薛 賡,張 毅,章意亮,郭瀛軍,孫樹漢 (第二軍醫(yī)大學基礎部醫(yī)學遺傳學教研室, 上海 200433)
臨床遺傳學是醫(yī)學遺傳學與臨床醫(yī)療實踐相結合產(chǎn)生的一門遺傳學分支學科,它從臨床角度出發(fā)研究遺傳因素與疾病的病變過程及其預防、診斷和治療相互關系,主要包括了臨床上各種遺傳病的預防、產(chǎn)前診斷、診斷、遺傳咨詢以及治療等方面內容,是醫(yī)學遺傳學的臨床應用;該學科為即將走上臨床崗位的醫(yī)學生提供從事臨床醫(yī)學實踐所需的遺傳學基礎知識和臨床技能[1]。隨著人類基因組計劃的完成以及人們對于遺傳性疾病發(fā)生機制認識的不斷提高,臨床遺傳學已成為醫(yī)學生從基礎醫(yī)學跨入臨床醫(yī)學的重要橋梁。
但是,在教學實踐中我們發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的醫(yī)學遺傳學教學所采用的以講授式為主的教學法多偏重于基礎理論的傳授,并不適合臨床遺傳學課程的教學。如何順應科學發(fā)展和臨床工作的需要,提高教學質量,成為醫(yī)學遺傳學教學工作者所關心的實際問題之一。PBL教學法,即以問題為基礎的學習(problem-based learning),它是以問題為基礎,以病例為先導,采用學生自學和小組討論為主,教師講授為輔,基礎理論與臨床相結合的教學方法[2]。PBL教學法既能夠培養(yǎng)學生獨立學習、分析問題、解決問題的能力,又能夠培養(yǎng)學生縝密的思維、靈活運用知識、理論聯(lián)系實際的作風[3]。在學習和借鑒國內外院校經(jīng)驗的基礎上[3,4],本教研室在 2006 級、2007級臨床醫(yī)學八年制學生的臨床遺傳學課程教學過程中,對部分章節(jié)的教學試行PBL教學法,同時通過與2004級、2005級學生進行對比,發(fā)現(xiàn)PBL教學法能夠顯著提升教學效果,促進學生素質的提高。
臨床遺傳學作為臨床醫(yī)學八年制一門新開設的基礎醫(yī)學課程,借助于2010年學校修訂人才培養(yǎng)方案和課程標準的時機,本教研室修改制定并實施了臨床遺傳學的人才培養(yǎng)方案和課程標準。其中,臨床遺傳學概論(第1章)、染色體分析和常見染色體病(第2章)、孟德爾遺傳規(guī)律及發(fā)病風險(第3章)、單基因遺傳病(第4章)、遺傳病的分子分析方法(第8章)、臨床遺傳學實驗(第10章)等章節(jié)仍然采用傳統(tǒng)教學法授課;而腫瘤遺傳(第5章)、常見病的遺傳(第6章)、出生缺陷與產(chǎn)前診斷(第7章)、遺傳病的治療(第9章)等章節(jié)則采用PBL教學法授課。
2.1 課前準備 在相關專題授課之前,教研室通過組織教員集體備課,根據(jù)要講授的內容、臨床實踐實際以及學生現(xiàn)有的能力水平和知識結構,設計臨床病例,提出PBL問題,并在課前發(fā)給每一位學生。提出的PBL問題既是學習的重點、難點,也與其他專題的相關知識領域產(chǎn)生交叉。在課下,每位學生根據(jù)PBL問題進行自主學習、通過閱讀教材或參閱相關文獻,同時借助于本教研室構建的網(wǎng)絡教學平臺,全面系統(tǒng)地掌握相關知識點,并分組對問題進行初步討論、分析。
2.2 課堂討論 課堂上,學生以學習小組為單位自由發(fā)言,通過講解、討論以及小組間的互動達到知識的相互補充。PBL教學中的問題均源自于臨床實踐中可能出現(xiàn)的真實情況,這些模糊、混淆的問題對于學生來說具有重要的意義,同時也具有一定的挑戰(zhàn)性。因此在課堂討論的過程中,教員要積極啟發(fā)和引導,同時注意控制討論的節(jié)奏,協(xié)調各組之間的關系。
2.3 教師總結 討論結束后,教員要對一些共同性的問題和爭議大的難點進行詳細的分析,總結、歸納出本專題的重點和難點,并對最新的研究進展作相關介紹。同時,教員還要對各小組的發(fā)言進行點評,指出不足之處,提出今后改進的要求。
由于設置的PBL問題均為臨床實踐中的常見病例,在教學的過程中我們發(fā)現(xiàn),學生非常感興趣,進行了認真、充分的準備,在課堂上積極主動地發(fā)言和討論。PBL問題探討就是以分析臨床案例、信息資料來引導學生分析問題、解決問題,進而在問題驅動下、在探討中發(fā)展理性思維和增強對知識的理解。例如,在出生缺陷與產(chǎn)前診斷專題中PBL教學法設計之一是:一位30歲的婦女已妊娠7周,她因有一個患苯丙酮尿癥的弟弟而進行遺傳咨詢,請幫助她解答如下問題:她弟弟所患的苯丙酮尿癥是否為遺傳性疾病?是哪一種遺傳性疾病?其遺傳方式是什么?其發(fā)病的可能機制是什么?該婦女本人是否帶有致病因素?有多大可能性?她的孩子是否會患此病?有多大可能性?她強烈希望生一個健康的孩子,那么在她懷孕期間應該注意什么?這一系列問題都要求學生從苯丙酮尿癥的發(fā)病機制、臨床癥狀、基因診斷以及預防措施等角度尋找答案,保證每個學生在全面學習的同時回顧、總結生化代謝病的共同特征并積累相關的遺傳咨詢知識。通過這種教學方式,學生在課堂上成為學習的主體,對基礎知識的理解、運用都有了明顯進步,大大地提高了學習效果。
2.4 課后復習 每一個專題結束后教師會布置復習題,指導每位學生利用已學的知識或通過閱讀相關參考資料。要求學生利用課余時間通過自主學習給出答案,然后以學習小組為單位進行討論,并將討論結果以書面形式交與任課教員,老師審閱各小組所交的PBL作業(yè)并進行點評,進一步加深學生對專題內容的理解和掌握。
2.5 教學效果評估 學生經(jīng)過了這一系列分析、解決問題的思維活動,既培養(yǎng)了分析問題和解決問題的能力,又提高了學習醫(yī)學遺傳學的興趣和效果。教學效果評估結果顯示如下。
2.5.1 主觀角度 通過對2006、2007級臨床醫(yī)學八年制學生(共計45名)進行問卷調查,結果顯示:在2006級學生中,認為PBL教學法對于提高學習效果非常有幫助或有幫助的分別占到71.4%和23.8%,認為PBL教學法對于提高學習效果的幫助一般或無幫助的僅占4.8%和0;在2007級學生中,認為PBL教學法對于提高學習效果非常有幫助或有幫助的分別占到66.7%和25.0%,認為PBL教學法對于提高學習效果的幫助一般或無幫助的僅占8.3%和0。我們的調查從學生的角度證明PBL教學法在臨床遺傳學教學中具有一定的優(yōu)勢。
2.5.2 客觀角度 通過對比2006級、2007級學生與2004級、2005級學生(共計44名)考試成績的平均得分率,我們發(fā)現(xiàn):對于仍采用傳統(tǒng)教學法的章節(jié)(第 1,2,3,4,8,10 章),2006 級、2007 級學生與2004級、2005級學生相比,無論是客觀題(76.6% ±12.2%,75.7% ± 13.9%)還是主觀題(67.4% ±13.2%,65.5% ±10.8%)均沒有顯著的差異;對于采用 PBL 教學法的章節(jié)(第 5,6,7,9 章),2006 級、2007級學生與2004級、2005級學生相比,無論是客觀題(89.1% ±14.8%,72.6% ±11.5%)還是主觀題(80.5% ± 14.3%,64.8% ± 12.9%),前者的得分率均高于后者。
隨著教學改革的不斷深入,本教研室在傳統(tǒng)以講授為主的教學法的基礎上,將PBL教學法融入臨床遺傳學的教學中,雖然取得了一定的成績,但是我們也面臨著一些問題的困擾。
3.1 師資力量和教員水平嚴重制約PBL教學法的開展 PBL教學法要求實行小班教學、小組討論,以6-12人為一組甚至更小規(guī)模的小組才能保證課堂討論的效果,這在我國醫(yī)學院校難以實現(xiàn)。此外,PBL教學法雖然強調以學生為中心,但是對教員的要求非但沒有降低反而大大提高[3,5],在短期內造就一批教育理念先進的、經(jīng)驗豐富的教師隊伍并非易事;由于教師水平的參差不齊導致小班教學質量的差異,對學生有失公平。
3.2 教學資源是否充足也關系著PBL教學法的順利實施 學校已具備的硬件配套設施,如圖書、資料、校園網(wǎng)絡、場地等因素都制約著PBL教學法的有效實施和開展。
3.3 學生的學習效果不能得到保證,遠期效果尚未得到驗證 國內醫(yī)學院校,多數(shù)是以傳統(tǒng)教學法為主導,迄今為止尚無全面普及PBL教學法,僅僅是以一部分課程或一部分學生進行實驗教學。雖然從教學成果評價和教學統(tǒng)計資料來看不可否認PBL教學法的強大優(yōu)勢,但全面展開后的教學效果能否得到保證?能否有效貫徹下去?對學生自主學習能力和未來臨床工作的是否具有影響?PBL教學法教學效果的遠期評估沒有一個能夠量化的標準。這一系列的問題都有待進一步探索。
3.4 PBL問題的設置缺乏經(jīng)驗、流于形式 PBL教學法是以問題為中心,學生的整個學習過程都圍繞著問題解決,問題本身的質量和水平直接影響教學效果,所以PBL教學的問題設計必須巧妙。但在PBL教學過程中,沒有高度重視問題設計的重要性,提出的問題或深度、廣度不夠,或不貼近臨床實踐,無法引起學生的興趣。因此,如何設計PBL問題非常關鍵,所設計的問題一方面要最大程度地調動學生的積極性和探索欲,同時還要具有針對性,能夠照顧到醫(yī)學遺傳學系統(tǒng)理論的學習,這就要求教員在集體備課時集思廣益,精心設計各種問題。
3.5 部分教師、學生對PBL教學法缺乏認同感首先,教員的教育理念不能統(tǒng)一。PBL教學法需要大規(guī)模組織教師編寫新教材,集體備課,進行相關專業(yè)訓練。為改變傳統(tǒng)授課方法,教師必須花費更多的時間和精力準備每一個專題的教學。而時間和精力的有限致使科研和教學工作無法協(xié)調,因此部分教員對PBL教學法產(chǎn)生了抵觸心理。此外,在當今中國高校教育體制中,對教師進行嚴格監(jiān)督和評估的體系是針對傳統(tǒng)教學并非針對PBL教學法所制訂的。其次,學生的思想也不能統(tǒng)一。對于部分肯于鉆研的同學來說,PBL教學是一次難得的發(fā)揮自主能動性的機會。但是,由于我國的學生長期接受傳統(tǒng)的講授式教育,對傳統(tǒng)教育法形成依賴性,部分學生缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性和能力;有的學生學習自覺性差;有的學生性格內向,不愿參與討論。這些學生不喜歡PBL教學法,更愿意接受傳統(tǒng)的講授法,對于這些學生,在PBL教學法下的學習效果反而會下降。
3.6 教學管理部門能否大力支持和有效評價 每一項教學改革的嘗試均離不開教學管理部門的大力支持。在教學中花費的人力、物力需要管理部門的持續(xù)投入。教學效果的反饋信息要求管理部門作出有效的總結評價。教育管理部門的有力支持將促進PBL教學法的深入推廣。隨著科學技術的迅猛發(fā)展,醫(yī)學實踐對于醫(yī)學專業(yè)人才的知識結構和能力素質都提出了新的要求,傳統(tǒng)教育法已經(jīng)遠不能適應信息時代新知識、新技術所帶來的巨大沖擊。我們的探索再一次提示,PBL教學法在醫(yī)學教育、教學中確實起到了激發(fā)學習興趣、提高學習效率的作用,有利于培養(yǎng)具有自學、創(chuàng)新和科學思維能力和個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展的高素質人才。但是PBL教學法的推廣與應用還面臨著許多問題,受到很多因素的制約[6],這就要求我們在將來的醫(yī)學教育實踐中進行不斷的摸索和完善,讓包括PBL教學法在內的現(xiàn)代教育法在醫(yī)學教育中發(fā)揮出更大的作用。
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