頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術治療頸椎后縱韌帶骨化癥圍術期護理研究＊

高愛芹，周玉軍（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨二科 056001）

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指頸椎后縱韌帶發(fā)生異位骨化，進而導致頸椎管狹窄，壓迫脊髓產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。手術是治療OPLL的最有效方法，其中頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術的應用較為廣泛［1］。然而，頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術雖然可從前方去除骨化物，使脊髓獲得直接減壓，但術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率高［1－2］。因此，在圍術期采取規(guī)范化的護理措施對頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術患者的恢復尤為重要。本文分析了頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術患者的圍術期護理方法和效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2010年11月與本科室接受頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術治療的患者26例，男15例、女11例；年齡40～68歲，平均54.3歲；病程10～45個月，平均18.7個月；住院時間6～17d，平均8.5d?；颊咧饕R床癥狀包括：頸、肩部酸痛；上肢麻木、無力，運動異常，持物困難，精細活動功能減弱；下肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)；病變節(jié)段以下有束帶感、Hoffmann征陽性、踝陣攣陽性等。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 經(jīng)頸椎CT、MRI檢查明確骨化物所在部位、形態(tài)、節(jié)段等。采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，頸后伸，肩下墊枕，選擇右側(cè)胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)斜切口，分離組織后顯露并準確定位病變部位，行椎體次全切除。以薄刃磨鉆將椎體后緣打磨至紙樣厚度時，用帶鉤神經(jīng)剝離子從椎體后外緣未骨化的薄弱處伸入韌帶下并輕輕旋轉(zhuǎn)分離，將后縱韌帶提起，以尖刀或超薄椎板鉗沿邊緣處將后縱韌帶逐步切斷，分離骨化韌帶與硬膜間的粘連后，將其小心取出。量取合適長度的鈦網(wǎng)并填充自體松質(zhì)骨粒，植入減壓槽內(nèi)，選取合適的頸前路鈦板固定于鈦網(wǎng)前方，放置橡膠引流管后縫合切口。術后囑患者采用去枕平臥位，使軀干、頸部和肩部保持在同一水平面；給予多參數(shù)心電監(jiān)護，鼻導管加壓吸氧。

1.2.2 術前護理 （1）心理護理：一般而言，OPLL病程較長，患者脊髓受壓時間久，神經(jīng)功能損傷較重。患者就診時通常已出現(xiàn)行走困難，四肢麻木、無力，大、小便功能障礙等癥狀，心理負擔較重。與此同時，由于手術治療存在一定的風險，有可能導致脊髓損傷、四肢癱瘓等后遺癥，且術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［3］，導致患者極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理［4］。因此，主管護士應加強與患者的溝通，充分了解患者的心理狀況，為其講解疾病的有關知識，通過介紹手術醫(yī)生的工作經(jīng)驗、以往病例的治療效果及手術治療的相對安全性，消除患者的顧慮，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）術前準備：由于骨化的后縱韌帶對脊髓的壓迫或刺激較椎間盤突出更重，因此術前行仰臥位訓練尤為重要。術前應判斷患者能否耐受頸部后伸體位。如患者無法耐受，應囑患者取仰臥位，肩下墊枕，頸部后伸并制動，直至可堅持后伸超過1h。氣管推移訓練可降低術中牽拉導致的氣管及食管反應，增強患者的適應能力［4］。通常在術前3～5d，指導患者或家屬用右手食指、中指置頸中線稍右側(cè)，緊貼氣管和食管，將其向左側(cè)推過頸中線。開始時每次持續(xù)5～10min，每天3～4次，以后逐漸增加至每次20～40min。用力程度以不引起心悸、氣短、惡心、嘔吐為宜。指導患者正確選擇、佩戴合適的頸托，并進行臥位練習及床上大、小便訓練［5］。入院時及時告知患者術前需戒煙酒。術前3d指導患者進行咳嗽及咳痰訓練，同時采用吹氣球和做胸廓運動的方式增加呼吸肌力量，達到增加肺活量的目的［6］。

1.2.2 術后護理 （1）體位護理：患者術后采用圍領制動，頸部不能過度后仰及后屈，避免活動時在椎體與鈦網(wǎng)界面之間產(chǎn)生剪切力，防止鈦網(wǎng)移位、脫出進而導致手術失敗。術后6h去枕平臥，防止低顱壓反應，有嘔吐癥狀者的面部應偏向一側(cè)以防止誤吸。病房應備齊吸引器及氣管切開包，便于在患者因黏痰阻塞氣道或誤吸窒息時迅速處理［5］。為預防骶尾部褥瘡，應間隔3h按摩1次。手術完成6h后可每隔2h行同步翻身1次，即軀干與四肢同步翻轉(zhuǎn)，同時保持頸、肩、軀干在同一面［4］。（2）監(jiān)測生命體征：術后應常規(guī)進行多參數(shù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率等指標，并每間隔30～60min記錄1次。年老體弱的患者易出現(xiàn)嗜睡、神智淡漠、呼吸淺慢等現(xiàn)象，因此更應密切觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理各種生命體征的異常變化。（3）引流管護理：椎體次全切除術后骨質(zhì)滲血較多，需常規(guī)留置引流管l～3d，期間應保持引流管通暢，同時觀察并記錄引流液的量、色、質(zhì)。（4）呼吸道護理：術后應密切觀察患者呼吸情況，并保持患者呼吸道的通暢。頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術中需長時間實施氣管及食管牽拉，因此患者術后易出現(xiàn)咽喉部水腫、咽部疼痛、呼吸道內(nèi)分泌物增多且不易咳出、頸部血腫壓迫氣管等現(xiàn)象，進而導致呼吸困難，甚至窒息、死亡［5］。因呼吸道內(nèi)分泌物增多導致呼吸困難時，應定期給予導管吸痰和霧化吸入以促進痰液排出。咽喉部水腫、咽部疼痛的患者應給予利咽消腫藥物。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頸部血腫時，應及時行血腫穿刺或血腫清除術。（5）觀察四肢神經(jīng)功能恢復情況：常規(guī)觀察并記錄患者術后四肢及軀體觸、溫、痛覺的變化，以及四肢肌肉力量的恢復情況，并于與術前進行比較，不僅有利于評價手術療效及患者術后恢復情況，也有利于及時發(fā)現(xiàn)因傷口血腫形成、植骨塊脫落、內(nèi)固定物移位等因素導致脊髓再次受壓［4］。（6）腦脊液漏的護理：腦脊液漏是椎體次全切除術治療OPLL最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，多因骨化韌帶與硬膜囊之間粘連緊密，分離時硬脊膜撕裂所致。若患者術后24h內(nèi)傷口引流量超過300mL，且顏色呈淡紅色，或為澄清液體但未見進行性減少時，應考慮腦脊液漏的可能［5－7］。對于出現(xiàn)腦脊液漏的患者，應采用頭高腳低位，床頭抬高約30度，以降低破損處腦脊液壓力；引流管應保持正壓狀態(tài)，同時連接無菌引流袋引流，且放置高度低于切口20cm左右，位置過低有可能增加引流量，導致患者出現(xiàn)頭痛，位置過高有引起腦脊液回流造成腦脊髓膜炎等顱內(nèi)感染的風險［7］。腦脊液持續(xù)外滲可導致滲漏處及周圍皮膚潮濕，易發(fā)生逆行感染。因此，應保持傷口清潔、干燥，換藥時嚴格進行無菌操作，同時應保持床單的清潔［6］。對于蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流的患者，應定時進行軸性翻身，避免因壓迫引流管導致引流不暢。同時，應做好腰部穿刺置管處的皮膚護理工作，保持敷料整潔、干燥，從而降低發(fā)生顱內(nèi)感染的風險［5］。在腦脊液漏愈合及拔除引流管前，患者應絕對臥床休息。

2 結(jié) 果

26例患者術后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均顯著恢復，未出現(xiàn)脊髓損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重者。5例患者因壓迫較重，硬膜粘連，減壓時硬膜撕裂而發(fā)生腦脊液漏，其中3例患者采用頭高腳低位、傷口局部加壓包扎及抽液后，滲漏停止，另2例患者因滲漏時間長，給予腰大池置管引流7～10d后滲漏停止。4例患者因骨化節(jié)段過長，手術時間延長，術后出現(xiàn)一過性咽痛、吞咽困難，經(jīng)流質(zhì)飲食喂服、飲用檸檬水和口服利咽消腫及非甾體類藥物治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討 論

OPLL的手術治療以往多采用單純后路或后前路聯(lián)合減壓術［1－2］。后路椎板減壓或椎管成形術可減小手術風險，并通過術后“脊髓漂移”以達到間接減壓的目的。然而，后路減壓所提供的空間使脊髓向后漂移的距離有限，如果不行固定術或固定不牢固，頸椎有可能隨著穩(wěn)定性下降而出現(xiàn)后凸畸形，進而加重脊髓壓迫。而且，脊髓前方的骨化物并未去除，患者的癥狀有再次復發(fā)的可能［2］。后前路聯(lián)合手術創(chuàng)傷較大，不適用于老年體弱的患者。更為重要的是，后前路聯(lián)合固定使頸椎在一定程度上喪失了生理曲度和活動度，降低了患者生活治療，也增加了臨近節(jié)段退變的風險［3］。隨著手術技巧和護理技術的不斷提高，前路手術已廣泛應用于OPLL的治療，其中頸前路椎體次全切除術可有效解除脊髓壓迫。在本研究中，所有患者神經(jīng)功能均明顯恢復，頸椎曲度得到最大程度的保留，未出現(xiàn)癥狀再次加重及發(fā)生內(nèi)固定物相關并發(fā)癥的患者。

已有文獻報道，頸前路減壓術并發(fā)癥發(fā)生率高于后路減壓術［2－3］。因此，在前路減壓術前應采取規(guī)范化護理措施，并在術后對存在并發(fā)癥發(fā)病風險的患者進行針對性護理，從而在保證手術效果的同時，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，5例患者發(fā)生腦脊液漏，給予相應處理后，均成功停止?jié)B漏。在患者術后護理期間，應定期觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀，記錄引流液的色、質(zhì)、量，做好引流管周圍皮膚的消毒護理，避免發(fā)生逆行性感染。盡管本研究中26例患者在術前均接受了氣管推移訓練，但仍有4例患者術后出現(xiàn)一過性咽痛、吞咽困難，經(jīng)相應處理后均逐漸好轉(zhuǎn)。

［1］Hirai T，Okawa A，Arai Y，et al.Middle－term results of a prospective comparative study of anterior decompression with fusion and posterior decompression with laminoplasty for the treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，2011，36（23）：1940－1947.

［2］Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament.Part 2：Advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty［J］.Spine，2007，32（6）：654－660.

［3］Fehlings MG，Wilson JR，Kopjar B，et al.Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy：results of the AOSpine North America prospective multi－center study［J］.Bone Joint Surg Am，2013，95（18）：1651－1658.

［4］丁永清，張旭.36例頸椎病前路手術患者圍手術期的護理［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（4）：491－492.

［5］陳小華，丁永清.11例頸椎后路椎管擴大成形Centerpiece鈦板內(nèi)固定術圍術期的護理體會［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（17）：2332－2333.

［6］鄒莉丹，唐永利.頸椎病前路手術圍手術期的護理干預［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（12）：1520－1522.

［7］Sun X，Sun C，Liu X，et al.The frequency and treatment of dural tears and cerebrospinal fluid leakage in 266patients with thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum［J］.Spine，2012，37（12）：702－707.