右美托咪定對(duì)CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者血漿S—100β蛋白、NSE和腦氧合的影響

黃建華　高曉楓　盧澤安　邱榮宗　代成勇

【摘要】 目的：觀察右美托咪定對(duì)CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者血漿S-100β蛋白、NSE和腦氧合的影響。方法：選擇擇期在全麻體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者40例，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為D組（右美托咪定組）和C組（對(duì)照組），每組各20例。采用異丙酚靜脈復(fù)合全麻，D組給予右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完成，繼以0.4 μg/（kg·h）泵注維持至手術(shù)結(jié)束。C組給予等量生理鹽水。分別于麻醉后手術(shù)前（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)后6 h（T5）和術(shù)后24 h（T6）6個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈和頸靜脈球部血進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算動(dòng)靜脈血氧含量差及腦氧攝取率；同時(shí)檢測血漿S-100β蛋白和NSE濃度。結(jié)果：與T1時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者血漿S-100β蛋白和NSE濃度于T2～T5時(shí)點(diǎn)升高（P<0.05或P<0.01），兩組T2～T5時(shí)點(diǎn)比較，D組較C組值低（P<0.05）。D組的SjvO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)，C組的SjvO2于T2時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)升高（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組數(shù)值較C組高（P<0.05）。兩組的Da-jvO2和CERO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)降低（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組的數(shù)值較C組低（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定可降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者S-100β蛋白和NSE濃度，改善腦氧供需平衡，減輕腦損傷，發(fā)揮了一定的腦保護(hù)效應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 心臟瓣膜置換術(shù)； 腦保護(hù)

體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)隨著麻醉、心臟外科、體外循環(huán)方法和各項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，大大減少了CPB對(duì)人體造成的影響和傷害，手術(shù)后的死亡率也顯著下降，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥仍然是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究表明，CPB術(shù)后早期的記憶力減退，認(rèn)知功能障礙高達(dá)30%～65%[1]。鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。Dex應(yīng)用于顱腦手術(shù)患者可抑制腦組織的炎癥反應(yīng)，減少缺血再灌注損傷，在一定程度上起到腦保護(hù)作用[2]。本研究擬通過在CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定，檢測圍CPB期各不同時(shí)間點(diǎn)的血漿S-100β蛋白、NSE濃度和腦氧合的變化，探討Dex對(duì)腦保護(hù)作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期在全麻體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者40例，其中男25例，女15例，年齡26～58歲，體重46～78 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為D組（右美托咪定組）和C組（對(duì)照組），每組各20例。所有患者術(shù)前均無神經(jīng)及腦血管疾病，無肝、腎功能障礙，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無心率失常及傳導(dǎo)阻滯，無合并糖尿病及惡性高血壓，無藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)所有患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁飲、禁食，肌注嗎啡0.1 mg/kg。入室開放右上肢靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、NI（Narcotrend Index）。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈壓。建立有創(chuàng)動(dòng)脈后，D組給予右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完成，繼以0.4 μg/（kg·h）泵注維持至手術(shù)結(jié)束。C組給予等量生理鹽水。咪達(dá)唑侖1～2 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。待患者眼瞼反射消失，下頜松弛滿意，予行氣管內(nèi)插管。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比I∶E為1∶2，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。插管完成后，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。于三腔靜脈導(dǎo)管對(duì)側(cè)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行置入單腔靜脈導(dǎo)管，遇阻力時(shí)停止，使導(dǎo)管到達(dá)頸靜球部。

經(jīng)胸骨正中經(jīng)路，應(yīng)用StockerⅢ型人工心肺機(jī)及Medtronic膜式氧合器，肝素化后建立體外循環(huán)。預(yù)充液以平衡液為主，阻斷升主動(dòng)脈后，以40 ℃氧合溫血含鉀（4∶1）停跳液灌注。CPB期間平均動(dòng)脈壓維持在50～80 mm Hg，泵流量為2.0～2.8 L/（m2·min），鼻咽溫度控制在28～32 ℃，冷晶體停跳液加局部低溫保護(hù)心肌。術(shù)畢復(fù)溫至34 ℃ 時(shí)開放主動(dòng)脈。心肌復(fù)跳成功后，以多巴胺及硝酸甘油維持循環(huán)穩(wěn)定。外科手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)操作均由同一組醫(yī)師完成。

分別于麻醉后手術(shù)前（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)后6 h（T5）和術(shù)后24 h（T6）六個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈和頸靜脈球部血樣各1 mL，采用GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

另采集中心靜脈血2 mL以3000 r/min離心10 min后取上清液，-80 ℃保存?zhèn)溆?。按Fick公式計(jì)算動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、動(dòng)-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。

CaO2=SaO2×Hb×1.36+PaO2×0.03

CjvO2=SjvO2×Hb×1.36+PjvO2×0.03

Da-jvO2= CaO2- CjvO2

CERO2= Da-jvO2/ CaO2×100%

采用ELISA法檢測血清S-100β蛋白和NSE濃度。為消除CPB中因血液稀釋對(duì)檢測值的影響，采用Taylor公式予以校正：校正值=實(shí)測值×術(shù)前Hct/取樣時(shí)Hct。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、身高、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組患者血漿S-100β蛋白和NSE濃度于T1時(shí)點(diǎn)均在正常范圍，T2～T5時(shí)點(diǎn)升高（P<0.05或P<0.01），兩組于T2～T5時(shí)點(diǎn)比較，D組較C組值低（P<0.05），見表2。

兩組患者的SjvO2、Da-jvO2和CERO2值在T1時(shí)點(diǎn)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的SjvO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)，C組的SjvO2于T2時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)升高（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組數(shù)值較C組高（P<0.05）。兩組的Da-jvO2和CERO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)降低（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組的數(shù)值較C組低（P<0.05），見表3。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)由于需要在體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，非生理性的血液氧合與灌注，腦局部的缺血缺氧、腦栓塞及其引發(fā)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。尋求合適的腦保護(hù)措施，可在一定程度上減輕CPB術(shù)后的腦功能受損。

S-100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞中。在缺血性腦損傷早期，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，反應(yīng)性增生，隨后由于細(xì)胞壞死，釋放出S-100β。腦脊液及血漿中的S-100β蛋白具有神經(jīng)組織特異性。NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中。聯(lián)合檢測S-100β蛋白和NSE是目前評(píng)價(jià)缺血性腦損傷和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)[3-4]。

本研究中，兩組患者手術(shù)后S-100β蛋白和NSE水平均較術(shù)前增加，表明由于手術(shù)的創(chuàng)傷，加重了神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害，但D組升高的幅度較小，提示Dex在一定程度上抑制了S-100β蛋白和NSE的生成，減輕了CPB對(duì)患者神經(jīng)的損傷，減少了圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。其可能的機(jī)制為：（1）Dex降低了興奮性氨基酸的毒性，加速興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽的清除；（2）Dex可上調(diào)抗凋亡蛋白和下調(diào)促凋亡蛋白的表達(dá)來提高神經(jīng)細(xì)胞的生存質(zhì)量和數(shù)量；（3）Dex可抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腦損傷炎性因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定腦細(xì)胞功能[5]。

腦組織的氧合狀況取決于動(dòng)脈血的氧合及腦血流與腦氧耗是否匹配[6]。頸內(nèi)靜脈球部血液由腦靜脈直接引流而至，臨床上常用頸內(nèi)靜脈球部血液代替腦靜脈血測定其SjvO2[7]。SjvO2反映的是腦氧供與腦血流的關(guān)系，Da-jvO2則反映了腦攝取氧的能力，CERO2的意義與Da-jvO2相近，但不受Hb的影響，因此更適合用于評(píng)估腦氧代謝的變化狀況[8-10]。

有研究表明，術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）可降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對(duì)腦組織有保護(hù)作用[11]。Prielipp[12]的研究認(rèn)為，右美托咪定直接作用于Wills動(dòng)脈環(huán)，小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的α受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)和丘腦區(qū)域的腦血流，同時(shí)降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。

本研究顯示，D組于T2、T3時(shí)的SjvO2較C組高，而Da-jvO2、CERO2則低于C組，提示在CPB下施行心臟瓣膜手術(shù)時(shí)，右美托咪定可降低患者的腦氧代謝率，減少腦氧耗，改善腦氧合，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，提供一定的腦保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定可降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者S-100β蛋白和NSE濃度，改善腦氧供需平衡，減輕腦損傷，發(fā)揮了一定的腦保護(hù)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] Hogue C W Jr，Palin C A，Arrowsmith J E.Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes：an evidence-based appraisal of current practices[J].Anesth Analg，2006，103（23）：21-37.

[2] Janke E L，Samra S.Dexmedetomidine and neuroprotection[J].Seminars in Anesthesia，Perioperative Medicine and Pain，2006，25（2）：71-76.

[3] Lamers K J，Vos P，Verbeek M M，et al.Protein S-100β，neuron specific enolase（NSE），myelin basic protein（MBP）and glial fibrillary acidic protein（GFAP） in cerebrospinal（CSF） and blood of neurologic patients[J].Brain Res Bull，2003，61（3）：261-264.

[4] Sen J，Belli A.S-100βin neuropathologic states：the CRP of the brain？[J].J Neurosci Res，2007，85（7）：1373-1380.

[5] Schoeler M，Loetscher P D，Rossaint R，et a1.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12（20）：1471-1478.

[6] 魏兵華，李長科，徐明清，等.右美托咪定對(duì)全麻老年患者腦氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，10（33）：1177-1179.

[7] Lucas S J，Tzeng Y C，Galvin S D，et al.Influence of changes in blood pressure on cerebral perfusion and oxygenation[J].Hypertension，2010，55（3）：698-705.

[8] Iwutu M，Kawaguchi M，Inoue S，et al.Effects of increasing concentrations of propofol on jugular venous bulb oxygen saturation in neurosurgical patients under normothermic and mildly hypothermic conditions[J].Anesthesiology，2006，104（45）：33-38.

[9]林蓉，張富平.局部腦氧飽和度監(jiān)測在術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（1）：102-104.

[10] Soustiel J F，Sviri G E，Mahamid E，et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranial pressure[J].Neurosurgery，2010，67（1）：65-72.

[11] 戚巖，趙建輝，馬朋羽，等.右美托咪定對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)藥，2013，3（12）：663-664.

[12] Prielipp R C，Wall M H，Tobin T R，et al.Dexmedetomidine induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow[J].Anesth Analg，2002，95（4）：1052-1059.

（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：陳丹云）

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、身高、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組患者血漿S-100β蛋白和NSE濃度于T1時(shí)點(diǎn)均在正常范圍，T2～T5時(shí)點(diǎn)升高（P<0.05或P<0.01），兩組于T2～T5時(shí)點(diǎn)比較，D組較C組值低（P<0.05），見表2。

兩組患者的SjvO2、Da-jvO2和CERO2值在T1時(shí)點(diǎn)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的SjvO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)，C組的SjvO2于T2時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)升高（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組數(shù)值較C組高（P<0.05）。兩組的Da-jvO2和CERO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)降低（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組的數(shù)值較C組低（P<0.05），見表3。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)由于需要在體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，非生理性的血液氧合與灌注，腦局部的缺血缺氧、腦栓塞及其引發(fā)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。尋求合適的腦保護(hù)措施，可在一定程度上減輕CPB術(shù)后的腦功能受損。

S-100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞中。在缺血性腦損傷早期，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，反應(yīng)性增生，隨后由于細(xì)胞壞死，釋放出S-100β。腦脊液及血漿中的S-100β蛋白具有神經(jīng)組織特異性。NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中。聯(lián)合檢測S-100β蛋白和NSE是目前評(píng)價(jià)缺血性腦損傷和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)[3-4]。

本研究中，兩組患者手術(shù)后S-100β蛋白和NSE水平均較術(shù)前增加，表明由于手術(shù)的創(chuàng)傷，加重了神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害，但D組升高的幅度較小，提示Dex在一定程度上抑制了S-100β蛋白和NSE的生成，減輕了CPB對(duì)患者神經(jīng)的損傷，減少了圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。其可能的機(jī)制為：（1）Dex降低了興奮性氨基酸的毒性，加速興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽的清除；（2）Dex可上調(diào)抗凋亡蛋白和下調(diào)促凋亡蛋白的表達(dá)來提高神經(jīng)細(xì)胞的生存質(zhì)量和數(shù)量；（3）Dex可抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腦損傷炎性因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定腦細(xì)胞功能[5]。

腦組織的氧合狀況取決于動(dòng)脈血的氧合及腦血流與腦氧耗是否匹配[6]。頸內(nèi)靜脈球部血液由腦靜脈直接引流而至，臨床上常用頸內(nèi)靜脈球部血液代替腦靜脈血測定其SjvO2[7]。SjvO2反映的是腦氧供與腦血流的關(guān)系，Da-jvO2則反映了腦攝取氧的能力，CERO2的意義與Da-jvO2相近，但不受Hb的影響，因此更適合用于評(píng)估腦氧代謝的變化狀況[8-10]。

有研究表明，術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）可降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對(duì)腦組織有保護(hù)作用[11]。Prielipp[12]的研究認(rèn)為，右美托咪定直接作用于Wills動(dòng)脈環(huán)，小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的α受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)和丘腦區(qū)域的腦血流，同時(shí)降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。

本研究顯示，D組于T2、T3時(shí)的SjvO2較C組高，而Da-jvO2、CERO2則低于C組，提示在CPB下施行心臟瓣膜手術(shù)時(shí)，右美托咪定可降低患者的腦氧代謝率，減少腦氧耗，改善腦氧合，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，提供一定的腦保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定可降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者S-100β蛋白和NSE濃度，改善腦氧供需平衡，減輕腦損傷，發(fā)揮了一定的腦保護(hù)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] Hogue C W Jr，Palin C A，Arrowsmith J E.Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes：an evidence-based appraisal of current practices[J].Anesth Analg，2006，103（23）：21-37.

[2] Janke E L，Samra S.Dexmedetomidine and neuroprotection[J].Seminars in Anesthesia，Perioperative Medicine and Pain，2006，25（2）：71-76.

[3] Lamers K J，Vos P，Verbeek M M，et al.Protein S-100β，neuron specific enolase（NSE），myelin basic protein（MBP）and glial fibrillary acidic protein（GFAP） in cerebrospinal（CSF） and blood of neurologic patients[J].Brain Res Bull，2003，61（3）：261-264.

[4] Sen J，Belli A.S-100βin neuropathologic states：the CRP of the brain？[J].J Neurosci Res，2007，85（7）：1373-1380.

[5] Schoeler M，Loetscher P D，Rossaint R，et a1.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12（20）：1471-1478.

[6] 魏兵華，李長科，徐明清，等.右美托咪定對(duì)全麻老年患者腦氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，10（33）：1177-1179.

[7] Lucas S J，Tzeng Y C，Galvin S D，et al.Influence of changes in blood pressure on cerebral perfusion and oxygenation[J].Hypertension，2010，55（3）：698-705.

[8] Iwutu M，Kawaguchi M，Inoue S，et al.Effects of increasing concentrations of propofol on jugular venous bulb oxygen saturation in neurosurgical patients under normothermic and mildly hypothermic conditions[J].Anesthesiology，2006，104（45）：33-38.

[9]林蓉，張富平.局部腦氧飽和度監(jiān)測在術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（1）：102-104.

[10] Soustiel J F，Sviri G E，Mahamid E，et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranial pressure[J].Neurosurgery，2010，67（1）：65-72.

[11] 戚巖，趙建輝，馬朋羽，等.右美托咪定對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)藥，2013，3（12）：663-664.

[12] Prielipp R C，Wall M H，Tobin T R，et al.Dexmedetomidine induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow[J].Anesth Analg，2002，95（4）：1052-1059.

（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：陳丹云）

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、身高、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組患者血漿S-100β蛋白和NSE濃度于T1時(shí)點(diǎn)均在正常范圍，T2～T5時(shí)點(diǎn)升高（P<0.05或P<0.01），兩組于T2～T5時(shí)點(diǎn)比較，D組較C組值低（P<0.05），見表2。

兩組患者的SjvO2、Da-jvO2和CERO2值在T1時(shí)點(diǎn)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的SjvO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)，C組的SjvO2于T2時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)升高（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組數(shù)值較C組高（P<0.05）。兩組的Da-jvO2和CERO2于T2、T3時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)降低（P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組比較，D組的數(shù)值較C組低（P<0.05），見表3。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)由于需要在體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，非生理性的血液氧合與灌注，腦局部的缺血缺氧、腦栓塞及其引發(fā)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。尋求合適的腦保護(hù)措施，可在一定程度上減輕CPB術(shù)后的腦功能受損。

S-100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞中。在缺血性腦損傷早期，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，反應(yīng)性增生，隨后由于細(xì)胞壞死，釋放出S-100β。腦脊液及血漿中的S-100β蛋白具有神經(jīng)組織特異性。NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中。聯(lián)合檢測S-100β蛋白和NSE是目前評(píng)價(jià)缺血性腦損傷和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)[3-4]。

本研究中，兩組患者手術(shù)后S-100β蛋白和NSE水平均較術(shù)前增加，表明由于手術(shù)的創(chuàng)傷，加重了神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害，但D組升高的幅度較小，提示Dex在一定程度上抑制了S-100β蛋白和NSE的生成，減輕了CPB對(duì)患者神經(jīng)的損傷，減少了圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。其可能的機(jī)制為：（1）Dex降低了興奮性氨基酸的毒性，加速興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽的清除；（2）Dex可上調(diào)抗凋亡蛋白和下調(diào)促凋亡蛋白的表達(dá)來提高神經(jīng)細(xì)胞的生存質(zhì)量和數(shù)量；（3）Dex可抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腦損傷炎性因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定腦細(xì)胞功能[5]。

腦組織的氧合狀況取決于動(dòng)脈血的氧合及腦血流與腦氧耗是否匹配[6]。頸內(nèi)靜脈球部血液由腦靜脈直接引流而至，臨床上常用頸內(nèi)靜脈球部血液代替腦靜脈血測定其SjvO2[7]。SjvO2反映的是腦氧供與腦血流的關(guān)系，Da-jvO2則反映了腦攝取氧的能力，CERO2的意義與Da-jvO2相近，但不受Hb的影響，因此更適合用于評(píng)估腦氧代謝的變化狀況[8-10]。

有研究表明，術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）可降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對(duì)腦組織有保護(hù)作用[11]。Prielipp[12]的研究認(rèn)為，右美托咪定直接作用于Wills動(dòng)脈環(huán)，小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的α受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)和丘腦區(qū)域的腦血流，同時(shí)降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。

本研究顯示，D組于T2、T3時(shí)的SjvO2較C組高，而Da-jvO2、CERO2則低于C組，提示在CPB下施行心臟瓣膜手術(shù)時(shí)，右美托咪定可降低患者的腦氧代謝率，減少腦氧耗，改善腦氧合，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，提供一定的腦保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定可降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者S-100β蛋白和NSE濃度，改善腦氧供需平衡，減輕腦損傷，發(fā)揮了一定的腦保護(hù)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] Hogue C W Jr，Palin C A，Arrowsmith J E.Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes：an evidence-based appraisal of current practices[J].Anesth Analg，2006，103（23）：21-37.

[2] Janke E L，Samra S.Dexmedetomidine and neuroprotection[J].Seminars in Anesthesia，Perioperative Medicine and Pain，2006，25（2）：71-76.

[3] Lamers K J，Vos P，Verbeek M M，et al.Protein S-100β，neuron specific enolase（NSE），myelin basic protein（MBP）and glial fibrillary acidic protein（GFAP） in cerebrospinal（CSF） and blood of neurologic patients[J].Brain Res Bull，2003，61（3）：261-264.

[4] Sen J，Belli A.S-100βin neuropathologic states：the CRP of the brain？[J].J Neurosci Res，2007，85（7）：1373-1380.

[5] Schoeler M，Loetscher P D，Rossaint R，et a1.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12（20）：1471-1478.

[6] 魏兵華，李長科，徐明清，等.右美托咪定對(duì)全麻老年患者腦氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，10（33）：1177-1179.

[7] Lucas S J，Tzeng Y C，Galvin S D，et al.Influence of changes in blood pressure on cerebral perfusion and oxygenation[J].Hypertension，2010，55（3）：698-705.

[8] Iwutu M，Kawaguchi M，Inoue S，et al.Effects of increasing concentrations of propofol on jugular venous bulb oxygen saturation in neurosurgical patients under normothermic and mildly hypothermic conditions[J].Anesthesiology，2006，104（45）：33-38.

[9]林蓉，張富平.局部腦氧飽和度監(jiān)測在術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（1）：102-104.

[10] Soustiel J F，Sviri G E，Mahamid E，et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranial pressure[J].Neurosurgery，2010，67（1）：65-72.

[11] 戚巖，趙建輝，馬朋羽，等.右美托咪定對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者術(shù)后早期腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)藥，2013，3（12）：663-664.

[12] Prielipp R C，Wall M H，Tobin T R，et al.Dexmedetomidine induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow[J].Anesth Analg，2002，95（4）：1052-1059.

（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：陳丹云）