晚期腫瘤患者壓瘡的預防與護理

鄒紅雁，田海英，肖曉玉 (吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130000)

壓瘡的發(fā)生率是評價護理質量的主要指標之一。有關資料報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2．5% ～8．8%，甚至高達11．6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25% ～85%，且8%與死亡有關［1］。壓瘡是可以預防的。壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。而晚期腫瘤患者長期臥床、惡液質、活動受限，特別是經過放化療后的患者身體極度衰弱，機體消耗大于攝入，全身營養(yǎng)不良，低蛋白水腫，同時抵抗力下降，是壓瘡的高危人群。

1 臨床資料

2011年10月～2012年10月對我科20例晚期腫瘤臥床患者實施壓瘡預防，其中男11例，女9例，年齡45～91歲，平均68歲。進行Braden評分，對于中度危險和高度危險的腫瘤患者，采取有效的護理措施，能夠降低壓瘡率。

2 壓瘡發(fā)生的因素分析

2.1 局部因素

2.1.1 垂直壓力:壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當持續(xù)性垂直壓力超過毛細血管時，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，致使氧和營養(yǎng)物質供應不足，代謝廢物排進受阻，導致組織發(fā)生缺血、潰爛或壞死。垂直壓力常見于長時間端坐呼吸的肺癌晚期患者。

2.1.2 摩擦力:摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。在組織受壓缺血的情況下，增加了壓瘡發(fā)生的風險，皮膚擦傷后，受潮濕、感染而易發(fā)生壓瘡。

2.1.3 剪切力:剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產生的進行性相對位移而引起，與體位關系甚為密切。剪切力發(fā)生時，因由筋膜下及肌肉突出供應皮膚的毛細血管被牽拉，扭曲、撕裂、阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應。引起血液循環(huán)而發(fā)生深層組織壞死，形成剪切力性潰瘍。

2.1.4 局部皮膚潮濕或排泄物刺激:皮膚經常受到汗液、尿液及各種滲出引流液的刺激，皮膚的抵抗力下降、削弱了皮膚的屏障性能;尿液和糞便的化學物質刺激，使皮膚容易繼發(fā)感染。

2.2 全身因素:感覺或運動障礙、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差、消瘦等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。

2.3 相關因素

2.3.1 年齡:老年患者心臟血管功能減退，毛血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。

2.3.2 吸煙:煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。

2.3.3 應激:臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高，應激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經系統(tǒng)和神經內分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的內穩(wěn)定遭破壞，組織的抗壓能力降低［2］。

2.4 方法:準確的預測和評估:積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的第一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量地結合分析［3］。用Braden壓瘡風險評分法，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險率越高。其內容包括:感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6部分?？偡譃?～23分，評分＞18分，無危險，評估分數13～18分為中低度危險，床位懸掛“防壓瘡”警示標識，每天評估1次。記錄在壓瘡護理記錄措施記錄單上。評估分數≤12分為高度危險患者，極易發(fā)生壓瘡，床位懸掛“防壓瘡”警示標識，每3天評估1次，執(zhí)行護理措施，記錄在壓瘡護理措施記錄單上。實施重點護理和重點監(jiān)控。全身營養(yǎng)狀況其中包括，身高和體重的測量，血清生化指標，紅細胞等。

3 護理

3.1 建立翻身卡:翻身的頻率應取決于患者的需求和以下因素:患者的健康狀況，壓瘡所處的位置，皮膚整體情況和患者接受的程度，為患者制訂相應的翻身計劃，高?；颊叻淼臅r間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚狀況而定，一般每2小時翻身1次，必要時每30分鐘翻身1次，翻身時需注意掌握翻身技巧，并根據人體力學原理，合理擺放體位以減輕局部壓力，盡量減少骨突處長時間受壓。

3.2 根據壓瘡分期的不同采取針對性的護理

3.2.1 Ⅰ期(淤血紅潤期):此期壓瘡皮膚已受損，局部不能按摩，防止進一步傷害。定時翻身，保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)，壓瘡創(chuàng)面合理使用敷料治療，局部可使用透氣性薄膜或水膠體敷料、減壓敷料加以保護。

3.2.2 Ⅱ期(炎性浸潤期):防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展，定時翻身，保護皮膚，補充營養(yǎng)，不能進食患者采用全胃腸外營養(yǎng)治療。清潔、消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，抽出水泡滲液，保留水泡處損傷外皮，根據創(chuàng)面類型選擇合適的敷料治療。

3.2.3 Ⅲ期(淺度潰瘍期):此期重點為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，有助于準確地評估傷口。根據創(chuàng)面類型合理選用敷料治療。

3.2.4 Ⅳ期(壞死潰瘍期):此期除繼續(xù)加強淺度潰瘍期的護理外，還應采取徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，清除焦痂和腐肉，有助于準確地評估傷口。根據創(chuàng)面類型合理選用敷料治療。

3.3 對肢體偏癱的患者翻身時應注意

3.3.1 如患側在下方的仰臥位:患側肩胛帶向前伸，肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，手指伸展?；颊呦轮煺?，膝關節(jié)輕度屈曲，健側下肢髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲，下面墊一個下肢充氣支具，背部擠放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。

3.3.2 患側在上方的側臥位:患側上肢向前方伸出，肩關節(jié)屈曲約90°，下面用充氣支具支持，健側上肢可以自由擺放?；紓认轮y關節(jié)屈曲，置于下肢充氣支具上。健側下肢髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)輕度屈曲，背后放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

3.4 大小便失禁患者:應及時擦洗皮膚、更換被污染的床單位，局部可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚。但嚴禁在破潰的皮膚上涂抹;大汗淋漓、傷口引流液，可使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗，勤更換衣褲、床單被套，使用皮膚保護劑。

3.5 飲食指導:指導患者主要是采取少量多餐，保證蛋白質、糖類、脂肪、維生素、微量元素的合理供給，對無營養(yǎng)缺乏的患者，囑其繼續(xù)保持原有的飲食習慣。對不能經口進食的患者經腸內營養(yǎng)管進行營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳、白蛋白、氨基酸等。根據病情選擇不同方法盡快恢復患者內環(huán)境的平衡［3］。

3.6 心理護理:積極主動向患者及家屬介紹預防悲喜交集的基本知識和方法，使其了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預防和護理，掌握防壓瘡的知識技能，如減壓裝置的選擇、翻身技巧及皮膚清潔技巧等，積極參與預防壓瘡的護理活動。

4 結果

對20例腫瘤患者盡早積極采取預防壓瘡措施，綜合、動態(tài)、客觀、有效地評估壓瘡發(fā)生的高危人群、易患部位對壓瘡的預防起到積極的作用，也是有效預防壓瘡發(fā)生的關鍵。大大減少了患者患者壓瘡的發(fā)生率，保持了患者皮膚的完整性，減少了患者的痛苦，減輕了家屬的經濟負擔。

5 小結

由于晚期腫瘤患者長期臥床，全身營養(yǎng)狀況差，又經過放化療后免疫力下降，壓瘡是常見的并發(fā)癥，愈合較慢，所以壓瘡的護理在腫瘤科尤為得要，對患者作出正確評估，“以預防為主，立足整體，重視局部”的觀念，使壓瘡護理走向科學化，制度化、程序化和人性化［4］。制訂合理的護理計劃，營養(yǎng)飲食指導，心理護理，來降低壓瘡的發(fā)生率，提高患者的生活質量和存活。

［1］ 申羅英，葉 芳．壓瘡的防治及護理體會［J］．現(xiàn)代中西結合雜志，2005，14(13):1782．

［2］ 陳 萍，劉 慧，黃秋紅．晚期癌癥患者壓瘡的預防及護理［J］．護理研究，2009，23(10B):2684．

［3］ 徐依凡，馮 晶．壓瘡患者的護理現(xiàn)狀［J］．護理研究，2008，22(9C):2445．

［4］ 董曉江，呂巧蕓．壓瘡防治新進展［J］．護理研究，2010，24(6B):1516．