腹腔鏡治療急性化膿性闌尾炎與開腹手術(shù)的療效比較

陳 濤，肖 軍 (華中科技大學(xué)醫(yī)院外科，湖北 武漢 430074)

急性化膿性闌尾炎是臨床上常見疾病，其發(fā)病原因主要為闌尾腔內(nèi)異物、繼發(fā)感染、血循環(huán)障礙［1］。闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的主要手段，有開腹和腹腔鏡兩種術(shù)式。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(Open appendectomy，OA)已有百余年歷史，多數(shù)患者可經(jīng)小切口完成手術(shù)，但術(shù)后切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較高，并有一定的誤診率［2］。有臨床研究指出，切口感染率達(dá)到7% ～30%［3］。近年來隨著無創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)(Laparospic appendectomy，LA)的療效得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。我科應(yīng)用LA治療急性化膿性闌尾炎取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月～2013年7月的急性化膿性闌尾炎患者100例，其中腹腔鏡手術(shù)組52例，男25例，女27例，腹痛距手術(shù)時(shí)間為14～72 h，平均年齡為34.9歲;開腹手術(shù)組48例，男23例，女25例，腹痛距手術(shù)時(shí)間為13～71 h，平均年齡為35.7歲。兩組患者年齡、性別、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)癥狀、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)后病檢結(jié)果。①腹痛：有直接表現(xiàn)為右下腹疼痛，有開始為劍突下或臍周疼痛，后疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。②右下腹壓痛：右下腹多有明顯壓痛及反跳痛，炎性反應(yīng)較重的可出現(xiàn)整個(gè)下腹壓痛，但右下腹壓痛更明顯。③部分患者可伴有惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。④全身反應(yīng)：可出現(xiàn)不同程度發(fā)熱。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，腹部平片未見膈下游離氣體排除消化道穿孔，婦科B超排除婦科相關(guān)疾病。

1.3 手術(shù)方法：LA組采用氣管插管全身麻醉，臍部切口1 cm，插入氣腹針行二氧化碳人工氣腹，壓力為10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，建立氣腹作為觀察孔。進(jìn)鏡后改為頭低30°，右側(cè)抬高15°體位，臍部置鏡頭。平臍或高于臍腹直肌外緣及恥骨聯(lián)合上4橫指置操作孔。探查腹腔，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)滲液及膿液，鏡下用4號(hào)線結(jié)扎闌尾系膜，然后用電凝鉤順著闌尾頭到根部切除，距闌尾根部約0.5 cm結(jié)扎闌尾根部，并縫合。用大量NaCl溶液沖洗腹腔，盆腔，術(shù)中不放置引流管，放出二氧化碳，拔套管，關(guān)腹。OA手術(shù)組采用硬脊膜外腔阻滯麻醉，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口入腹，切口長約2～4 cm，沿結(jié)腸帶尋找闌尾根部，確認(rèn)為闌尾后，于闌尾基底部緊貼血管鉗將闌尾切斷，兩斷端常規(guī)消毒處理，近端荷包縫合包埋殘端，并用紋鉗輕輕鉗夾闌尾黏膜層，輕輕提起，用吸引器輕輕向下推漿肌層，同時(shí)向外輕輕牽拉鉗夾黏膜，直至完整取出闌尾黏膜，檢查盲端及周圍黏膜是否完整。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院日、傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得成功，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)。腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘余感染率、肛門排氣時(shí)間、傷口感染率、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等方面均低于開腹組(P＜0.05)，詳見表1。

3 討論

腹腔鏡行闌尾切除術(shù)已越來越多地應(yīng)用于臨床，LA是微創(chuàng)手術(shù)，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥明顯減少等優(yōu)點(diǎn)［4］，目前大部分醫(yī)師認(rèn)為急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)患者痛苦少、康復(fù)快、切口感染率低。筆者研究分析了100例急性化膿性闌尾炎LA和OA治療，認(rèn)為LA手術(shù)時(shí)間、患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)要明顯少于OA，并且患者切口感染率、腹腔殘余感染率明顯低于OA組。OA手術(shù)切口較小，不易徹底清理腹腔膿液，易形成腹腔膿腫，術(shù)后腸粘連較重，如遇闌尾位置變異，則使手術(shù)時(shí)間延長，且往往需延長切口，而LA具有創(chuàng)傷小、腹腔清洗徹底、切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連較輕［5］。

LA治療急性化膿性闌尾炎有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小術(shù)后一般不用使用鎮(zhèn)痛藥。②腹腔鏡操作視野開闊：可以對(duì)膈下、腸間隙和盆腔積液方便地進(jìn)行清除，減少毒素吸收，縮短術(shù)后發(fā)熱時(shí)間，從而減少切口感染，腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生［6］。③手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)后早期即可翻身活動(dòng)，下床活動(dòng)，排氣后可漸漸進(jìn)食，食物促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，從而減少腸粘連的發(fā)生［7］，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短。④腹腔鏡可提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，檢查范圍更廣，可同時(shí)對(duì)其他疾病進(jìn)行檢查，對(duì)于臨床癥狀不明顯的患者、肥胖患者，尤其是女性患者，可通過鏡頭的轉(zhuǎn)換，探查整個(gè)腹腔、盆腔，從而避免合并癥的漏診或誤診。

本研究結(jié)果顯示，LA組在手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢服時(shí)間、平均住院天數(shù)、傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面與OA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全等優(yōu)點(diǎn)。因此，筆者認(rèn)為LA安全、有效，值得在臨床推廣。

［1］ 陳小群．單純性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(3)：458．

［2］ 羅洪濤．單純腹腔鏡闌尾切除術(shù)476例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)信息雜志，2011，5(6)：1753．

［3］ 李建一，周 勇，殷紅專，等．改良闌尾炎手術(shù)切口比例體會(huì)［J］．中國實(shí)用外科雜志，2005，25(11)：664．

［4］ 汪啟斌，張 篤，董榮坤，等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥探究［J］．中國老年保健醫(yī)學(xué)，2008，6(3)：112．

［5］ 孔令紅．腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn)［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，2，33(7)：1448．

［6］ Johansson B，Hallerback B，Glise H，et al．Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer．A nonrandomized comparison with open surgery［J］．Surg Endosc，1996，10(6)：656．

［7］ 易石堅(jiān)，李蘭蘭，孫長立，等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中國普通外科雜志，2007，16(12)：1152．