經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的體會

楊 磊，揚(yáng) 帆，趙?？?(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 灞橋 710038)

利用顯微技術(shù)經(jīng)過外側(cè)裂進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦組織副損傷小，療效好，安全性高，止血確切。筆者對35例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采取經(jīng)側(cè)裂一島葉入路顯微手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年8月～2014年1月收治的35例患者，其中男25例，女10例，年齡39～72歲;均為基底節(jié)區(qū)出血。入院時(shí)GCS評分≤8分者7例，9～12分者28例。臨床表現(xiàn)為昏睡8例，淺昏迷26例，深昏迷1例。雙瞳孔散大1例，有明確高血壓病史29例，合并血腫破入腦室者3例。出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 ml之間，其中50 ml以上者7例。

1.2 方法:經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)(額顳)開顱，完全暴露外側(cè)裂。顯微鏡下用蛛網(wǎng)膜刀切開外側(cè)裂頂部蛛網(wǎng)膜，打開側(cè)裂池，釋放腦脊液，降低腦組織張力，棉片保護(hù)側(cè)裂區(qū)引流靜脈和大腦中動脈，棉片逐步分離外側(cè)裂。牽開時(shí)動作應(yīng)輕柔，避免撕扯。沿著額、顳葉自然間隙逐步到達(dá)島葉皮質(zhì)，避開大腦中動脈及其分支，于島葉表面無血管區(qū)切開到達(dá)血腫腔。顯微鏡下由血腫中心緩慢吸除血凝塊，血腫由四周向中心區(qū)塌陷，如遇到血腫腔壁緊密粘連的血腫塊，應(yīng)該考慮可能是出血點(diǎn)，不必強(qiáng)行清除。明確出血豆紋動脈后，用小功率雙極電凝止血，血腫腔創(chuàng)面滲血可用棉片壓迫止血;根據(jù)腦組織腫脹及塌陷程度，決定是否去骨瓣。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用止血?jiǎng)掷m(xù)1～3 d;依據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整脫水劑的用量和次數(shù);常規(guī)預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防消化道肺部感染等并發(fā)癥;防止血壓過高或過低而引起再出血或腦灌注不足;判斷短時(shí)間不能清醒患者，于術(shù)后第2天行氣管切開術(shù)。術(shù)后常規(guī)第1天、第3天、第7天復(fù)查頭顱CT掃描。

1.4 療效評價(jià):術(shù)后3個(gè)月根據(jù)ADL日常生活能力分級法評價(jià)療效:完全恢復(fù)社會和家庭日常生活能力為Ⅰ級;獨(dú)立完成日常生活并恢復(fù)部分社會生活能力為Ⅱ級;日常生活需人幫助、扶拐行走為Ⅲ級;臥床但保留意識、日常生活需人幫助為Ⅳ級;植物生存為Ⅴ級。

2 結(jié)果

術(shù)后患者的生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，合并肺部感染2例;有30例患者于術(shù)后1周，神志轉(zhuǎn)清，或嗜睡。術(shù)后有1例患者并發(fā)大面積腦梗死，病情惡化，家屬放棄治療。術(shù)后隨訪34例(1例放棄治療未隨訪)，失訪1例，33例隨訪3～10個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月，按日常生活能力ADL(Activities of daily life)分級法進(jìn)行評測:Ⅰ級(痊愈，完全能夠自理)7例，占21.2%;Ⅱ級(輕殘，大部分日?；顒幽軌蜃岳?18例，占54.5%;Ⅲ級(中殘，需人幫助)5例，占15.1%;Ⅳ級(重殘，臥床但有意識)3例，占9%;Ⅴ級植物狀態(tài)生存0例。

3 討論

經(jīng)側(cè)裂一島葉入路在分離側(cè)裂池和血管后即可達(dá)島葉，切開島葉皮層后即能進(jìn)入血腫腔。比經(jīng)顳中回入路具有路徑短、腦副損傷小特點(diǎn)。顯微鏡和顯微技術(shù)的臨床應(yīng)用使這一手術(shù)方式成為可能。經(jīng)這一入路首先要熟悉外側(cè)裂、豆紋動脈的解剖關(guān)系［1］。外側(cè)裂的表面部分是由一個(gè)支干和幾個(gè)分支組成，于是在蝶骨嵴后方從前床突開始，向外后方延伸，到大腦凸面時(shí)分成了前水平支、前升支和后支。外側(cè)裂的深部是由蝶骨嵴間隔和島蓋間隔組成。豆紋動脈:起自大腦中動脈Ml段內(nèi)下面，其發(fā)出類型有多種:①發(fā)出單一動脈干走行2～10 mm后再分若干細(xì)支;②直接從主干發(fā)出許多平行細(xì)支至前穿質(zhì);③從主干發(fā)出一分支，再從這一分支垂直發(fā)出平行的細(xì)小分支至前穿質(zhì)。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路應(yīng)用顯微技術(shù)處理基底節(jié)區(qū)腦出血不需要大范圍的顯露，同時(shí)也符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)微侵襲理念［2］。體現(xiàn)在:①分離側(cè)裂池和血管后即可達(dá)島葉，切開島葉皮層后即能進(jìn)入血腫腔。②外側(cè)裂為自然間隙，大多較易分離。③開放側(cè)裂池，釋放腦脊液，能迅速降低顱內(nèi)壓力，從而提高生存率，降低死亡率。④利用顯微鏡良好照明和放大后清晰的視野［1］，有利于準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，能準(zhǔn)確電凝活動性出血血管，妥善止血而不傷及正常腦組織，避免了直視下的死角和不易發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)。

手術(shù)的技巧及注意事項(xiàng):①從血腫中心開始清除。②對于深部不易清除的小塊血腫，不強(qiáng)行清除。③術(shù)中及術(shù)后控制好血壓非常重要，一般應(yīng)用硝普納微量泵靜脈給藥，根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，一般控制血壓在患者平均基礎(chǔ)壓水平略低為宜。④利用顯微鏡和嫻熟的顯微技術(shù)是開放側(cè)裂池的保障。

筆者認(rèn)為，顯微鏡和顯微外科技術(shù)的應(yīng)用是分離外側(cè)裂，保護(hù)側(cè)裂血管，有效止血，避免腦組織副損傷的有效保障。側(cè)裂一島葉入路顯微手術(shù)是基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的有效方式，能夠降低患者的死亡率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 韋廷求，莫建華，韋樹德，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血102例的療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(7):950.

［2］ 董 偉，蔡可勝，朱守明，等.經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血32例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(7):428.