羅殿喜
(德州市人民醫(yī)院,山東 德州,253000)
隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)日益完善,具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、腹壁無明顯疤痕、復發(fā)率低等優(yōu)點,逐漸被廣大外科醫(yī)師及患者所接受?,F(xiàn)回顧分析2008年3月至2012年3月我院為262 例腹股溝疝患者行LIHR 的臨床資料,并結(jié)合我院開展經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)與全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)的情況,分析由TAPP 到TEP 的學習過程。
1.1 臨床資料 262 例患者中男230 例,女32 例;22~86歲。腹股溝斜疝237 例,其中雙側(cè)疝2 例,復發(fā)疝2 例,3 例同時行腹腔鏡闌尾切除術(shù),發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝3 例;腹股溝直疝25 例,其中雙側(cè)疝2 例。125 例行腹腔鏡TAPP,137 例行腹腔鏡TEP。
1.2 手術(shù)方法 212 例采用腰-硬聯(lián)合麻醉,50 例采用全麻。早期病例均行TAPP,后期部分選擇TEP。
1.2.1 TAPP 臍上緣穿刺10 mm Trocar,氣腹壓力維持在12 mmHg,置入腹腔鏡探查,直視下分別于左、右側(cè)腹直肌外緣平臍穿刺5 mm Trocar。鏡下確定疝的類型,充分分離腹膜前間隙。將10 cm ×15 cm 聚丙烯網(wǎng)片直接覆蓋在缺損區(qū),女性將補片置于子宮圓韌帶后方,展平補片后,部分早期病例用釘合器固定,可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。
1.2.2 TEP 臍孔下方1 cm 處做1.2 cm 縱切口,經(jīng)腹直肌后鞘前面進入腹膜前間隙,用鏡推法建立腹膜前間隙,充分顯露Bogros 間隙,直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后無需處理;斜疝疝囊進入陰囊者,頸部結(jié)扎,遠端曠置。腹膜破裂影響操作時,可將氣腹針置入腹腔,邊排氣邊操作。置入15 cm×15 cm 聚丙烯網(wǎng)片,覆蓋患側(cè)恥骨肌孔,補片無需固定,用無創(chuàng)鉗壓住補片下緣,直視下緩慢排出CO2氣體,使腹膜緊貼補片,保證補片平整不卷曲。
262 例均成功完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,TEP中轉(zhuǎn)TAPP 2 例,3 例同時行闌尾切除術(shù)。手術(shù)時間40~120 min。8~24 h 后下床活動。術(shù)后3~5 d 康復出院。12 例陰囊氣腫,24 h 后消失;3 例腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛,2 個月后消失;睪丸鞘膜積液1例,經(jīng)手術(shù)治愈;無出血、感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6 個月~4年無復發(fā)。將學習過程分為兩個階段,2008年3月至2010年6月共行TAPP 58例、TEP 6 例,后行TAPP 167 例、TEP 31 例。
腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病,手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一可靠方法。LIHR 是在無張力疝修補術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)。循證醫(yī)學已表明LIHR 是安全、有效的,符合無張力疝修補原則及人體生理力學原理。LIHR 的術(shù)式主要有TAPP、TEP。兩者修補原理基本相同,不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同[1]。近年,歐洲疝學會已推薦TEP 作為首選術(shù)式,但相較而言,TEP 的開展具有一定難度。
3.1 熟悉腹膜前間隙的解剖是成功開展LIHR 的基礎(chǔ) 腹股溝區(qū)解剖內(nèi)面觀與開放手術(shù)存在明顯差異,初學者具有一定困難,而且存在一定風險??傮w而言,Retzius 間隙與Bogros 間隙的概念對于初期開展LIHR 的術(shù)者往往是全新的,髂血管在開放手術(shù)下往往難以顯露清楚,死亡冠、危險三角、疼痛三角等特殊解剖概念意味著此術(shù)式具有一定的危險性,而與腹股溝韌帶相對應(yīng)的髂恥束在學習此術(shù)式初期理解也有一定困難[2],必須充分熟悉、掌握。如果腹膜前間隙解剖不夠充分,則補片難以平鋪,補片卷曲容易導致疝復發(fā)。如何安全穩(wěn)妥地開展LIHR(包括TAPP、TEP),度過其學習曲線是一項重要議題。
3.2 TAPP 的優(yōu)勢在于迅速建立清晰的視野,以便充分探查腹腔。對于雙側(cè)疝及滑疝都有清晰的顯示。首先TAPP 術(shù)中,重要的解剖部位較容易顯露,疝囊非常直觀;再者TAPP 操作空間大,容易操作,是初學者的首選。筆者學習曲線約30 例,技術(shù)成熟后手術(shù)時間明顯縮短。但由于必須進入腹腔,對腹腔存在一定干擾;術(shù)后必須關(guān)閉腹腔,延長了手術(shù)時間。雖然補片足夠大,但初期操作時補片會存在一定卷曲,此時適當?shù)尼敽喜拍鼙WC手術(shù)安全。對于腹膜前間隙有充分理解后,我們開始選擇部分患者施行TEP。由于具有TAPP 的基礎(chǔ),我們對腹膜前間隙已熟悉,可充分游離此間隙并迅速回納疝囊,補片逐漸鋪的平整,與腹壁貼合緊密;此時固定釘子逐漸減少,以至除個別疝囊較大的患者外,免用釘合。因已具有TAPP 比較成熟的經(jīng)驗,自臍部成功進入腹膜外間隙并顯露疝囊后,TEP 的后續(xù)操作與TAPP有相通之處。后期TEP 的手術(shù)時間迅速縮短,且低于TAPP。足夠大的補片、確切的固定是避免疝復發(fā)的關(guān)鍵。我們選用8 cm ×13 cm、15 cm ×15 cm 大的補片,有效覆蓋上述位置,完全修復了腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域即“恥骨肌孔”,理論上不會引起疝的再發(fā)[3]。
雖然有些學者直接開展TEP,但我們認為在TAPP 的基礎(chǔ)上開展TEP 是積極、穩(wěn)妥的選擇。這豐富了腹腔鏡疝手術(shù)的選擇,提高了手術(shù)成功率。
[1]王存川.普通外科腹腔鏡手術(shù)彩色圖譜[M].北京:科學技術(shù)出版社,2005:47-53.
[2]李健文,鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的解剖要點[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(7):490-494.
[3]李健文,張云.腹腔鏡和開放式腹股溝疝修補術(shù)的合理選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):6-9.