理想是“不為良相，則為良醫(yī)”；在近代，醫(yī)護(hù)人員被尊稱(chēng)為“白衣天使”。到了當(dāng)代，中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)形象卻一落千丈，其原因在哪兒？若從“路西法效應(yīng)”的視角來(lái)考察，我們或許可以找到答案。依照“路西法效應(yīng)”理論，人們所處的“情景”會(huì)對(duì)其行為產(chǎn)生很大的影響，并且特定的情景和權(quán)威的影響力可以將“好人”變成“惡魔”[3]（P4）。為了破解醫(yī)療領(lǐng)域的“路西法效應(yīng)”，本文設(shè)計(jì)出一個(gè)能夠激發(fā)醫(yī)生做“白衣天使”的公立醫(yī)院“雙中心治理”機(jī)制，該機(jī)制可以改變醫(yī)生所處的現(xiàn)實(shí)情景，并通過(guò)合作治理來(lái)提高醫(yī)生在醫(yī)院重大事務(wù)中參與決策的權(quán)力，以激發(fā)廣大醫(yī)生自覺(jué)抵制各種道德風(fēng)險(xiǎn)行為，最終力將醫(yī)生的職業(yè)形象由“惡人”還原為“白衣天使”，從而為破解目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系提供新路徑。

一、文獻(xiàn)綜述

1.國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外學(xué)者有關(guān)環(huán)境對(duì)人類(lèi)行為影響的研究主要圍繞以下3個(gè)方面展開(kāi)。一是環(huán)境變遷對(duì)人類(lèi)行為的影響。美國(guó)學(xué)者賈雷德·戴蒙德[4]揭示了有助于形成歷史最廣泛模式的環(huán)境因素，從而顛覆了以種族主義為基礎(chǔ)的人類(lèi)史理論；美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家第默爾·庫(kù)蘭[5]指出，人們的選擇和欲望都不是固定的，而是社會(huì)環(huán)境和心理環(huán)境的函數(shù)。二是對(duì)群體行為與個(gè)體行為關(guān)系的研究。法國(guó)社會(huì)學(xué)家古斯塔夫·勒龐[6]認(rèn)為個(gè)體行為容易受到群體行為的影響，但群體行為通常表現(xiàn)為無(wú)異議和低智商。美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家埃里奧特·阿倫森[7]認(rèn)為，當(dāng)人們面對(duì)來(lái)自權(quán)威的不合理指令時(shí)，良心所能發(fā)揮的作用非常有限；法國(guó)社會(huì)學(xué)家愛(ài)米爾·涂爾干[8]則認(rèn)為若個(gè)體受到周?chē)h(huán)境的影響過(guò)于強(qiáng)烈，有可能作出極端的行為。三是對(duì)個(gè)體苦難根源的社會(huì)學(xué)解讀。法國(guó)社會(huì)學(xué)家皮埃爾·布迪厄[9]將造成個(gè)體苦難的政治根源歸結(jié)為社會(huì)性的喪失和國(guó)家的運(yùn)作；美國(guó)社會(huì)學(xué)家C.賴(lài)特·米爾斯[10]從社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷的視角分析了造成人們?nèi)粘赖脑?；美?guó)哈佛大學(xué)教授凱博文[11]指出，抑郁癥是人們?yōu)榱硕惚車(chē)?yán)密的社會(huì)控制系統(tǒng)而“炮制”出來(lái)的疾病的軀體化。

2.國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在國(guó)內(nèi)，社會(huì)環(huán)境對(duì)人們?nèi)粘Ｐ袨?、特別是對(duì)醫(yī)療行業(yè)的沖擊已引起學(xué)界的關(guān)注，并針對(duì)以下問(wèn)題展開(kāi)了研究。一是經(jīng)濟(jì)環(huán)境變遷對(duì)人們價(jià)值觀的影響。閻云翔[12]對(duì)中國(guó)社會(huì)的個(gè)體化問(wèn)題進(jìn)行了考證，并歸納出引起個(gè)體化的五大因素；孫立平[13]提出了中國(guó)正在走向社會(huì)潰敗的命題，并對(duì)由此帶來(lái)的職業(yè)道德喪失問(wèn)題發(fā)出了預(yù)警。二是有關(guān)公立醫(yī)院趨利動(dòng)因的分析。羅力[14]（P43）指出公立醫(yī)院走向逐利主要是環(huán)境逼迫、政府鼓勵(lì)、醫(yī)生不得已而為之的結(jié)果；顧昕[15]認(rèn)為將醫(yī)療體制改革的失敗歸因于市場(chǎng)化是一個(gè)偽命題，根本癥結(jié)在于相關(guān)制度的缺失或錯(cuò)位。三是關(guān)于醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的研究。潘常剛[16]將醫(yī)患關(guān)系緊張的原因歸結(jié)為聲譽(yù)機(jī)制的缺失，并建議通過(guò)構(gòu)建合理的醫(yī)療管理制度來(lái)修復(fù)醫(yī)生的職業(yè)形象；蕭瀚[17]基于政治學(xué)的范式，論證了醫(yī)療制度官僚化所引起的醫(yī)患之間信任感的缺失問(wèn)題。

3.簡(jiǎn)要評(píng)論

現(xiàn)有研究給本文奠定了理論基礎(chǔ)，并提供了許多富有啟發(fā)性的幫助。但由于醫(yī)療保健行業(yè)的復(fù)雜性，目前關(guān)于醫(yī)生職業(yè)形象問(wèn)題的研究在以下2個(gè)方面仍需深化：一是現(xiàn)有研究主要集中在外部環(huán)境變化對(duì)人們行為的影響，但有關(guān)公立醫(yī)院的內(nèi)在環(huán)境與醫(yī)生職業(yè)形象關(guān)系的文獻(xiàn)亟待豐富；二是從社會(huì)心理學(xué)的視角探討醫(yī)生職業(yè)形象變遷及其治理的研究較為少見(jiàn)。鑒于此，本文基于社會(huì)心理學(xué)的范式，運(yùn)用“路西法效應(yīng)”對(duì)中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)形象嬗變進(jìn)行研究，并提出重塑醫(yī)生職業(yè)形象的“雙中心治理”機(jī)制。

二、路西法效應(yīng)及其適用性

1.路西法效應(yīng)

正常人到底在什么情況下才會(huì)做出惡毒的事？傳統(tǒng)的觀念是，由于社會(huì)中存在少數(shù)惡毒者，他們像一筐蘋(píng)果中的壞蘋(píng)果一樣會(huì)危及到其他蘋(píng)果的儲(chǔ)存，常用的方法是將這些爛果子剔除出去以保持整個(gè)隊(duì)伍的純潔性。然而，美國(guó)心理學(xué)家菲利普·津巴多發(fā)現(xiàn)這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，他認(rèn)為環(huán)境、權(quán)威的影響力才是致使人們由“天使”變成“惡魔”的主要原因[3]（P67）。為了驗(yàn)證上述命題，1971年夏天，菲利普·津巴多在斯坦福大學(xué)做了一個(gè)著名的試驗(yàn)，即在一個(gè)模擬監(jiān)獄中，隨機(jī)指定若干自愿參加該項(xiàng)試驗(yàn)的大學(xué)生分別扮演“獄警”和“犯人”的角色。研究者把學(xué)生平常的衣服都拿走，發(fā)給他們與其所扮演的角色相對(duì)應(yīng)的制服，并給“獄警”統(tǒng)一取“監(jiān)獄警官先生”之類(lèi)的稱(chēng)號(hào)。這樣做的目的是扯掉這些學(xué)生個(gè)性的面具，然后觀察在這種情況下事態(tài)會(huì)如何發(fā)展。這一試驗(yàn)原計(jì)劃進(jìn)行2星期，但6天后就被迫終止，因?yàn)檫@些原本情商和智商都正常的大學(xué)生在參與試驗(yàn)后，不是變成殘忍暴虐的“獄警”，就是淪為精神崩潰的“罪犯”。菲利普·津巴多把這類(lèi)在特定的情景下“好人”做“壞事”的現(xiàn)象稱(chēng)為“路西法效應(yīng)”。該效應(yīng)指的是一種人格轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變會(huì)讓正常人在特定的情景下做出惡毒的事情。菲利普·津巴多指出，盡管現(xiàn)實(shí)社會(huì)中的確有少數(shù)“壞蘋(píng)果”存在，但將“罪惡”看作個(gè)人性情問(wèn)題，認(rèn)為有這類(lèi)問(wèn)題的人僅是一筐蘋(píng)果中的幾個(gè)壞蘋(píng)果是不正確的?！霸谧l責(zé)個(gè)人之前，我們先要深究造成他們犯罪的環(huán)境，因?yàn)樵趶?qiáng)有力的系統(tǒng)以及情景力量的支配下，即使是好人也可能會(huì)做出惡行”[3]（P67）。1994年發(fā)生在盧旺達(dá)的種族大屠殺和2003年發(fā)生在伊拉克的美軍“虐囚”事件，均證實(shí)了路西法效應(yīng)的存在。為了消除路西法效應(yīng)，菲利普·津巴多給出的建議是：抗拒情景影響力，贊頌英雄人物。

2.路西法效應(yīng)被用于分析醫(yī)生職業(yè)形象變遷的適用性

路西法效應(yīng)是否適用于分析中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)形象變遷問(wèn)題呢？筆者認(rèn)為可以。第一，中國(guó)的醫(yī)生大多以事業(yè)編制的“干部”身份隸屬于某家公立醫(yī)院，并且他們的工資水平以及晉升狀況通常取決于所在醫(yī)院的行政管理層及其上級(jí)主管部門(mén)，這就迫使他們必須服從所在公立醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，并按管理層的意旨行事。這一點(diǎn)符合路西法效應(yīng)試驗(yàn)中“獄警”所處的情景，即醫(yī)生須聽(tīng)從上級(jí)的命令，執(zhí)行對(duì)患者的管理與治療職責(zé)。第二，醫(yī)生一般被要求統(tǒng)一著裝，并佩帶相應(yīng)的標(biāo)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)了路西法效應(yīng)中所描述的“去個(gè)人化、去人性化”過(guò)程。同時(shí)，盡管發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)模式已完成從生物醫(yī)學(xué)模式向互動(dòng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，但中國(guó)的許多醫(yī)生在工作中仍遵循生物醫(yī)學(xué)模式的理念，即仍將患者視為一種普通的生物來(lái)對(duì)待，結(jié)果導(dǎo)致患者在看病時(shí)通常處于恐懼、被動(dòng)的地位，患者此時(shí)所處的情景與路西法效應(yīng)試驗(yàn)中“罪犯”所處的情景雷同。第三，由于“看病難、看病貴”問(wèn)題在中國(guó)一直沒(méi)有得到解決，再加上新聞媒介的傾向性宣傳，醫(yī)生的職業(yè)形象的確嚴(yán)重受損，即由原來(lái)“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變?yōu)椤拔ɡ菆D的惡人”。這一演變過(guò)程與路西法效應(yīng)中“好人”變成“惡魔”的過(guò)程類(lèi)似。由此可見(jiàn)，中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)形象嬗變與路西法效應(yīng)所描述的情形極其相似，可用路西法效應(yīng)來(lái)剖析醫(yī)生的職業(yè)形象變遷問(wèn)題。

3.路西法效應(yīng)視角下醫(yī)生職業(yè)形象受損原因的解讀

隨著人類(lèi)社會(huì)的不斷演進(jìn)，醫(yī)生職業(yè)經(jīng)歷了從卑微到受人尊敬的變化過(guò)程。早期的醫(yī)患關(guān)系通常被比喻為兒童與父母的關(guān)系，帕森斯的病人角色理論對(duì)此做了描述。帕森斯認(rèn)為患病是一種偏離行為的表現(xiàn)，社會(huì)有必要幫助病人恢復(fù)正常的社會(huì)功能，而病人應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生合作以期恢復(fù)正常功能。[18]進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)患關(guān)系已發(fā)展為互動(dòng)模式。這種變化是患者不斷要求平等和慢性病流行共同作用的結(jié)果，因?yàn)槁圆〕３Ｐ枰L(zhǎng)期治療和生活上的調(diào)整，這使得醫(yī)生與患者成為更加密切的合作者；而未來(lái)可能出現(xiàn)一種個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，即由患者決定和控制大部分其所需要的衛(wèi)生服務(wù)，并且更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的溝通與合作[19]。但近年來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，以及人們對(duì)健康質(zhì)量的過(guò)于苛求，理想的醫(yī)患關(guān)系也遭到一定的損害。盡管如此，在國(guó)外，醫(yī)生職業(yè)仍是一種令人尊敬的職業(yè)，其職業(yè)形象也較好。

與國(guó)外相比，中國(guó)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系在世界范圍內(nèi)也較罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)為醫(yī)療“回扣”等腐敗案件的急劇上升以及“砍殺”醫(yī)生事件的頻發(fā)，醫(yī)生的職業(yè)形象遭到前所未有的損害。若從路西法效應(yīng)的視角來(lái)看，在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下，醫(yī)生的職業(yè)形象發(fā)生蛻變似乎成為必然。究其原因，乃廣大醫(yī)生所處的情景系統(tǒng)使然。因?yàn)橹袊?guó)的絕大部分醫(yī)生從屬于公立醫(yī)院系統(tǒng)，而公立醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)及其上級(jí)主管部門(mén)控制著醫(yī)生的晉升及工資水平等重要事務(wù)。而作為“單位人”的醫(yī)生則處于被動(dòng)地位，再加上改革開(kāi)放初期公立醫(yī)院在財(cái)政資金的來(lái)源方面被界定為“差額補(bǔ)貼”的事業(yè)單位，公立醫(yī)院的大部分日常經(jīng)費(fèi)需要自籌，結(jié)果迫使公立醫(yī)院不得不采用“院科兩級(jí)核算制度”來(lái)緩解資金緊張問(wèn)題。院科兩級(jí)核算制度是指以科室為核算單位，將醫(yī)院總體目標(biāo)層層分解，落實(shí)到各個(gè)科室，而科室再將各自承擔(dān)的指標(biāo)分?jǐn)偨o每個(gè)醫(yī)生，并對(duì)其業(yè)績(jī)進(jìn)行考核和獎(jiǎng)懲的制度。[20]于是，中國(guó)公立醫(yī)院的逐利行為便成為從醫(yī)院到個(gè)人的自覺(jué)行為。另外，公立醫(yī)院的行政等級(jí)制度與醫(yī)生著裝的刻板性，也使得醫(yī)生被去個(gè)人化，并易于服從上級(jí)的命令。即便是某個(gè)醫(yī)生想抵制公立醫(yī)院中的過(guò)度醫(yī)療行為，但迫于官僚層的壓力以及高額的機(jī)會(huì)成本，也不得不將自己的“白衣天使”偏好予以消解，醫(yī)生們的群體無(wú)意識(shí)行為代替了個(gè)人的有意識(shí)行為，從而形成了“看病難、看病貴”問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系也日漸緊張。長(zhǎng)此以往，醫(yī)生的“白衣天使”形象就會(huì)慢慢蛻變。

對(duì)于如何破解路西法效應(yīng)問(wèn)題，菲利普·津巴多提出的對(duì)策是抗拒情景影響力，贊頌英雄人物。多年來(lái)的實(shí)踐證明，依靠贊頌醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的英雄人物來(lái)提升醫(yī)生的職業(yè)形象收效甚微。然而值得注意的是，隨著合作治理理論的興起，公共部門(mén)的治理已成為合作治理研究的焦點(diǎn)問(wèn)題[21]。同時(shí)，人們的公民意識(shí)也日漸覺(jué)醒，并激發(fā)了參與公共事務(wù)治理的積極性，這就要求我們必須對(duì)公立醫(yī)院的現(xiàn)有治理機(jī)制進(jìn)行變革。為此，筆者提出一條重塑醫(yī)生職業(yè)形象的新路徑——“雙中心治理”機(jī)制。

三、雙中心治理：重塑醫(yī)生職業(yè)形象的新路徑

1.雙中心治理的內(nèi)涵

所謂雙中心治理，是指在維持公立醫(yī)院醫(yī)生事業(yè)編制身份不變的前提下、在保留以公立醫(yī)院院長(zhǎng)為代表的行政管理團(tuán)隊(duì)所形成的治理中心的基礎(chǔ)上，將廣大醫(yī)生作為一個(gè)與醫(yī)院行政管理團(tuán)隊(duì)并列的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)治理中心引入到公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中，從而形成公立醫(yī)院的雙中心治理機(jī)制的新格局。它是合作治理理論在中國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程中的具體運(yùn)用。

2.雙中心治理機(jī)制及其優(yōu)點(diǎn)

（1）雙中心治理機(jī)制

為了更為清楚地闡述雙中心治理機(jī)制，本文擬對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制與雙中心治理機(jī)制作對(duì)比分析。理論上講，公立醫(yī)院的治理機(jī)制可分為內(nèi)部治理機(jī)制和外部治理機(jī)制兩大類(lèi)，但考慮到外部治理機(jī)制所牽扯到的外生變量太多而無(wú)法加以控制，本文僅對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部治理機(jī)制進(jìn)行研究?？偟膩?lái)看，我國(guó)傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制如圖1所示。在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制下，以黨委和院長(zhǎng)為首的領(lǐng)導(dǎo)班子在醫(yī)院重大決策中處于主導(dǎo)地位，并自上而下形成了官僚制單中心治理體系；而醫(yī)生階層則處于被領(lǐng)導(dǎo)的地位，往往聽(tīng)命于領(lǐng)導(dǎo)層的指令行事。盡管在這種單中心治理體制下有職代會(huì)的存在，但由于職代會(huì)不是一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)，再加上職代會(huì)的代表人選往往由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子決定，因此，職代會(huì)在改善公立醫(yī)院的治理機(jī)制方面所能發(fā)揮的作用非常有限。事實(shí)上，在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制下，醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系變成了管理與被管理的關(guān)系，醫(yī)生很少能夠真正參與到公立醫(yī)院的治理機(jī)制中去。當(dāng)公立醫(yī)院為了獲得更多的經(jīng)營(yíng)收入而出臺(tái)一些變相鼓勵(lì)誘導(dǎo)需求的制度時(shí)，廣大醫(yī)生也只能奉命行事，從而加劇了醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)生的“白衣天使”形象便被慢慢侵蝕了。此外，在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院?jiǎn)沃行闹卫頇C(jī)制下，醫(yī)生階層對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層也無(wú)法形成有效的制約機(jī)制。

與傳統(tǒng)的公立醫(yī)院?jiǎn)沃行闹卫頇C(jī)制相比，本文提出的雙中心治理機(jī)制（見(jiàn)圖2）則可以克服上述單中心治理機(jī)制所帶來(lái)的種種弊端。雙中心治理機(jī)制既保留了以醫(yī)院黨委和院長(zhǎng)為首的官僚制行政團(tuán)隊(duì)治理中心，同時(shí)也拓展了醫(yī)生階層在公立醫(yī)院重大事務(wù)中的決策權(quán)。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的黨委、行政團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的政治領(lǐng)導(dǎo)和日常管理事務(wù)，而醫(yī)生團(tuán)隊(duì)則負(fù)責(zé)醫(yī)療事務(wù)的重大決策。并且，一旦兩大治理中心的意見(jiàn)發(fā)生沖突，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的意見(jiàn)應(yīng)起主導(dǎo)作用。因?yàn)閬?lái)自被譽(yù)為世界上最好的醫(yī)院的梅奧診所的實(shí)踐表明，行政管理人員盡管是合作伙伴，但其地位不能與醫(yī)生相提并論[22]（P181）。而醫(yī)院董事會(huì)的設(shè)置可以借鑒美國(guó)公立醫(yī)院的做法，即公立醫(yī)院的董事會(huì)成員通常是由工商界人士、大學(xué)教授等社會(huì)知名人士組成，并由政府任命，但董事會(huì)的成員沒(méi)有工資。董事會(huì)的作用是參與制定醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，以及參與審批醫(yī)院重大人事與薪酬政策等。總之，雙中心治理機(jī)制強(qiáng)化了廣大醫(yī)生在公立醫(yī)院中的決策權(quán)，從根本上改變了單中心治理機(jī)制下醫(yī)生所處的被動(dòng)的、去個(gè)人化的情景。

（2）雙中心治理機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)

一是激發(fā)醫(yī)生參與醫(yī)院治理的積極性。國(guó)外學(xué)者的研究表明，醫(yī)院存在著管理機(jī)構(gòu)的權(quán)威和醫(yī)生的統(tǒng)治權(quán)威，并且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)權(quán)的變化也經(jīng)歷了董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)、管理的挑戰(zhàn)和多重領(lǐng)導(dǎo)4個(gè)階段，而現(xiàn)在則處于多重領(lǐng)導(dǎo)階段，也即醫(yī)院面臨的日益嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)壓力迫使多重領(lǐng)導(dǎo)讓位于醫(yī)院管理人員領(lǐng)導(dǎo)，但醫(yī)生仍是醫(yī)院強(qiáng)有力的第二位掌權(quán)人物的階段。[23]近年來(lái)，隨著合作治理理念被應(yīng)用到醫(yī)院管理中去，醫(yī)院內(nèi)雙重權(quán)威結(jié)構(gòu)所帶來(lái)的不利影響已明顯下降，并且上述兩種權(quán)威結(jié)構(gòu)的合作已成為醫(yī)院治理的新趨勢(shì)。而來(lái)自世界最好的醫(yī)院——美國(guó)著名的梅奧診所的經(jīng)驗(yàn)證明了醫(yī)生參與醫(yī)院治理的重要性。在梅奧診所，雖然同時(shí)存在醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和行政領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，但醫(yī)生是主導(dǎo)，醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和行政管理團(tuán)隊(duì)相互配合，由此給梅奧決策層帶來(lái)了敏銳的商業(yè)眼光和較高的管理水平。[22]（P79）

眾所周知，中國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中存在著較為典型的行政等級(jí)制，通常公立醫(yī)院的院長(zhǎng)是最高長(zhǎng)官，其他各個(gè)崗位的權(quán)力隨著職位的不同而逐級(jí)向下排列。在這種等級(jí)制度下，公立醫(yī)院的醫(yī)生處于權(quán)力的最末端，即便是知名的醫(yī)生，在公立醫(yī)院的現(xiàn)有管理體制下也不得不服從醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)的指揮與調(diào)配，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)權(quán)威得不到應(yīng)有的尊重，這也是學(xué)界呼吁公立醫(yī)院“去行政化”的原因之一。然而，中國(guó)特殊的國(guó)情決定了上述“去行政化”的主張?jiān)谡紊先狈尚行?，而理性的做法是在充分尊重醫(yī)生各項(xiàng)權(quán)益的基礎(chǔ)上，讓其真正參與到公立醫(yī)院的治理過(guò)程中去。而雙中心治理機(jī)制可滿(mǎn)足上述要求，并且可以激發(fā)醫(yī)生參與醫(yī)院治理的積極性，從而有效防范路西法效應(yīng)所引起的“好人”變成“惡人”問(wèn)題的發(fā)生。

二是順應(yīng)“醫(yī)生/管理者”協(xié)同治理醫(yī)院的新趨勢(shì)。近年來(lái)，新公共管理運(yùn)動(dòng)的興起迫使政府對(duì)公立醫(yī)院的管理從“統(tǒng)治”轉(zhuǎn)向“合作”，并追求“參與和透明”的治理?！搬t(yī)院有更多的平行機(jī)構(gòu)，它更像一把‘梳子，而其他企業(yè)更像一棵‘樹(shù)”[23]的特點(diǎn)，也決定了醫(yī)生參與公立醫(yī)院治理的必要性。事實(shí)上，許多國(guó)家在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中已融入合作治理的理念并付諸實(shí)踐。例如，在英國(guó)的公立醫(yī)院治理機(jī)制設(shè)計(jì)中，引入包括醫(yī)生在內(nèi)的社會(huì)公眾的參與[24]；而來(lái)自美國(guó)著名的梅奧診所的實(shí)踐證實(shí)了醫(yī)生參與醫(yī)院治理的可行性。在梅奧診所，盡管同時(shí)存在醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和行政領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，但醫(yī)生是主導(dǎo)，這有助于形成梅奧診所“使命高于利潤(rùn)”的文化，并且通過(guò)委員會(huì)開(kāi)展參與性治理[22]（P83），從而創(chuàng)造了獨(dú)特的“醫(yī)生/管理者”合作模式。對(duì)那些在梅奧診所工作的醫(yī)生們而言，醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)創(chuàng)造了一種對(duì)等的關(guān)系。而本文提出的雙中心治理機(jī)制與“醫(yī)生/管理者”合作模式所倡導(dǎo)的讓醫(yī)生參與治理的理念是一致的，因此順應(yīng)了“醫(yī)生/管理者”協(xié)同治理醫(yī)院的新趨勢(shì)。

3.實(shí)行雙中心治理機(jī)制需要解決的幾個(gè)問(wèn)題

通過(guò)以上分析可以看出，實(shí)行雙中心治理機(jī)制可以很好地緩解公立醫(yī)院的路西法效應(yīng)問(wèn)題。一方面，廣大醫(yī)生出于維護(hù)長(zhǎng)期潛在收入最大化的需要，會(huì)對(duì)自身的道德風(fēng)險(xiǎn)有所節(jié)制，而醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的自我約束越強(qiáng)，需要外界的干預(yù)就越小。另一方面，在雙中心治理機(jī)制下，醫(yī)生們的被尊重感也會(huì)增強(qiáng)，從而強(qiáng)化了他們對(duì)醫(yī)院及其自身職業(yè)聲譽(yù)的珍視。而在聲譽(yù)機(jī)制的作用下，必然激發(fā)廣大醫(yī)生主動(dòng)維護(hù)其自身職業(yè)形象的積極性。當(dāng)然，囿于特殊的國(guó)情，中國(guó)的公立醫(yī)院在實(shí)施雙中心治理方面還必須具備一定的前提條件，歸納起來(lái)，需要先解決以下3個(gè)問(wèn)題。

一是政府應(yīng)在公立醫(yī)院治理問(wèn)題上適度放權(quán)。盡管中國(guó)政府在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域已進(jìn)行了一些監(jiān)管體制改革，但在公共部門(mén)治理方面的改革明顯滯后，并引起一些國(guó)際機(jī)構(gòu)的關(guān)注。如世界銀行在2013年《營(yíng)商環(huán)境報(bào)告》中將中國(guó)排在第91位，其中官僚機(jī)構(gòu)的得分尤其低。[25]這在一定程度上凸顯了中國(guó)政府在公共部門(mén)監(jiān)管方面適度“放權(quán)”的緊迫性。而雙中心治理機(jī)制則符合“放權(quán)”的理念，因?yàn)殡p中心治理機(jī)制打破了公立醫(yī)院行政管理層對(duì)醫(yī)院重大決策的壟斷權(quán)，讓醫(yī)生這個(gè)重要的主體參與進(jìn)來(lái)。事實(shí)上，我國(guó)一些公共機(jī)構(gòu)已在這方面進(jìn)行了探索。例如，近年來(lái)已有多所大學(xué)進(jìn)行了“教授治校”的試驗(yàn)，并取得了較好的效果。[26]上述做法符合中央決策層提出的“改革不僅要取消和下放權(quán)力，還要?jiǎng)?chuàng)新和改善政府管理，放和管兩者齊頭并進(jìn)”[27]的改革理念。而推行雙中心治理機(jī)制則可以削弱傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制下醫(yī)生的被動(dòng)、服從的情景力量，從而減少路西法效應(yīng)發(fā)生的幾率。

二是應(yīng)適度提高醫(yī)生的工資水平。美國(guó)哈佛大學(xué)教授雅諾什·科爾奈通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，1990年代中期東歐國(guó)家醫(yī)生的工資收入僅是所在國(guó)家平均工資水平的1.3～2倍，醫(yī)生們極低的合法收入與普遍存在的“紅包”問(wèn)題是正相關(guān)的。[28]據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的平均收入水平分別是社會(huì)平均工資水平的403、392和324倍；而中國(guó)外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的平均收入水平分別是社會(huì)平均工資水平的269、297和1倍。[14]（P91）顯然，中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生的工資水平過(guò)低是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。為了應(yīng)付日益上漲的各種生活開(kāi)支的需要，再加上來(lái)自公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的業(yè)績(jī)考核壓力，必然強(qiáng)化一些醫(yī)生觸犯道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。因此，為了順利實(shí)施雙中心治理機(jī)制，應(yīng)適度提高公立醫(yī)院醫(yī)生的工資水平，因?yàn)榇罅康膶?shí)踐證明，醫(yī)生的積極性若不高，醫(yī)改很難落實(shí)。當(dāng)然，考慮到公立醫(yī)院從業(yè)人員數(shù)量眾多，可以采用“抓小放大”等方式壓縮公立醫(yī)院的數(shù)量[29]，以減少由于醫(yī)生工資上漲所帶來(lái)的財(cái)政壓力。

三是各種公立醫(yī)院改革措施應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)。當(dāng)前，考慮到中國(guó)醫(yī)療改革的復(fù)雜性，推行雙中心治理機(jī)制還需要一些與其配套的眾多公立醫(yī)院改革措施的及時(shí)跟進(jìn)。盡管雙中心治理可以在相當(dāng)程度上改變公立醫(yī)院醫(yī)生所處的情景及其誘發(fā)的路西法效應(yīng)問(wèn)題，但在一些醫(yī)生參與醫(yī)院治理較為成功的國(guó)家，它們大多實(shí)施了“醫(yī)藥分離”和允許醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等醫(yī)療體制改革舉措，以避免給醫(yī)院和醫(yī)生制造以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)會(huì)，因?yàn)獒t(yī)院的總目標(biāo)雖然是醫(yī)治病人，但醫(yī)院畢竟還是一類(lèi)特殊的企業(yè)，醫(yī)院在講求經(jīng)濟(jì)效益方面與企業(yè)和工廠相似[23]。

除此之外，還需要其他的一些改革措施進(jìn)一步深化。例如，加快推進(jìn)公立醫(yī)院的改制步伐，以及允許國(guó)內(nèi)社會(huì)資本甚至國(guó)外資本進(jìn)入公共醫(yī)療服務(wù)遞送體系等，以減輕公立醫(yī)院的醫(yī)生正在面對(duì)的來(lái)自公眾的日益上升的醫(yī)療服務(wù)需求的壓力。

四、結(jié)論與建議

為了解決醫(yī)生職業(yè)形象下滑問(wèn)題，中國(guó)政府先后出臺(tái)并實(shí)施了一系列醫(yī)療改革政策，但效果并不顯著。究其原因固然很多，但從“路西法效應(yīng)”的視角來(lái)考察，其主要原因是政策設(shè)計(jì)者忽視了改革開(kāi)放以來(lái)廣大醫(yī)生所處情景的潛在影響，即在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院治理機(jī)制下，醫(yī)生往往處于被動(dòng)的、去個(gè)人化的情景之中。同時(shí)，出于自我保護(hù)的需要，醫(yī)生甚至成為醫(yī)院通過(guò)誘導(dǎo)患者需求以實(shí)現(xiàn)其收入最大化的工具，其主要表現(xiàn)是廣受詬病的“大處方”等問(wèn)題層出不窮，從而導(dǎo)致醫(yī)生的職業(yè)形象由“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變?yōu)椤拔ɡ菆D的惡人”。作為一種應(yīng)對(duì)策略，本文提出的“雙中心治理”機(jī)制能夠緩解由傳統(tǒng)的公立醫(yī)院?jiǎn)沃行闹卫頇C(jī)制所帶來(lái)的上述問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)生的參與性治理，可以使醫(yī)生從被動(dòng)的、去個(gè)人化的情景中轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的重要參與者。出于聲譽(yù)方面的考慮，醫(yī)生參與治理會(huì)在一定程度上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益的問(wèn)題，并通過(guò)“醫(yī)生/管理者”合作的治理機(jī)制，最終將醫(yī)生的職業(yè)形象還原為“白衣天使”。鑒于此，本文建議醫(yī)療政策的決策者應(yīng)盡快認(rèn)識(shí)到雙中心治理機(jī)制的重要性，并在充分試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將這一新思路運(yùn)用到當(dāng)前的公立醫(yī)院治理機(jī)制改革進(jìn)程中去。

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